急性感染性多发性神经炎个案护理

急性感染性多发性神经炎个案护理一、案例背景与评估急性感染性多发性神经炎又称吉兰-巴雷综合征（Guillain-BarréSyndrome，GBS），是一种以周围神经和神经根脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞、巨噬细胞浸润为主要病理改变的自身免疫性疾病，临床多表现为急性四肢对称性弛缓性瘫痪，严重时可累及呼吸肌导致呼吸衰竭。本次护理个案以48岁女性患者张某为例，详细记录其诊疗与护理全过程。（一）一般资料患者张某，女性，48岁，农民，小学文化程度，因“四肢无力进行性加重5天，伴吞咽困难1天”于202X年X月X日入院。患者已婚，育有1子1女，子女均已成年，家属陪伴照顾，家庭经济条件一般，医保类型为城乡居民医疗保险。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；10天前曾有“上呼吸道感染”史，表现为咽痛、鼻塞、低热（最高体温37.8℃），自行口服“感冒灵颗粒”3天后症状缓解。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现双下肢无力，表现为爬楼梯费力、行走时易摔倒，初始未重视，自行休息后症状无缓解，且逐渐加重；3天前双上肢开始出现无力，无法完成系纽扣、持筷等精细动作，遂至当地卫生院就诊，给予“维生素B1、甲钴胺”肌内注射治疗2天，症状仍进行性加重；1天前出现吞咽困难，进食流质食物时呛咳明显，伴言语含糊，无头晕、头痛、意识障碍，无胸闷、气促、呼吸困难，为求进一步诊治转诊至我院，门诊以“急性四肢无力原因待查：吉兰-巴雷综合征？”收入神经内科。入院时患者精神状态差，食欲减退，因吞咽困难近1天仅少量饮水，睡眠质量差（入睡困难，夜间易醒），大小便正常。体重近5天无明显变化（入院体重56kg，身高158cm，BMI22.4kg/m²）。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO₂）93%（空气下）。一般情况：意识清楚，发育正常，营养中等，急性病容，被动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。神经系统查体：意识与认知：意识清楚，定向力（时间、地点、人物）正常，记忆力、计算力无异常。颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双侧额纹对称，闭眼有力，双侧鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，伸舌居中；听力正常，无眼震；吞咽动作迟缓，饮水试验（洼田法）Ⅲ级（饮30ml温水时出现呛咳，部分水咳出），咽反射减弱。运动系统：双上肢肌力3级（可抬离床面但不能对抗阻力），双下肢肌力2级（可在床上水平移动但不能抬离床面）；四肢肌张力均减低，呈弛缓性瘫痪；双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均减弱（++→+）；无肌萎缩，无震颤、舞蹈样动作。感觉系统：四肢末梢（双手腕以下、双足踝以下）痛觉、触觉均减退（较健侧减弱约50%），温度觉、位置觉、振动觉正常；无感觉过敏或感觉倒错。病理征：双侧巴宾斯基征、查多克征均阴性，无颈项强直，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。（四）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；结果提示无明显感染或贫血。生化检查（入院当日）：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L（电解质正常）；谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L（肝肾功能正常）；肌酸激酶180U/L（正常参考值25-200U/L），无肌损伤表现。脑脊液检查（入院第2天腰穿）：压力120mmH₂O（正常80-180mmH₂O），外观清亮透明；蛋白定量1.2g/L（正常0.15-0.45g/L），细胞数5×10⁶/L（正常0-8×10⁶/L），糖3.5mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯120mmol/L（正常119-129mmol/L）；符合GBS典型“蛋白-细胞分离”现象。神经电生理检查（入院第3天）：运动神经传导：双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经传导速度均减慢，其中正中神经传导速度32m/s（正常参考值45-60m/s），胫神经传导速度28m/s（正常参考值40-55m/s）；F波潜伏期延长（正中神经F波潜伏期45ms，正常＜32ms），波幅降低（胫神经波幅0.8mV，正常＞2mV）。感觉神经传导：双侧正中神经、腓肠神经感觉神经动作电位波幅降低，传导速度轻度减慢。肌电图：未见自发电位，运动单位动作电位波幅降低，提示周围神经脱髓鞘改变，符合GBS电生理特征。影像学检查：胸部CT（入院当日）：双肺野清晰，未见明显感染灶或占位性病变；纵隔、肺门淋巴结无肿大，心影大小正常。头颅MRI（入院第2天）：脑实质未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑裂无增宽，排除中枢神经系统病变导致的肢体无力。（五）护理评估生理功能评估：患者存在四肢弛缓性瘫痪（双上肢肌力3级、双下肢肌力2级），吞咽困难（洼田饮水试验Ⅲ级），呼吸功能轻度受损（SpO₂93%）；日常生活能力评分（Barthel指数）20分（完全依赖，仅能控制大小便，其余如进食、穿衣、转移等均需他人协助）。心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），患者自述“担心自己会瘫痪，以后不能照顾家人”“害怕呼吸不过来”，夜间入睡困难，对治疗预后信心不足。社会支持评估：家属（丈夫、女儿）陪伴密切，愿意配合护理，但对疾病知识了解较少（如不知晓康复训练的重要性）；患者为农民，家庭经济来源依赖农田收入，担心治疗费用负担。疾病严重程度评估：根据GBS残疾分级量表（Hughes评分），患者入院时评分为3分（需步行辅助，不能独立行走），存在呼吸肌受累风险。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合GBS疾病特点，依据NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）低效性呼吸型态与呼吸肌麻痹、咳嗽无力有关诊断依据：患者呼吸频率22次/分（正常12-20次/分），SpO₂93%（空气下）；既往有上呼吸道感染史，四肢无力进行性加重，存在呼吸肌受累风险；脑脊液提示GBS，神经电生理示周围神经脱髓鞘，呼吸肌作为周围神经支配肌肉，可能逐渐受累。（二）肢体活动障碍与周围神经脱髓鞘导致肌力减退、肌张力降低有关诊断依据：患者双上肢肌力3级、双下肢肌力2级，四肢肌张力减低；不能独立完成穿衣、进食、转移等动作，Barthel指数20分；神经电生理检查示运动神经传导速度减慢，F波潜伏期延长，提示周围神经功能受损。（三）吞咽困难与延髓麻痹（颅神经受累）有关诊断依据：患者吞咽困难1天，饮水试验Ⅲ级（饮30ml温水呛咳）；言语含糊，咽反射减弱；GBS可累及颅神经（如舌咽、迷走神经），导致延髓麻痹，出现吞咽功能障碍。（四）焦虑与病情进展快、担心预后（瘫痪、呼吸衰竭）、经济负担有关诊断依据：SAS评分58分（中度焦虑）；患者自述担心瘫痪、呼吸风险，夜间入睡困难；对治疗方案不了解，对康复信心不足。（五）有皮肤完整性受损的风险与肢体活动障碍、长期卧床、局部皮肤受压有关诊断依据：患者肌力减退，需长期卧床（Barthel指数20分，完全依赖转移）；骨隆突部位（骶尾部、肩胛部、足跟）皮肤长时间受压，且患者营养状态中等（BMI22.4kg/m²），皮肤抵抗力一般；若护理不当，易发生压疮。（六）有感染的风险（肺部、泌尿系统）与长期卧床、吞咽困难误吸、气道分泌物排出不畅有关诊断依据：患者吞咽困难（误吸风险高），咳嗽无力（气道分泌物易潴留）；长期卧床导致肺部通气不足，泌尿系统排尿动力减弱；GBS患者免疫功能可能受影响，感染风险增加。（七）营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、食欲减退、能量消耗增加（疾病应激）有关诊断依据：患者近1天仅少量饮水，食欲减退；吞咽困难导致经口进食量不足；疾病急性期机体处于应激状态，能量消耗增加；入院时体重56kg，若持续进食不足，可能出现体重下降、白蛋白降低。（八）知识缺乏（患者及家属）与对GBS疾病知识、康复训练方法、自我护理技能不了解有关诊断依据：家属询问“这个病能不能治好”“什么时候能下床”，对康复训练的时间、方法不清楚；患者不知晓呼吸肌受累的早期表现（如气促、胸闷），未掌握有效咳嗽方法；双方均不了解饮食过渡的原则。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者实际情况，制定短期（住院期间，2-4周）与长期（出院后3个月）护理计划，明确护理目标：（一）低效性呼吸型态护理计划与目标短期目标（入院1-3天）：患者呼吸频率维持在12-20次/分，SpO₂≥95%（空气或低流量吸氧下）；能识别呼吸肌受累的早期症状（如胸闷、气促）；无呼吸衰竭发生。长期目标（出院时）：呼吸功能恢复正常，SpO₂96%-100%（空气下）；能有效咳嗽，气道分泌物排出通畅；掌握呼吸功能锻炼方法（如腹式呼吸）。护理计划：密切监测呼吸功能（生命体征、SpO₂、呼吸节律）；备好急救设备（气管插管、呼吸机）；指导有效咳嗽、腹式呼吸；若出现呼吸肌麻痹，及时配合机械通气。（二）肢体活动障碍护理计划与目标短期目标（入院1周内）：四肢肌力较入院时提高1级（双上肢达4级、双下肢达3级）；关节无挛缩、畸形；能在协助下完成床上翻身、坐起。长期目标（出院时）：双上肢肌力达4+级（可对抗中等阻力），双下肢肌力达4级（可独立行走50米）；Barthel指数提高至60分（中度依赖，可独立进食、穿衣，转移需少量协助）；出院后3个月可独立完成日常生活活动。护理计划：分阶段实施康复训练（被动→主动→抗阻训练）；使用矫形器具（足踝矫形器）预防关节畸形；协助日常生活活动，逐渐提高自理能力。（三）吞咽困难护理计划与目标短期目标（入院3-5天）：吞咽功能改善，饮水试验降至Ⅱ级（饮30ml温水偶有呛咳）；无误吸发生（如无发热、咳嗽加重）；能经口进食流质食物（如米汤），摄入量满足每日基础能量需求（约1500kcal）。长期目标（出院时）：饮水试验Ⅰ级（饮30ml温水无呛咳）；可正常进食半流质、软食（如粥、软饭）；吞咽功能恢复正常，无需鼻饲或进食辅助。护理计划：遵医嘱选择饮食方式（鼻饲→经口流质→半流质→软食）；指导安全进食方法（如抬高床头、小口慢咽）；配合吞咽功能康复训练（如冰刺激、空吞咽训练）。（四）焦虑护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；能主动与护士沟通病情，表达内心感受；夜间入睡时间缩短至30分钟内（入院时需1小时以上）。长期目标（入院1周内）：SAS评分降至40分以下（无焦虑）；掌握放松技巧（如深呼吸、听音乐）；对治疗预后有信心，积极配合康复训练。护理计划：建立良好护患关系，每日沟通30分钟；讲解疾病知识（如GBS自限性、康复周期）；介绍成功案例；指导放松训练；鼓励家属参与心理支持。（五）有皮肤完整性受损风险的护理计划与目标短期目标（住院期间）：患者骨隆突部位皮肤完整，无红、肿、热、痛；皮肤弹性良好，无干燥、破损。长期目标（出院时）：家属掌握压疮预防方法（如翻身、皮肤护理）；患者出院后1个月内无压疮发生。护理计划：使用气垫床，每2小时翻身1次；保持床单位清洁干燥；每日皮肤护理（温水擦拭、涂抹润肤露）；评估皮肤状况并记录；指导家属压疮预防技巧。（六）有感染风险的护理计划与目标短期目标（住院期间）：患者体温维持在36.0-37.2℃；血常规白细胞及中性粒细胞比例正常；无咳嗽、咳痰、尿频尿急等感染症状。长期目标（出院时）：家属掌握肺部、泌尿系统感染预防方法；患者出院后1个月内无感染发生。护理计划：加强气道护理（翻身拍背、有效咳嗽）；吞咽困难患者防止误吸；鼓励多饮水（每日1500-2000ml）；保持会阴部清洁；监测体温、血常规，及时发现感染征象。（七）营养失调护理计划与目标短期目标（入院1周内）：患者每日摄入能量≥1500kcal；白蛋白水平维持在35g/L以上（正常35-50g/L）；体重无下降（维持56kg左右）。长期目标（出院时）：患者能正常经口进食，每日摄入能量≥1800kcal；体重增至58kg（接近理想体重）；营养指标（白蛋白、血红蛋白）正常。护理计划：根据吞咽功能选择饮食方式（鼻饲→经口）；制定高蛋白、高热量饮食方案；监测体重、白蛋白、血红蛋白；评估进食量，必要时遵医嘱给予营养支持（如肠内营养制剂）。（八）知识缺乏护理计划与目标短期目标（入院1周内）：患者及家属能说出GBS的病因、主要症状、治疗方法（如免疫球蛋白治疗）；掌握呼吸肌受累的早期表现（气促、SpO₂下降）。长期目标（出院时）：患者及家属能正确操作康复训练动作（如被动关节活动、主动抬腿）；掌握饮食过渡原则（从流质到软食）；知晓出院后复查时间（1个月后神经内科门诊）。护理计划：采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式进行健康宣教；每日评估知识掌握情况，及时补充讲解；出院前进行全面知识考核与操作指导。四、护理过程与干预措施患者住院周期为21天，根据护理计划，分三个阶段（急性期：入院1-7天；恢复期：入院8-14天；出院准备期：入院15-21天）实施护理干预，具体措施如下：（一）低效性呼吸型态的护理干预病情监测（全程实施）：每1小时监测生命体征（T、P、R、BP）、SpO₂，记录呼吸频率、节律及胸廓起伏情况；若呼吸频率＞24次/分或＜10次/分、SpO₂＜92%，立即报告医生。每日评估呼吸肌力量：观察患者能否完成深吸气、长呼气动作，能否有效咳嗽（如咳嗽时胸廓起伏幅度、声音强度）；入院第4天，患者出现呼吸频率增至26次/分，SpO₂降至90%，咳嗽无力（胸廓起伏弱），立即遵医嘱行血气分析（pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg），提示Ⅰ型呼吸衰竭，需机械通气支持。备好急救设备：床头常规备气管插管包、呼吸机、吸痰用物，确保设备处于备用状态；气管插管前协助医生完善用物准备（如喉镜、导管、球囊），插管后连接呼吸机，模式设定为SIMV+PSV（同步间歇指令通气+压力支持通气），参数：潮气量500ml（按体重8-10ml/kg计算），呼吸频率16次/分，PEEP5cmH₂O，FiO₂40%。气道护理（机械通气期间：入院4-12天）：人工气道管理：每2小时听诊双肺呼吸音，观察有无湿啰音（判断痰液潴留情况）；记录呼吸机参数（气道压力、潮气量、FiO₂），保持气道峰压＜30cmH₂O（防止气道损伤）；每日更换呼吸机管道、湿化器，湿化液使用无菌蒸馏水，保持气道湿化温度37-38℃（防止气道干燥结痂），湿度100%。吸痰护理：按需吸痰（如患者出现气道压力升高、SpO₂下降、咳嗽动作时），吸痰前给予100%FiO₂2分钟（预防缺氧）；选择直径为气管插管内径1/2的吸痰管（患者气管插管型号7.5#，吸痰管型号12F），吸痰时间＜15秒/次，动作轻柔（插入时无负压，退出时给予负压），避免损伤气道黏膜；吸痰后再次给予100%FiO₂1分钟，观察SpO₂变化（需恢复至吸痰前水平）。翻身拍背：每2小时翻身1次（左侧卧→平卧→右侧卧），翻身时同步拍背（手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍背部），每次拍背5-10分钟；机械通气期间每日使用振动排痰仪（频率20-30Hz，时间10分钟/次，每日2次），促进痰液排出，防止肺部感染。脱机训练与拔管护理（入院10-12天）：脱机评估：入院第10天，患者呼吸平稳（R16次/分），SpO₂98%（FiO₂30%），自主呼吸潮气量450ml，血气分析正常（pH7.40，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg），符合脱机指征。渐进式脱机：遵医嘱降低呼吸机支持参数，先将SIMV频率从16次/分降至12次/分（维持24小时），再降至8次/分（维持24小时），最后过渡到PSV模式（PS10cmH₂O）；每日停机观察2-3次，每次30-60分钟，观察患者有无气促、发绀、心率加快（＞100次/分），若出现不适立即恢复通气。拔管护理：入院第12天，患者停机2小时后生命体征稳定（R18次/分，SpO₂97%），遵医嘱拔除气管插管；拔管前吸净气道及口腔分泌物，拔管后给予鼻导管吸氧（2L/min），指导患者深呼吸、有效咳嗽；拔管后24小时内每30分钟监测呼吸功能，防止喉头水肿（备肾上腺素、地塞米松等急救药物），患者拔管后无不适，SpO₂维持在96%-98%。呼吸功能锻炼（拔管后至出院）：腹式呼吸训练：指导患者取半卧位，一手放于胸前、一手放于腹部，用鼻缓慢吸气（腹部隆起，胸部不动），吸气时间4秒，屏息2秒，再用口缓慢呼气（腹部凹陷），呼气时间6秒，每次训练10分钟，每日3次。有效咳嗽训练：指导患者深吸气后屏气3秒，双手按压腹部，用力咳嗽2-3次（利用腹压促进痰液排出），每日3-4次；出院前患者可自主完成有效咳嗽，无痰液潴留。（二）肢体活动障碍的护理干预急性期康复训练（入院1-7天）：被动关节活动：患者肌力低（双上肢3级、双下肢2级），以被动训练为主，每日2次，每次30分钟。双上肢：协助进行肩关节外展（0°-90°）、内收（0°-45°）、屈伸（0°-180°），肘关节屈伸（0°-135°），腕关节旋转（内旋30°、外旋30°），手指屈伸（握拳→伸指），每个动作重复10-15次，力度以患者无疼痛为宜（避免过度牵拉导致关节损伤）。双下肢：协助进行髋关节屈伸（0°-120°）、外展（0°-45°），膝关节屈伸（0°-135°），踝关节背伸（0°-20°）、跖屈（0°-45°），预防关节挛缩。体位护理：使用足踝矫形器（夜间佩戴），保持踝关节中立位（防止足下垂）；卧床时在膝关节下方垫软枕（微屈15°），防止膝关节过伸；每2小时翻身时调整肢体位置，避免长时间压迫同一关节。肌力维持训练：指导患者进行主动握拳、伸指训练（双上肢），每次10秒，重复15次，每日3次；双下肢尝试直腿抬高（仅能抬离床面10cm，维持3秒），每次10次，每日2次，避免肌肉萎缩。恢复期康复训练（入院8-14天）：主动肌力训练：患者双上肢肌力恢复至4级、双下肢肌力恢复至3级，增加主动训练强度。双上肢：使用握力球（初始重量1kg）进行抓握训练，每次握10秒，重复20次，每日3次；进行上肢抬举训练（从床面抬至胸前，再缓慢放下），每次15次，每日2次。双下肢：直腿抬高训练（抬离床面30°，维持5秒），每次15次，每日3次；进行膝关节主动屈伸训练（卧位→坐位，膝关节从伸直→屈曲90°），每次20次，每日2次。转移训练：指导患者从卧位→坐位（先侧卧位，用双上肢支撑床面，缓慢坐起），每次训练5分钟，每日3次；坐位→站立（借助床边扶手，双下肢用力支撑，家属在旁保护），初始站立时间5分钟，逐渐延长至20分钟，每日2次；入院第12天，患者可自主完成卧位→坐位转移，站立时间达15分钟。平衡训练：患者站立稳定后，进行平衡训练（双脚并拢站立，双手自然下垂，闭眼维持10秒），逐渐过渡到单脚站立（患侧脚站立，健侧脚抬起5cm，维持5秒），每次训练10分钟，每日2次，预防跌倒。出院准备期康复训练（入院15-21天）：行走训练：患者双下肢肌力恢复至4级，指导使用助行器（四脚助行器）行走，初始行走距离5米，速度缓慢（每步1秒），家属在旁保护（防止跌倒）；逐渐增加行走距离至50米，每日2次；入院第18天，患者可脱离助行器，独立行走30米（步态平稳，无跛行）。日常生活能力训练：指导患者自主穿衣（先穿患侧，再穿健侧；先脱健侧，再脱患侧）、进食（使用改良餐具，如带吸管的杯子、防滑餐垫）、洗漱（借助扶手，单手完成洗脸、刷牙）；出院前Barthel指数评分提升至70分（中度依赖→轻度依赖，可独立进食、穿衣、行走，仅洗澡需协助）。出院康复计划制定：根据患者恢复情况，制定出院后康复计划（如每日行走100米，分2次完成；继续进行握力训练，握力球重量增至2kg；每日关节活动训练2次，每次20分钟），并教会家属协助方法。（三）吞咽困难的护理干预饮食方式选择与护理（入院1-7天）：鼻饲饮食（入院1-5天）：患者饮水试验Ⅲ级，误吸风险高，遵医嘱给予鼻饲饮食（留置14#硅胶鼻胃管）。选择高蛋白、高热量肠内营养制剂（能全力，每100ml含能量150kcal、蛋白质5.5g），初始剂量每次100ml，每4小时1次，温度38-40℃（用温度计测量鼻饲液温度，避免过冷过热刺激胃肠道）；鼻饲前回抽胃液，观察有无胃潴留（若潴留量＞150ml，延迟鼻饲30分钟，防止呕吐误吸）；鼻饲时抬高床头30°-45°（半坐卧位），鼻饲后保持该体位30分钟，避免立即平卧。经口进食过渡（入院5-7天）：入院第5天，患者吞咽功能改善（饮水试验Ⅱ级，饮30ml温水偶有呛咳），遵医嘱尝试经口进食流质（米汤、稀藕粉）。首次喂食5ml，观察有无呛咳，无不适则逐渐增加至每次20ml，每日4次；选择稠厚流质（避免稀薄液体，如清水，易误吸），使用小勺缓慢喂食（每次喂食量不超过10ml，待患者吞咽后再喂下一口）；进食后用温水漱口，清洁口腔，防止食物残留。吞咽功能康复训练（全程实施）：冰刺激训练：用无菌棉签蘸取冰水，轻擦患者软腭、舌根、咽后壁（每次刺激3-5秒，重复5次），每日2次，通过冷刺激促进吞咽反射恢复；训练时观察患者有无恶心、呕吐，若出现不适立即停止。空吞咽训练：指导患者反复进行空咽动作（无食物时吞咽），每次吞咽后停顿2秒，重复10次，每日3次，增强吞咽肌肉力量；入院第7天，患者空吞咽动作协调，吞咽速度明显加快。口腔运动训练：指导患者进行舌头运动（伸出、缩回、左右摆动、顶腮），每次10次，每日2次；进行鼓腮、张闭口训练（张大口→闭口，重复15次），每日2次，改善口腔肌肉协调性。饮食过渡与指导（入院8-21天）：半流质饮食（入院8-14天）：患者饮水试验Ⅰ级（无呛咳），可进食半流质（粥、蛋羹、烂面条），每日5餐（三餐主食+两餐加餐），每餐量200-250ml；避免粗糙、黏性食物（如汤圆、粽子），防止堵塞气道；进食时保持坐位，集中注意力（避免边进食边说话）。软食过渡（入院15-21天）：患者吞咽功能完全恢复，可进食软食（软饭、清蒸鱼、煮软的蔬菜），食物切成小块（如蔬菜切1cm见方），避免油炸、坚硬食物；指导患者细嚼慢咽，每餐进食时间20-30分钟；出院前患者可正常进食软食，无呛咳、误吸。（四）焦虑的护理干预心理沟通与支持（全程实施）：建立信任关系：护士每日与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的方式（如“我理解你担心瘫痪的心情，很多患者经过治疗都能恢复”），鼓励患者表达内心感受（如恐惧、担忧），避免否定患者情绪（不使用“你别担心”“没事的”等敷衍性语言）。疾病知识宣教：用通俗语言讲解GBS（如“这是一种周围神经炎症，大部分人治疗后能慢慢恢复，不会留下后遗症”），介绍治疗方案（如静脉注射免疫球蛋白，每日0.4g/kg，连用5天，作用是调节免疫、减轻神经损伤）；展示GBS康复患者的案例视频（如“这位患者和你情况相似，出院3个月后能正常干活了”），增强治疗信心。家属心理支持：指导家属多陪伴患者，给予情感鼓励（如“你今天比昨天能多站5分钟，进步很大”），避免在患者面前谈论“瘫痪”“治不好”等负面话题；告知家属患者焦虑的原因，鼓励家属参与护理（如协助康复训练），让患者感受到家庭支持。放松训练与睡眠护理（入院1-14天）：深呼吸放松训练：指导患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），同时配合全身肌肉放松（从额头→面部→颈部→四肢逐渐放松），每次训练10分钟，每日3次（早、中、晚各1次）；入院第3天，患者自述“做深呼吸后感觉心里不那么慌了”。音乐放松：夜间睡前30分钟，为患者播放舒缓音乐（如古典音乐、自然音效），调节病房光线（调暗灯光），保持环境安静（避免家属大声交谈）；指导患者睡前避免思考负面问题，可进行简单的肢体放松（如按摩双脚）；入院第5天，患者入睡时间缩短至20分钟，夜间无易醒。预后反馈与信心建立（入院10-21天）：及时反馈康复进展：每日告知患者肌力恢复情况（如“你今天双下肢能抬离床面20cm了，比昨天高5cm”）、吞咽功能改善情况（如“你今天喝粥没呛咳，比之前好多了”），用具体数据让患者感受到进步。康复经验分享：邀请同病房康复较好的患者与患者交流（如“我刚入院时也不能走路，练了2周就能站了”），患者之间的经验分享更易产生共鸣；入院第14天，患者主动向护士询问“明天能不能再增加点训练量”，对康复积极性明显提高。出院前心理疏导：出院前1天，与患者及家属沟通出院后的康复计划，告知“回家后继续训练，1个月后来复查，大部分人3-6个月能完全恢复”，缓解患者对出院后恢复的担忧；出院时患者SAS评分降至38分（无焦虑），对预后充满信心。（五）皮肤完整性保护的护理干预压力管理（全程实施）：床垫选择与使用：患者入院后立即使用气垫床（交替充气模式，压力设定为40mmHg），定期检查气垫床充气情况（每4小时检查1次），避免气垫漏气导致局部受压。翻身护理：制定翻身时间表（6:00→8:00→10:00→12:00→14:00→16:00→18:00→20:00→22:00→0:00→2:00→4:00），每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔（避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦损伤），记录翻身时间、体位及皮肤情况；对骨隆突部位（骶尾部、肩胛部、足跟），翻身时垫软枕（如骶尾部垫气圈，足跟垫软枕），减少局部压力。皮肤护理（全程实施）：日常清洁：每日用温水（38-40℃）擦拭皮肤2次（晨间、晚间），重点清洁汗液多的部位（如腋窝、腹股沟），擦拭时使用柔软毛巾（避免用力摩擦）；皮肤干燥时涂抹润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润，防止干燥脱屑。皮肤评估：每日早晚各1次评估全身皮肤情况，重点观察骨隆突部位有无红、肿、热、痛（压疮早期表现），若出现局部发红（按压后不褪色），立即增加翻身频率（每1小时1次），并局部涂抹赛肤润（促进皮肤修复）；住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。床单位管理：保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单、被套（如患者出汗多或呕吐时），避免床单褶皱、碎屑刺激皮肤；整理床单位时，将床单拉平，无褶皱，防止局部皮肤受压。营养支持与活动配合（全程实施）：营养支持：保证患者每日摄入足够的蛋白质（如鼻饲液中蛋白质含量5.5g/100ml，经口进食时增加鸡蛋、牛奶、鱼肉等高蛋白食物），蛋白质是皮肤修复的重要原料，可增强皮肤抵抗力；住院期间患者白蛋白维持在36-38g/L，皮肤弹性良好。主动活动配合：在康复训练中，鼓励患者尽量主动活动（如翻身、坐起、站立），减少皮肤受压时间；即使在急性期，也协助患者进行肢体被动活动，促进血液循环，改善皮肤血供。（六）感染预防的护理干预肺部感染预防（全程实施）：气道分泌物管理：除机械通气期间的气道护理外，拔管后指导患者有效咳嗽（深吸气→屏气→用力咳嗽），每日3-4次；若患者痰液黏稠（不易咳出），遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15分钟），稀释痰液；住院期间患者无咳嗽、咳痰，体温维持在36.0-37.0℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，无肺部感染。误吸预防：吞咽困难期间严格控制饮食方式（如鼻饲时抬高床头、经口进食时选择稠厚食物），进食后清洁口腔（用温水漱口或口腔护理）；若患者出现呛咳，立即停止进食，协助拍背，促进误吸物排出；住院期间无吸入性肺炎发生。泌尿系统感染预防（全程实施）：饮水与排尿指导：鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml，无水肿、心肾功能异常情况下），增加尿量，冲洗尿道；指导患者定时排尿（每2-3小时1次），避免憋尿（憋尿易导致膀胱内细菌滋生）；患者卧床期间，协助使用便盆排尿，排尿后及时清洁会阴部。会阴部护理：每日用温水清洁会阴部2次（晨间、晚间），女性患者清洁时从尿道口向肛门方向擦拭（避免肛门细菌污染尿道口）；月经期患者增加清洁次数（每日3次），及时更换卫生用品；住院期间患者尿常规检查3次（入院时、住院10天、出院前），均正常（无白细胞、红细胞），无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染症状。交叉感染预防（全程实施）：手卫生：护理患者前后严格执行手卫生（七步洗手法，每次洗手时间＞15秒），接触患者分泌物（如痰液、胃液）后使用速干手消毒剂消毒；指导家属探视时洗手，避免将外界细菌带入病房。环境消毒：病房每日通风2次，每次30分钟；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、门把手等高频接触部位1次；患者使用的餐具、水杯每日煮沸消毒1次（煮沸时间＞15分钟）；住院期间病房无交叉感染发生。（七）营养支持的护理干预营养状况监测（全程实施）：体重监测：每周测量体重2次（固定时间：每周一、周四晨间空腹，穿同一衣物，使用同一体重秤），记录体重变化；患者入院体重56kg，住院1周后56.5kg，出院时58kg，体重逐渐增加，提示营养摄入充足。实验室指标监测：入院时、住院10天、出院前各检测1次白蛋白、血红蛋白，入院时白蛋白36g/L、血红蛋白135g/L，住院10天白蛋白37g/L、血红蛋白138g/L，出院前白蛋白38g/L、血红蛋白140g/L，指标均正常且逐渐升高，营养状况改善。进食量评估：每日记录患者进食量（鼻饲液量、经口进食量），计算每日摄入能量（如鼻饲能全力1500ml，摄入能量2250kcal；经口进食时，粥1碗约250kcal，蛋羹1份约150kcal），确保每日能量摄入≥1800kcal（患者体重56kg，基础能量消耗约1300kcal，疾病应激需增加30%，约1700kcal）。饮食方案制定与实施（全程实施）：鼻饲期间（入院1-5天）：每日鼻饲能全力1500ml（分7次，每次200-250ml，每3-4小时1次），能量2250kcal，蛋白质82.5g，满足患者能量与蛋白质需求；若患者出现腹胀、腹泻（鼻饲常见并发症），调整鼻饲速度（从20ml/min降至10ml/min），并遵医嘱给予益生菌（双歧杆菌四联活菌片，每次2片，每日3次，鼻饲时研碎加入鼻饲液），患者无腹胀、腹泻。经口进食期间（入院5-21天）：流质阶段（入院5-7天）：每日进食米汤500ml、稀藕粉300ml、豆浆200ml，能量约1200kcal，蛋白质约25g；同时继续鼻饲能全力500ml（能量750kcal，蛋白质27.5g），总能量1950kcal，蛋白质52.5g。半流质阶段（入院8-14天）：每日进食粥3碗（约750kcal）、蛋羹2份（约300kcal）、烂面条1碗（约350kcal）、牛奶200ml（约120kcal），总能量1520kcal，蛋白质约45g；停止鼻饲，额外给予肠内营养制剂（安素）100g（冲调200ml，能量450kcal，蛋白质16g），总能量1970kcal，蛋白质61g。软食阶段（入院15-21天）：每日进食软饭2碗（约500kcal）、清蒸鱼100g（约120kcal）、炒青菜（煮软）200g（约80kcal）、鸡蛋2个（约140kcal）、牛奶200ml（约120kcal）、苹果1个（约80kcal），总能量1040kcal；加餐：下午给予蛋糕1块（约200kcal）、晚上给予酸奶1杯（约100kcal），总能量1340kcal，蛋白质约50g；根据患者食欲情况，逐渐增加主食量，出院前总能量达1900kcal，蛋白质65g。饮食指导（出院前）：出院后饮食原则：指导患者继续保持高蛋白、高热量、易消化饮食，避免辛辣、油腻、坚硬食物；每日蛋白质摄入量约1.2g/kg（患者58kg，每日约70g），如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等；多吃新鲜蔬菜、水果（如香蕉、橙子），补充维生素与膳食纤维，预防便秘。饮食安全指导：告知患者进食时细嚼慢咽，避免边吃边说话；若出现吞咽不适（如呛咳），立即停止进食，必要时就医；每日饮水1500-2000ml，保持水分充足。（八）健康宣教的护理干预疾病知识宣教（入院1-7天）：病因与临床表现：告知患者及家属GBS多与感染（如病毒、细菌）后免疫反应有关，主要表现为四肢无力、吞咽困难、呼吸无力，多为自限性疾病（病程约2-4周达高峰，随后逐渐恢复）。治疗方案：讲解主要治疗方法（静脉注射免疫球蛋白、激素、营养神经药物），告知免疫球蛋白治疗的作用（调节免疫，减轻神经脱髓鞘）、疗程（5天）及可能的不良反应（如发热、头痛，多轻微）；告知激素治疗的目的（减轻炎症反应），需遵医嘱用药，不可自行停药。病情观察要点：教会家属观察呼吸肌受累的早期表现（如患者出现胸闷、气促、说话声音变小）、吞咽困难加重表现（如进食呛咳频繁），出现异常及时报告医护人员。康复训练宣教（入院8-14天）：训练方法与频率：通过视频演示、现场指导，教会患者及家属被动关节活动、主动肌力训练、行走训练的方法（如被动膝关节屈伸时的角度、主动直腿抬高的高度），告知训练频率（每日2-3次，每次30分钟），避免过度训练（如训练后出现明显肌肉酸痛，需减少强度）。安全注意事项：告知康复训练时的安全防护（如行走时家属在旁保护，避免跌倒；训练场地无障碍物、地面干燥）；告知训练时的强度判断（以患者无明显疲劳、疼痛为宜），不可急于求成。出院指导（入院15-21天）：康复计划：制定出院后1个月康复计划（每日行走100-200米，分2次完成；每日关节活动训练2次，每次20分钟；握力训练，握力球重量2kg，每次20次，每日3次），并发放纸质版计划单。复查与随访：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到神经内科门诊复查（复查项目：肌力评估、神经电生理检查），若出现四肢无力加重、吞咽困难、呼吸不适，及时就医。日常生活指导：告知患者出院后避免劳累（如避免长时间站立、提重物），保证充足睡眠（每日8小时）；注意保暖，避免感冒（感冒可能诱发病情加重）；保持心情愉悦，避免情绪紧张。家庭护理技能：教会家属压疮预防方法（每2小时翻身、皮肤清洁）、感染预防方法（会阴部清洁、有效咳嗽）；告知家属若患者出现皮肤发红、发热、尿频尿急，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院21天，出院时各项护理目标均达成：呼吸功能：呼吸频率18次/分，SpO₂98%（空气下），能有效咳嗽，无呼吸衰竭，掌握腹式呼吸方法。肢体功能：双上肢肌力4+级，双下肢肌力4级，可独立行走50米，Barthel指数评分70分（轻度依赖），掌握康复训练方法。吞咽功能：饮水