急性梗阻性化脓性胆管炎术后引流管个案护理

急性梗阻性化脓性胆管炎术后引流管个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，62岁，农民，于2025年7月15日因“上腹部疼痛伴发热、黄疸3天”急诊入院。患者既往有胆囊结石病史8年，未规律治疗；高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压，血压控制尚可；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，呈绞痛样，阵发性加剧，疼痛放射至右肩背部，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物。同时出现发热，最高体温达39.8℃，呈稽留热，无畏寒、寒战。随后发现皮肤、巩膜黄染，逐渐加重，尿色加深呈浓茶色，大便颜色变浅呈陶土色。在家自行口服“布洛芬胶囊”退热效果不佳，为求进一步治疗来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%；肝功能：总胆红素128.5μmol/L，直接胆红素89.2μmol/L，谷丙转氨酶256U/L，谷草转氨酶198U/L；腹部B超示：胆囊增大，壁增厚毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，胆总管扩张，直径约2.1cm，下段可见一大小约1.5cm×1.0cm的强回声光团，后方伴声影，肝内胆管扩张。急诊以“急性梗阻性化脓性胆管炎、胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石、高血压2级（很高危组）”收入肝胆外科。（三）体格检查体温39.5℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压155/90mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。身高158cm，体重55kg，BMI22.0kg/m²。全身皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及右上腹部压痛明显，伴肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-07-15急诊）：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，单核细胞百分比1.9%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5s，国际标准化比值1.15，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原4.5g/L。肝功能（2025-07-15急诊）：总胆红素128.5μmol/L，直接胆红素89.2μmol/L，间接胆红素39.3μmol/L，谷丙转氨酶256U/L，谷草转氨酶198U/L，碱性磷酸酶320U/L，γ-谷氨酰转肽酶450U/L，白蛋白32.5g/L，球蛋白28.5g/L。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L。血糖：6.2mmol/L。C反应蛋白125mg/L，降钙素原3.8ng/ml。2.影像学检查：腹部B超（2025-07-15急诊）：胆囊大小约9.5cm×4.5cm，壁增厚毛糙，厚度约0.5cm，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，随体位改变移动。胆总管扩张，直径约2.1cm，下段可见一大小约1.5cm×1.0cm的强回声光团，后方伴声影，肝内胆管普遍扩张，内径约0.6-0.8cm。胰腺大小形态正常，实质回声均匀，胰管无扩张。脾脏大小正常，实质回声均匀。腹部CT（2025-07-15入院后）：胆囊增大，壁增厚，腔内可见结石影；胆总管扩张，下段可见高密度结石影，直径约1.6cm，肝内胆管扩张，肝实质密度均匀，未见明显异常密度灶；胰腺未见明显异常；腹腔内未见明显积液。（五）手术情况患者入院后完善相关检查，明确诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，符合手术指征，无明显手术禁忌证。于2025年7月15日20：00在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术”。手术过程顺利，术中见胆囊增大，壁增厚，腔内充满结石，胆总管扩张，直径约2.2cm，下段取出一大小约1.5cm×1.0cm的结石，胆道镜检查未见残余结石，放置18FrT管一根于胆总管内，末端经右上腹戳孔引出体外，固定良好。术中出血量约50ml，未输血，手术时间约120分钟。术后患者安返肝胆外科ICU，带回T管一根、腹腔引流管一根（位于文氏孔）、导尿管一根，均妥善固定，引流通畅。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与手术创伤、T管刺激、腹腔内炎症反应有关依据：患者术后返回ICU时主诉右上腹疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，呈持续性胀痛，活动后加剧，查体右上腹手术切口周围压痛明显，无肌紧张及反跳痛。（二）体温过高：与胆道感染、手术创伤应激反应有关依据：患者术后2小时测体温38.8℃，术前存在急性梗阻性化脓性胆管炎，术后血常规示白细胞计数15.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.5%，C反应蛋白105mg/L，降钙素原2.5ng/ml，提示仍存在感染情况。（三）有引流管脱落的风险：与T管、腹腔引流管、导尿管固定不当、患者躁动、活动不当有关依据：患者术后带回T管、腹腔引流管、导尿管各一根，均为体外引流管，患者术后可能出现躁动，且翻身、活动时若保护不当，易导致引流管牵拉、脱落。（四）引流管堵塞的风险：与引流液黏稠、沉淀物形成、引流管打折、受压有关依据：T管引流的胆汁可能因患者肝功能状况、感染情况等因素变得黏稠，易形成沉淀物，若引流管固定不当导致打折、受压，会影响引流液排出，导致引流管堵塞。（五）营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食禁饮、胆道梗阻导致消化吸收功能下降有关依据：患者术前因胆道梗阻出现恶心、呕吐，进食减少；术后需禁食禁饮，胃肠功能未恢复，无法经口进食，而手术创伤导致机体能量消耗增加，术前白蛋白32.5g/L，低于正常范围（35-50g/L），提示存在营养不足。（六）焦虑：与对疾病预后不确定、术后疼痛、引流管带来的不适、陌生环境有关依据：患者为农民，文化程度较低，对急性梗阻性化脓性胆管炎及术后恢复过程不了解，担心手术效果及自身健康状况，术后因疼痛和引流管的存在感到不适，表现为情绪紧张、失眠、反复询问病情。（七）潜在并发症：胆瘘、腹腔感染、肝功能不全、电解质紊乱、切口感染依据：患者行胆总管切开取石术+T管引流术，手术创伤较大，若T管引流不畅或拔除过早，可能导致胆汁漏入腹腔引起胆瘘；腹腔引流管引流不畅可能导致腹腔内积液感染；术前存在胆道梗阻，肝功能已有损害，术后若恢复不佳可能出现肝功能不全；术后禁食禁饮、引流液丢失可能导致电解质紊乱；手术切口若护理不当，易发生感染。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.目标：患者术后24小时内疼痛评分降至3分以下，48小时内疼痛得到有效控制，患者主诉疼痛缓解。2.计划：评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素；遵医嘱给予镇痛药物；采取非药物镇痛措施，如舒适体位、分散注意力等；观察镇痛效果及药物不良反应。（二）体温过高护理计划与目标1.目标：患者术后48小时内体温降至38.0℃以下，72小时内体温恢复正常（36.3-37.2℃），感染指标逐渐下降至正常范围。2.计划：密切监测体温变化，每4小时测体温一次；遵医嘱给予物理降温或药物降温；保持室内通风，调节室温；补充水分，促进散热；遵医嘱应用抗生素抗感染治疗；观察降温效果及病情变化。（三）引流管护理计划与目标（防脱落、防堵塞）1.目标：患者住院期间所有引流管固定良好，无脱落、堵塞情况，引流通畅，引流液性质、量符合术后恢复规律。2.计划：妥善固定各引流管，标记引流管名称、留置日期；告知患者及家属引流管的重要性及保护方法；定时巡视，观察引流管固定情况、有无打折、受压；定时挤压引流管，防止引流液黏稠、沉淀物堵塞；观察引流液的颜色、性质、量并记录。（四）营养支持护理计划与目标1.目标：患者术后7天内白蛋白水平恢复至35g/L以上，体重稳定，无明显营养不良表现，胃肠功能逐渐恢复，能逐步过渡到正常饮食。2.计划：术后早期遵医嘱给予肠外营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等；待胃肠功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养，再到流质、半流质饮食，最后到普通饮食；监测患者营养指标，如白蛋白、血红蛋白、体重等；观察患者进食情况及有无腹胀、腹泻等不适。（五）焦虑护理计划与目标1.目标：患者术后3天内焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，情绪稳定，睡眠质量改善。2.计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉；向患者及家属讲解疾病相关知识、手术过程及术后恢复情况；介绍病房环境及医护人员，消除陌生感；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；指导患者放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等。（六）并发症预防护理计划与目标1.目标：患者住院期间无胆瘘、腹腔感染、肝功能不全、电解质紊乱、切口感染等并发症发生，或并发症得到及时发现和有效处理。2.计划：密切观察患者生命体征、腹部症状体征、引流液情况、肝功能指标、电解质水平、切口情况等；保持引流管通畅，做好引流管护理；遵医嘱应用保肝药物、补充电解质；加强切口护理，保持切口清洁干燥；观察患者有无发热、腹痛加剧、黄疸加重、尿量减少等异常情况，及时报告医生处理。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预措施患者术后返回ICU，立即采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，评分为6分。首先协助患者取舒适的半卧位，床头抬高30°，减轻腹部张力，缓解疼痛。向患者及家属解释疼痛的原因，告知镇痛措施及效果，减轻患者的紧张情绪。遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，注射后30分钟再次评估疼痛评分，降至3分。术后6小时，患者主诉疼痛评分升至4分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，30分钟后疼痛评分降至2分。术后12小时、24小时、48小时分别评估疼痛评分，均维持在2-3分。期间密切观察患者镇痛药物的不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等，患者未出现明显不良反应。同时，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽时用手按压手术切口，减轻切口震动引起的疼痛；在患者翻身、活动时，动作轻柔，避免牵拉伤口，加重疼痛。通过上述措施，患者术后疼痛得到有效控制，48小时后主诉疼痛明显缓解。（二）体温过高护理干预措施术后每4小时监测患者体温一次，并记录于体温单上。术后2小时体温38.8℃，首先给予物理降温，采用温水擦浴患者额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟测体温降至38.3℃。术后4小时体温38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，30分钟后体温开始下降，1小时后降至37.8℃。术后6小时体温37.5℃，术后8小时体温37.2℃，恢复正常。术后24小时、36小时、48小时体温均维持在36.5-37.0℃之间。期间保持室内通风良好，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。鼓励患者多饮水，术后早期通过静脉补液补充水分，每日补液量约2000-2500ml，促进散热和毒素排出。遵医嘱应用注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时一次，抗感染治疗。定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标，术后24小时血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%；术后48小时血常规：白细胞计数8.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%；术后72小时C反应蛋白35mg/L，降钙素原0.8ng/ml，感染指标逐渐下降至正常范围。患者体温得到有效控制，未再出现发热情况。（三）引流管护理干预措施（防脱落、防堵塞）1.T管护理：术后将T管妥善固定于右上腹腹壁，用缝线将T管固定在皮肤上，再用3M透明敷贴覆盖固定，标记T管留置日期及刻度。向患者及家属强调T管的重要性，告知其不可随意牵拉、扭曲、拔除T管。定时巡视，每2小时检查一次T管固定情况，观察敷贴是否松动、脱落，T管有无打折、受压。指导患者翻身、活动时用手保护T管，避免过度牵拉。定时挤压T管，每4小时挤压一次，挤压方法为：用拇指和食指从T管近端向远端挤压，力度适中，防止用力过猛损伤胆道黏膜。观察T管引流液的颜色、性质、量，术后24小时内引流液为墨绿色胆汁，量约300-400ml；术后48小时引流液仍为墨绿色，量约250-300ml；术后72小时引流液颜色变浅，呈黄绿色，量约200-250ml，引流液清澈，无沉淀物。每周更换T管引流袋一次，更换时严格遵守无菌操作原则，戴无菌手套，用碘伏消毒T管接口处，连接新的引流袋，妥善固定引流袋，低于腹壁引流口平面，防止引流液反流。2.腹腔引流管护理：腹腔引流管固定于右下腹腹壁，同样采用缝线固定加透明敷贴覆盖的方法，标记留置日期及刻度。每2小时检查一次固定情况，观察引流管有无脱出迹象。定时挤压腹腔引流管，每6小时挤压一次，防止引流液堵塞。观察腹腔引流液的颜色、性质、量，术后24小时内引流液为淡红色血性液体，量约50-80ml；术后48小时引流液颜色变浅，呈淡黄色清亮液体，量约20-30ml；术后72小时引流液量约10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管，拔除后用无菌纱布覆盖伤口，观察伤口有无渗液、渗血。3.导尿管护理：导尿管固定于大腿内侧，用弹性绷带妥善固定，避免过紧影响血液循环。每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及导尿管近端2次，保持尿道口清洁。观察尿液颜色、性质、量，术后24小时尿量约1500-1800ml，尿液呈淡黄色清亮；术后48小时患者意识清楚，生命体征稳定，遵医嘱拔除导尿管，拔除后协助患者定时排尿，观察患者排尿情况，无尿潴留发生。通过上述护理措施，患者住院期间所有引流管均固定良好，无脱落、堵塞情况，引流通畅。（四）营养支持护理干预措施术后早期患者禁食禁饮，遵医嘱给予肠外营养支持，通过中心静脉导管输注复方氨基酸注射液（18AA）500ml、20%脂肪乳注射液250ml、50%葡萄糖注射液200ml，每日一次，同时补充维生素C、维生素B6、氯化钾、氯化钠等电解质和维生素。监测患者血糖变化，每6小时测血糖一次，血糖维持在5.5-7.0mmol/L之间，无高血糖或低血糖发生。术后第3天，患者肛门排气，胃肠功能开始恢复，遵医嘱给予少量温开水口服，观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适，患者无明显不适。术后第4天，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。术后第5天，过渡到半流质饮食，如小米粥、面条、蒸蛋羹等，逐渐增加食量。术后第7天，患者可进食软食，如软饭、鱼肉、蔬菜等。期间指导患者少量多餐，进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素的食物，避免油腻、辛辣刺激性食物。定期监测患者营养指标，术后第3天白蛋白33.5g/L，术后第5天白蛋白34.2g/L，术后第7天白蛋白35.5g/L，恢复至正常范围。患者体重稳定在55kg左右，无明显营养不良表现，胃肠功能恢复良好，能正常进食。（五）焦虑护理干预措施术后主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，用通俗易懂的语言向患者及家属讲解急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、治疗方法、手术过程及术后恢复情况，告知患者术后T管引流的目的和重要性，以及拔除T管的时间和条件，消除患者对疾病预后的担忧。介绍病房环境、主管医生和护士，让患者熟悉陌生环境，增加安全感。鼓励患者表达内心感受，对患者的焦虑情绪给予理解和安慰，给予心理支持。指导患者采用放松技巧，如深呼吸训练：取舒适体位，闭上眼睛，慢慢吸气，使腹部膨胀，然后慢慢呼气，重复数次，每次10-15分钟，每日2-3次；同时让患者听轻柔的轻音乐，分散注意力，缓解焦虑情绪。夜间保持病房安静，减少噪音干扰，保证患者充足的睡眠。术后第1天，患者仍表现为情绪紧张，失眠；术后第2天，患者能主动与护士沟通，询问术后恢复情况；术后第3天，患者情绪明显稳定，睡眠质量改善；术后第4天，患者主诉焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。（六）并发症预防护理干预措施1.胆瘘预防：密切观察患者腹部症状体征，有无腹痛、腹胀、腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征；观察T管引流液量及颜色变化，若T管引流液突然减少或中断，同时出现腹痛、发热等症状，应警惕胆瘘的发生。保持T管引流通畅，避免T管堵塞、脱落。术后第7天，患者无腹痛、腹胀等不适，T管引流液量约150-200ml/天，颜色呈黄绿色清亮液体，未发生胆瘘。2.腹腔感染预防：保持腹腔引流管通畅，观察腹腔引流液的颜色、性质、量，若引流液出现浑浊、异味，或患者出现发热、腹痛加剧等症状，提示可能发生腹腔感染。遵医嘱应用抗生素抗感染治疗，加强营养支持，提高患者机体免疫力。术后腹腔引流液逐渐减少，颜色变浅，无浑浊、异味，患者无发热、腹痛加剧等情况，未发生腹腔感染。3.肝功能不全预防：遵医嘱给予注射用还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，每日一次，保护肝功能。定期复查肝功能指标，术后第3天肝功能：总胆红素65.2μmol/L，直接胆红素42.5μmol/L，谷丙转氨酶125U/L，谷草转氨酶98U/L；术后第7天肝功能：总胆红素32.5μmol/L，直接胆红素18.5μmol/L，谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶52U/L，肝功能指标逐渐恢复正常，未发生肝功能不全。4.电解质紊乱预防：术后定期监测电解质水平，每日复查电解质一次，根据电解质结果及时补充氯化钾、氯化钠等。术后第1天电解质：血钾3.4mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注；术后第2天电解质：血钾3.6mmol/L，血钠137mmol/L，血氯101mmol/L，电解质水平恢复正常，之后定期监测，均维持在正常范围，未发生电解质紊乱。5.切口感染预防：加强手术切口护理，保持切口清洁干燥，每日观察切口有无红肿、渗液、渗血等感染迹象。术后第3天更换切口敷料，切口无红肿、渗液；术后第7天再次更换敷料，切口愈合良好，无感染发生。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时评估疼痛程度，根据疼痛评分调整镇痛方案，有效控制了患者术后疼痛，提高了患者的舒适度。同时，密切观察镇痛药物的不良反应，确保了用药安全。2.引流管护理方面：对T管、腹腔引流管、导尿管采取了妥善的固定措施，并定时巡视、挤压引流管，严格遵守无菌操作原则更换引流袋，有效预防了引流管脱落、堵塞及感染等并