急性虹膜睫状体炎合并继发性青光眼个案护理

急性虹膜睫状体炎合并继发性青光眼个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，48岁，因“右眼红痛、视力下降3天，加重伴头痛1天”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有类风湿关节炎病史5年，长期口服“甲氨蝶呤片10mg/周、泼尼松片5mg/日”控制病情，否认高血压、糖尿病病史，无眼部手术及外伤史，无药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，从事会计工作，长期近距离用眼。家族史：母亲患有白内障，父亲体健，无青光眼家族史。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现右眼红痛，伴视物模糊，无畏光、流泪，未予重视。1天前上述症状加重，右眼疼痛加剧，呈胀痛感，放射至右侧额部，伴头痛、恶心，视力明显下降，仅能模糊辨认眼前手指。遂至我院急诊就诊，查右眼视力0.02，眼压52mmHg，左眼视力1.0，眼压15mmHg。裂隙灯检查示右眼结膜混合充血（+++），角膜水肿（++），前房浅，周边前房深度约1/4CT，房水闪辉（+++），浮游体（++），虹膜纹理不清，瞳孔呈竖椭圆形，直径约2mm，对光反射消失，晶状体前囊可见少量色素沉着。眼底检查因角膜水肿未能清晰窥见。急诊以“右眼急性虹膜睫状体炎、右眼继发性青光眼、类风湿关节炎”收入院。（三）身体评估1.全身情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，关节无红肿、畸形，活动自如。2.眼部情况：右眼眼睑无红肿，结膜混合充血（+++），角膜上皮水肿（++），角膜后沉着物（KP）呈尘状，分布于下方角膜内皮（++）。前房浅，周边前房深度1/4CT，房水闪辉（+++），可见大量浮游体（++）。虹膜色泽晦暗，纹理模糊，无新生血管，瞳孔呈竖椭圆形，直径约2mm，对光反射迟钝消失，瞳孔缘部分后粘连。晶状体前囊可见少量棕褐色色素沉着，透明度尚可。玻璃体未见明显混浊。眼底检查：因角膜水肿，眼底模糊可见视乳头边界欠清，色淡红，C/D比值约0.5，视网膜血管走行大致正常，黄斑区反光减弱。左眼未见明显异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。血沉25mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）阳性（1:80），抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）阳性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查：眼眶CT示双眼球结构大致正常，未见明显眶内占位性病变。胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常。3.眼科特殊检查：视野检查（入院第3天，角膜水肿减轻后）：右眼视野可见鼻侧及上方象限缺损，左眼视野正常。光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜厚度增厚，视网膜神经纤维层（RNFL）厚度在颞上方轻度变薄，左眼未见明显异常。（五）初步诊断1.右眼急性虹膜睫状体炎（类风湿关节炎相关性）2.右眼继发性青光眼（瞳孔阻滞性）3.类风湿关节炎二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与眼压升高、虹膜睫状体炎症刺激有关依据：患者主诉右眼胀痛伴右侧头痛，疼痛评分7分（NRS评分法），表情痛苦，精神萎靡。查体见右眼结膜混合充血（+++），眼压52mmHg，明显高于正常范围。（二）感知觉紊乱：视力下降与角膜水肿、房水混浊、眼压升高导致视神经受压有关依据：患者右眼视力由既往1.0降至入院时0.02，仅能模糊辨认眼前手指，眼底检查示视乳头边界欠清，视野检查可见缺损。（三）焦虑：与视力突然下降、担心疾病预后及治疗效果有关依据：患者入院时精神紧张，反复询问病情及治疗方案，对疾病恢复缺乏信心，夜间睡眠质量差，入睡困难。（四）知识缺乏：缺乏急性虹膜睫状体炎合并继发性青光眼的疾病知识、用药注意事项及自我护理方法依据：患者既往未患过眼部疾病，对疾病的病因、发展过程、治疗措施及可能的并发症不了解，在护理过程中对滴眼液的正确使用方法掌握不佳。（五）潜在并发症：角膜内皮功能失代偿、视神经萎缩、并发性白内障、虹膜后粘连加重等依据：患者目前右眼眼压明显升高，角膜水肿，前房炎症反应重，若眼压持续控制不佳或炎症未及时消退，易导致角膜内皮受损、视神经萎缩；长期炎症刺激可引起晶状体混浊及虹膜后粘连进一步加重。三、护理计划与目标（一）护理总目标通过积极有效的护理干预，患者眼压得到有效控制，眼部炎症逐渐消退，疼痛缓解，视力稳定或有所改善，焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及自我护理方法，未发生严重并发症。（二）具体护理目标1.患者入院24小时内右眼疼痛评分降至3分以下，眼压控制在21mmHg以下。2.住院期间患者右眼视力稳定或较入院时有所提高，避免进一步下降。3.患者焦虑评分（SAS）由入院时的65分降至出院时的50分以下，能主动配合治疗护理。4.出院前患者能正确复述疾病相关知识、掌握滴眼液的正确使用方法及自我监测要点。5.住院期间及出院后1个月内未发生角膜内皮功能失代偿、视神经萎缩等严重并发症。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理1.眼压监测与控制：遵医嘱立即给予20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），降低眼压。滴注过程中密切观察患者有无头晕、心慌、恶心呕吐等不良反应，监测血压变化。同时给予布林佐胺滴眼液（派立明）右眼q8h，噻吗洛尔滴眼液（噻吗心安）右眼q12h，毛果芸香碱滴眼液右眼q1h（眼压降至25mmHg后改为q4h），促进房水排出，降低眼压。每次滴药后按压泪囊区5-10分钟，减少药物全身吸收。每2小时监测右眼眼压1次，记录眼压变化情况。入院当天16:00复查眼压降至35mmHg，疼痛评分降至5分；20:00眼压降至20mmHg，疼痛评分降至2分，达到护理目标。2.炎症控制：遵医嘱给予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）右眼q1h，普拉洛芬滴眼液右眼q6h，减轻虹膜睫状体炎症反应，缓解疼痛。使用典必殊滴眼液期间，每周监测眼压2次，防止激素性眼压升高。同时给予阿托品眼膏右眼qn，散大瞳孔，防止虹膜后粘连，减轻虹膜睫状体痉挛引起的疼痛。涂眼膏时注意避免药膏污染角膜，动作轻柔，防止压迫眼球。3.疼痛护理：为患者创造安静、舒适的住院环境，光线宜柔和，避免强光刺激。指导患者采取半坐卧位，有利于促进眼部静脉回流，减轻眼部充血和疼痛。与患者沟通交流，分散其注意力，如听轻音乐、阅读轻松的书籍等。疼痛明显时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察用药后疼痛缓解情况。（二）感知觉紊乱（视力下降）的护理1.眼部护理：保持眼部清洁，每日用无菌生理盐水棉签清洁眼睑及睫毛根部，避免分泌物堆积。指导患者避免用手揉眼，防止角膜损伤及感染。外出时佩戴防护眼镜，避免风沙、强光刺激。2.视力监测：每日监测双眼视力，记录视力变化情况。角膜水肿减轻后，及时协助医生进行眼底检查、视野检查及OCT检查，评估视神经及黄斑区情况。入院第3天，患者右眼视力提高至0.05，眼底检查示视乳头边界较前清晰，视野缺损范围无扩大。3.安全护理：由于患者右眼视力严重下降，存在跌倒、碰撞等安全隐患。病房内物品摆放整齐，避免障碍物，地面保持干燥清洁，防止滑倒。床头呼叫器放在患者随手可及的位置，告知患者如需下床活动需有人陪同。夜间开启病房地灯，方便患者视物。（三）焦虑的护理1.心理评估与沟通：入院当天采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，得分65分，属于中度焦虑。主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因。向患者详细解释疾病的病因、治疗方案及预后，告知患者通过及时有效的治疗，视力可以得到稳定或改善，减轻其对疾病预后的担忧。2.信息支持：向患者介绍主管医生、责任护士的资历及医院的医疗技术水平，增强患者对治疗的信心。定期向患者反馈病情变化及治疗效果，如眼压下降情况、视力变化等，让患者感受到治疗的有效性。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每天2次，每次10-15分钟。方法：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，重复进行。同时播放轻柔的音乐，帮助患者放松心情，缓解焦虑。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和安慰。告知家属患者目前的心理状态，指导家属如何与患者沟通交流，共同帮助患者缓解焦虑情绪。住院第5天，再次评估SAS评分降至45分，患者焦虑情绪明显减轻，能主动与医护人员交流，配合治疗护理。（四）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册、图文并茂等方式向患者介绍急性虹膜睫状体炎合并继发性青光眼的病因、临床表现、治疗原则及可能的并发症。重点讲解类风湿关节炎与眼部疾病的关系，告知患者控制原发病对眼部疾病恢复的重要性。2.用药指导：详细向患者及家属讲解所用药物的名称、作用、用法、用量及注意事项。演示滴眼液的正确使用方法：洗净双手，取坐位或卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内1滴，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟，同时按压泪囊区。对于多种滴眼液，告知患者每种药物之间间隔5-10分钟，按先滴抗生素滴眼液、再滴非甾体类抗炎滴眼液、最后滴激素类滴眼液的顺序使用。指导患者正确涂抹阿托品眼膏，避免药膏污染。3.自我护理指导：告知患者出院后要注意眼部休息，避免长时间近距离用眼，避免熬夜、劳累。饮食宜清淡，多吃富含维生素A、维生素C的食物，如胡萝卜、菠菜、橙子等，避免辛辣刺激性食物。保持情绪稳定，避免情绪激动导致眼压升高。指导患者自我监测眼部症状，如出现眼痛、头痛、视力突然下降、眼红加重等情况，应及时就医。4.出院前评估：出院前通过提问、演示等方式对患者的知识掌握情况进行评估，患者能正确复述疾病相关知识，熟练掌握滴眼液的正确使用方法，知晓自我监测要点，达到护理目标。（五）潜在并发症的预防与护理1.角膜内皮功能失代偿的预防：密切观察角膜水肿情况，每日用裂隙灯检查角膜内皮情况。避免长时间高眼压状态，及时控制眼压。遵医嘱使用角膜保护剂，如玻璃酸钠滴眼液（爱丽）右眼q4h，促进角膜上皮修复，保护角膜内皮功能。住院期间患者角膜水肿逐渐消退，未发生角膜内皮功能失代偿。2.视神经萎缩的预防：严格控制眼压，避免眼压波动过大。定期进行眼底检查、视野检查及OCT检查，监测视神经及视网膜神经纤维层厚度变化。遵医嘱给予甲钴胺片0.5mg口服tid，营养视神经。住院期间患者眼底检查示视乳头边界逐渐清晰，视野缺损范围无扩大，OCT检查示视网膜神经纤维层厚度无进一步变薄。3.并发性白内障、虹膜后粘连加重的预防：积极控制眼部炎症，遵医嘱按时使用激素类滴眼液和非甾体类抗炎滴眼液。保证阿托品眼膏的正确使用，确保瞳孔充分散大，防止虹膜后粘连。定期检查瞳孔大小及对光反射情况，观察晶状体透明度变化。住院期间患者瞳孔大小正常，对光反射迟钝，晶状体透明度尚可，未发生虹膜后粘连加重及并发性白内障。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：入院时准确评估患者的病情，及时发现眼压明显升高及严重的眼部炎症反应，遵医嘱迅速采取降眼压、抗炎等治疗措施，有效缓解了患者的疼痛症状，防止了病情进一步恶化。2.疼痛管理有效：采用综合的疼痛管理措施，包括药物治疗、体位护理、心理干预等，使患者的疼痛在短时间内得到有效缓解，提高了患者的舒适度。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，及时进行心理评估，采取有效的心理干预措施，如沟通交流、信息支持、放松训练等，帮助患者缓解了焦虑情绪，增强了治疗信心。（二）存在不足1.健康宣教的深度和广度不够：在疾病的长期管理方面，如类风湿关节炎的控制对眼部疾病的影响、出院后的长期用药注意事项等，向患者宣教的内容不够详细深入，患者对疾病的长期预后认识不足。2.患者依从性管理有待加强：在住院期间，发现患者偶尔存在漏滴滴眼液的情况，主要原因是患者对药物的重要性认识不足，自我管理能力有待提高。3.多学科协作不够紧密：患者患有类风湿关节炎，眼部疾病与原发病密切相关，但在护理过程中，与风湿免疫科的沟通协作不够，对患者原发病的治疗及病情监测不够全面。（三）改进措施1.加强健康宣教的深度和广度：制定详细的健康宣教计划，内容包括疾病的病因、发病机制、治疗方案、长期管理、预后及并发症的预防等。采用多种宣教方式，如专题讲座、视频教学、一对一讲解等，提高患者对疾病的认识。定期组织患者及家属进行健康知识问答，强化宣教效果。2.提高患者依从性：加强对患者的用药指导，告知患者漏滴药物的危害，帮助患者制定用药时间表，将滴眼液放在显眼