急性结石性胆囊炎疼痛个案护理

急性结石性胆囊炎疼痛个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，48岁，已婚，农民，于202X年X月X日因“右上腹疼痛3天，加重6小时”急诊入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，家族中无胆囊炎、胆结石遗传病史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，疼痛可耐受，未予重视，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解。6小时前进食油腻食物（炸油条）后，右上腹疼痛突然加重，呈绞痛样，伴肩背部放射痛，同时出现恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，呕吐后疼痛未缓解。患者自觉发热，未测量体温，为求进一步治疗急诊入院。入院时患者主诉疼痛剧烈，难以忍受，采用NRS疼痛评分量表评估，疼痛评分为8分。（三）既往史与个人史患者既往有胆囊结石病史3年，当时因“右上腹不适”行腹部B超检查提示“胆囊内多个强回声光团，最大约0.8cm×0.6cm”，医生建议定期随访，患者未规律复查，亦未服用药物干预。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。日常饮食不规律，喜食油炸食品、动物内脏等油腻食物，每日饮水量约800ml，运动量少，长期久坐。（四）体格检查入院时体格检查：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。意识清晰，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹有明显压痛，伴轻度反跳痛，墨菲征（+），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱，约3次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规：入院当日急查血常规示白细胞计数14.2×10⁹/L，中性粒细胞比例85.3%，淋巴细胞比例12.1%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L，提示细菌感染。肝功能：总胆红素25.6μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素9.8μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素15.8μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）92U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）78U/L（正常参考值13-35U/L），碱性磷酸酶（ALP）110U/L（正常参考值45-125U/L），提示肝功能轻度受损，可能与胆囊炎症刺激相关。血淀粉酶：95U/L（正常参考值25-125U/L），排除急性胰腺炎。腹部B超：入院当日行腹部B超检查示胆囊大小约10.2cm×4.5cm（正常参考值长径＜9cm，前后径＜3cm），胆囊壁增厚，约0.9cm（正常参考值＜0.3cm），壁毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，最大约1.3cm×0.9cm，后方伴声影，随体位改变可移动，胆总管内径0.8cm（正常参考值＜1.0cm），肝内胆管无扩张，提示急性结石性胆囊炎。腹部CT：为进一步明确病情，入院次日行腹部CT检查示胆囊体积增大，胆囊壁增厚、强化，胆囊内多发高密度结石影，胆囊周围可见少量渗出液，肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常，进一步证实急性结石性胆囊炎诊断。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：右上腹绞痛伴肩背部放射痛与胆囊结石阻塞胆囊管导致胆囊痉挛、胆囊炎症刺激腹膜及周围组织有关。依据：患者主诉右上腹疼痛3天，加重6小时，NRS疼痛评分8分，右上腹压痛、反跳痛，墨菲征（+），腹部B超提示胆囊结石、胆囊壁增厚。（二）体温过高：体温38.9℃与胆囊炎症引发细菌感染，机体炎症反应有关。依据：患者体温38.9℃，血常规示白细胞计数14.2×10⁹/L、中性粒细胞比例85.3%，腹部B超提示胆囊炎症改变。（三）营养失调：低于机体需要量与疼痛导致进食减少、恶心呕吐丢失胃内容物、炎症状态下机体代谢增加有关。依据：患者近3天因疼痛进食量明显减少，入院前6小时呕吐2次，精神萎靡，皮肤弹性稍差，日常饮食不规律且营养结构不合理。（四）焦虑与疼痛剧烈、对疾病预后不确定、担心治疗效果有关。依据：患者入院时精神紧张，反复询问“疼痛会不会一直持续”“要不要手术”，表情焦虑，睡眠质量差（入院当晚仅入睡2小时）。（五）知识缺乏：缺乏急性结石性胆囊炎疾病知识、饮食护理知识及自我管理知识与患者既往未接受系统健康指导、疾病认知不足有关。依据：患者既往有胆囊结石病史但未规律复查，此次发病前因进食油腻食物诱发疼痛，入院后对禁食目的、药物作用及出院后注意事项均不了解。（六）潜在并发症：胆绞痛加重、胆道出血、感染性休克、胆囊穿孔胆绞痛加重：与结石阻塞胆囊管程度加重、胆囊强烈痉挛有关，可能表现为疼痛评分骤升、呕吐频繁。胆道出血：与炎症刺激胆道黏膜充血、水肿，黏膜破损出血有关，可能表现为黑便、呕血、血红蛋白下降。感染性休克：与感染扩散导致全身炎症反应综合征有关，可能表现为体温骤升或骤降、血压下降、意识模糊。胆囊穿孔：与胆囊炎症加重导致胆囊壁坏死、穿孔有关，可能表现为突发剧烈腹痛、腹肌紧张、腹膜刺激征阳性。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标与计划目标：入院48小时内，患者NRS疼痛评分降至≤3分，疼痛发作频率减少，无剧烈疼痛持续超过30分钟的情况；出院前，患者能掌握2种非药物缓解疼痛的方法。计划：①采用NRS评分量表每2小时评估疼痛，记录疼痛部位、性质、程度及诱发因素；②遵医嘱给予解痉、镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；③指导患者采取舒适体位（半坐卧位、右侧卧位），减轻胆囊牵拉；④实施非药物镇痛措施（深呼吸、放松训练、听音乐）。（二）体温护理目标与计划目标：入院72小时内，患者体温恢复至36.5-37.5℃，无发热反复；血常规白细胞计数及中性粒细胞比例恢复至正常范围。计划：①每4小时测量体温1次，体温＞38.5℃时每1小时测量1次，记录体温变化；②体温＞38.5℃时采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷），必要时遵医嘱使用退热药物；③遵医嘱给予抗生素抗感染治疗，观察药物输注反应；④鼓励患者多饮水（体温正常后），促进散热。（三）营养护理目标与计划目标：入院1周内，患者恶心呕吐症状消失，能逐步过渡至低脂半流质饮食，每日进食量达到1500-1800kcal；出院时，患者体重无明显下降（波动范围＜2kg），皮肤弹性恢复正常。计划：①急性期（入院前3天）遵医嘱禁食、胃肠减压，通过静脉补液补充能量及电解质，每日补液量2000-2500ml；②缓解期（入院第4-5天）待疼痛评分≤3分、体温正常后，逐步给予流质饮食（米汤、稀藕粉），观察有无腹胀、腹痛；③恢复期（入院第6-7天）过渡至低脂半流质饮食（小米粥、蒸蛋羹），指导少量多餐；④评估患者进食情况，记录每日进食量及有无不适。（四）心理护理目标与计划目标：入院3天内，患者焦虑情绪缓解，SAS焦虑评分降至≤50分（入院时SAS评分为65分）；出院前，患者能主动与医护人员沟通病情，对治疗及预后有信心。计划：①每日与患者沟通15-20分钟，倾听其感受，解答疾病相关疑问；②用通俗易懂的语言讲解疾病治疗方案及成功案例，减轻患者顾虑；③指导患者通过听音乐、与家属视频通话等方式转移注意力；④鼓励家属参与护理，给予患者情感支持。（五）健康指导目标与计划目标：出院前，患者及家属能准确复述急性结石性胆囊炎的诱发因素、饮食禁忌、药物服用方法及复查时间；患者能独立完成饮食计划制定。计划：①入院后第3天开始，分阶段进行健康指导（疾病知识、饮食护理、用药指导、自我管理）；②采用图文手册、视频讲解等方式强化指导效果；③通过提问、模拟操作等方式评估患者掌握程度，及时补充指导。（六）并发症预防目标与计划目标：住院期间，患者无胆绞痛加重、胆道出血、感染性休克、胆囊穿孔等并发症发生；若出现并发症早期征象，能及时发现并配合处理。计划：①密切观察患者生命体征、疼痛变化、意识状态及排泄物情况，每2小时记录1次；②监测血常规、肝功能等实验室指标变化，及时发现感染及出血迹象；③告知患者并发症早期表现，指导其出现不适及时告知医护人员；④备好急救物品（如升压药、止血药、胃肠减压装置），做好应急准备。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估与监测：入院后立即采用NRS评分量表评估患者疼痛，初始评分为8分，之后每2小时评估1次，详细记录疼痛部位（右上腹）、性质（绞痛）、放射部位（肩背部）及诱发因素（进食油腻）。同时观察患者面部表情、肢体动作（如辗转反侧、按压腹部）等非语言信号，综合判断疼痛程度。药物镇痛干预：入院当日，遵医嘱给予盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg肌内注射，用药30分钟后评估疼痛，评分降至5分；2小时后患者疼痛再次加重，评分升至7分，遵医嘱予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射（因患者疼痛剧烈，且无药物禁忌证），用药后40分钟疼痛评分降至3分。之后根据疼痛变化调整用药，入院第2天改为口服消旋山莨菪碱片10mg，每日3次，患者疼痛评分稳定在2-3分；入院第3天停用镇痛药物，患者无明显疼痛不适。用药期间密切观察药物不良反应，如盐酸消旋山莨菪碱导致的口干、面红，盐酸哌替啶导致的头晕、恶心，患者仅出现轻微口干，指导其少量多次饮水后缓解。体位与舒适护理：协助患者取半坐卧位，抬高床头30°-45°，此体位可减轻腹壁张力，缓解疼痛；若患者疼痛加剧，协助其取右侧卧位，避免左侧卧位（左侧卧位可能加重胆囊牵拉）。同时保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激，为患者创造舒适的休息环境。非药物镇痛干预：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部膨胀，再缓慢呼气5秒，重复10-15分钟，每日3次。同时为患者播放轻柔的轻音乐（如古典音乐），每次20分钟，每日2次，转移其对疼痛的注意力。入院第2天，患者能独立完成深呼吸训练，反馈“做训练时疼痛感觉轻一些”。（二）体温护理干预体温监测：入院时患者体温38.9℃，每1小时测量1次体温，记录变化趋势。入院当日14：00体温升至39.2℃，16：00降至38.5℃，18：00降至37.8℃；入院第2天每4小时测量1次体温，均在36.8-37.3℃之间；入院第3天恢复正常测量频率（每日2次），体温稳定正常。降温干预：入院当日14：00体温39.2℃时，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次擦拭15-20分钟，擦拭后30分钟测量体温降至38.5℃。同时遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，用药后1小时体温降至37.8℃。期间鼓励患者多饮水，每日饮水量达1500ml（体温正常后），促进汗液蒸发散热。抗感染干预：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液2g（加入0.9%氯化钠注射液100ml中）静脉滴注，每12小时1次，共使用7天。输液时严格控制滴速（40滴/分），观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者未出现不良反应。入院第5天复查血常规，白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，恢复至正常范围。（三）营养护理干预急性期营养支持：入院前3天，因患者疼痛剧烈、恶心呕吐，遵医嘱禁食、胃肠减压，通过静脉补液补充能量及电解质。每日输注5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g+维生素B60.2g、0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾1.5g、复方氨基酸注射液250ml，每日总补液量2200-2400ml，维持水电解质平衡。期间观察患者有无脱水征象（如口唇干燥、尿量减少），患者尿量每日约1500ml，皮肤弹性逐渐恢复。缓解期饮食过渡：入院第4天，患者疼痛评分降至2分，体温正常，恶心呕吐症状消失，遵医嘱拔除胃管，开始给予流质饮食。首次给予米汤50ml，观察30分钟无腹胀、腹痛后，逐渐增加至100-150ml，每日5-6次。当日患者共进食米汤600ml，无不适。入院第5天，流质饮食改为稀藕粉、稀米糊，每次150ml，每日5次，患者进食后无腹胀、腹痛。恢复期饮食指导：入院第6天，过渡至低脂半流质饮食，给予小米粥、蒸蛋羹、煮软的蔬菜叶（如菠菜叶），指导患者少量多餐，每日4-5次，每餐量约200-250g。同时告知患者避免食用油腻食物（如肥肉、油炸食品）、辛辣刺激食物（如辣椒、生姜）及产气食物（如豆类、红薯）。入院第7天，患者每日进食量约1600kcal，能自主进食，无不适。出院前测量体重，较入院时下降0.5kg，在正常波动范围内。（四）心理护理干预情绪评估与沟通：入院时采用SAS焦虑量表评估患者焦虑程度，评分为65分（中度焦虑）。每日上午、下午各与患者沟通1次，每次15-20分钟，倾听患者对疼痛、治疗的担忧，如患者表示“担心疼痛一直不好，还要做手术”，耐心解答疑问，告知其目前病情以保守治疗为主，若保守治疗无效再考虑手术，且手术技术成熟，预后良好。疾病知识普及：用通俗的语言讲解急性结石性胆囊炎的病因（胆囊结石阻塞、感染）、治疗方案（解痉镇痛、抗感染、补液）及恢复过程，结合患者的检查结果（如B超提示胆囊炎症减轻）说明治疗效果，增强患者信心。入院第2天，患者主动询问“什么时候能好”，表示对治疗有期待。情感支持与放松指导：鼓励患者家属每日来院陪伴，通过家属的情感支持缓解患者焦虑；指导患者通过与家属视频通话、看喜剧视频等方式转移注意力。入院第3天再次评估SAS焦虑评分，降至45分（无焦虑），患者反馈“晚上能睡4-5小时了，不那么担心了”。（五）健康指导干预疾病知识指导：入院后第3天，向患者及家属讲解急性结石性胆囊炎的诱发因素（进食油腻、暴饮暴食、劳累）、临床表现（右上腹疼痛、发热、恶心呕吐），告知其出现类似症状时需及时就诊，避免延误治疗。同时结合患者既往病史，强调规律复查的重要性（每3-6个月行腹部B超检查）。饮食护理指导：制定详细的饮食计划，明确禁忌食物（如油炸食品、动物内脏、蛋黄、辛辣刺激食物）和推荐食物（如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜、水果、低脂牛奶），指导患者规律饮食，每日三餐定时定量，避免暴饮暴食，每餐七八分饱。同时告知患者每日饮水量保持在1500-2000ml，促进胆汁稀释。用药指导：出院前，告知患者出院后需继续服用熊去氧胆酸胶囊0.25g，每日3次，餐前服用，作用为溶解胆固醇结石、改善胆汁淤积，疗程为3个月。详细说明药物不良反应（如腹泻、恶心），告知患者若出现轻微腹泻可继续服药，若腹泻严重需及时就医，不可自行停药。自我管理指导：指导患者出院后适当运动，如散步、太极拳，每次20-30分钟，每日2次，避免剧烈运动（如跑步、提重物）；保持规律作息，避免熬夜；学会自我监测病情，如出现右上腹疼痛、发热、黄疸等症状，及时就诊。同时为患者发放健康手册，包含饮食清单、用药时间表及复查提醒，便于患者出院后参考。（六）并发症预防干预密切观察病情：住院期间，每2小时监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），观察疼痛变化（评分、性质、部位），记录意识状态、腹部体征（压痛、反跳痛、肠鸣音）及排泄物（大便颜色、性状）。入院第3天，患者出现一次轻微腹痛（NRS评分3分），考虑为饮食过渡期间肠道适应过程，给予腹部热敷后缓解，无其他异常。实验室指标监测：入院后第1、3、5天复查血常规、肝功能，观察指标变化。入院第1天血常规提示感染，第3天白细胞计数降至9.5×10⁹/L，第5天恢复正常；肝功能指标（总胆红素、ALT、AST）在入院第7天复查时均恢复至正常范围，无异常波动。应急准备与处理：备好急救物品，如升压药（多巴胺）、止血药（氨甲环酸）、胃肠减压装置、导尿包等，确保应急时能快速取用。同时向患者及家属告知并发症早期表现，如“出现剧烈腹痛、呕血、黑便或意识模糊，要立即按呼叫器”，提高患者及家属的警惕性。住院期间，患者未出现任何并发症。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者共住院9天，出院时各项指标均恢复正常：NRS疼痛评分稳定在0-1分，无疼痛发作；体温维持在36.5-37.3℃；能正常进食低脂半流质饮食，每日进食量约1800kcal，无恶心呕吐、腹胀腹痛；SAS焦虑评分降至40分，情绪稳定，对疾病预后有信心；能准确复述疾病诱发因素、饮食禁忌、药物服用方法及复查时间（出院后1个月复查腹部B超，3个月复查肝功能），护理目标全部达成。（二）护理亮点与成功经验疼痛护理个体化：根据患者疼痛变化及时调整镇痛方案，采用“药物+非药物”联合干预，既快速缓解疼痛，又减少药物依赖。如患者初始疼痛剧烈时使用强效镇痛药（哌替啶），疼痛缓解后改为口服解痉药，同时配合深呼吸、音乐疗法，提升了镇痛效果。饮食过渡循序渐进：严格遵循“禁食→流质→半流质”的饮食过渡原则，每次饮食调整前评估患者病情（疼痛、体温、腹部体征），调整后密切观察有无不适，避免因饮食不当诱发病情加重，确保患者营养摄入的同时保障安全。健康指导分阶段实施：根据患者病情恢复情况分阶段开展健康指导，入院初期重点讲解疼痛管理、禁食目的，病情稳定后讲解饮食、用药知识，出院前强化自我管理及复查指导，避免信息过载，提高患者掌握程度。（三）护理不足与原因分析饮食指导细节不足：在饮食过渡至半流质阶段，虽告知患者避免油腻食物，但未具体举例常见的低脂食物及烹饪方法（如“蒸蛋羹不加猪油”“蔬菜选择嫩叶并煮软”），导致患者家属在准备饮食时出现疑问，需反复咨询医护人员。原因：健康指导时过于侧重“禁忌”，忽视“具体操作”，未考虑到家属对饮食搭配的实际需求。出