急性霉变甘蔗中毒脑水肿个案护理

急性霉变甘蔗中毒脑水肿个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，45岁，农民，因“食用霉变甘蔗后出现头痛、呕吐6小时，意识模糊2小时”，于202X年X月X日14:00急诊入院。患者家属代诉，患者当日8:00食用家中储存1周的甘蔗（约200g），食用前未仔细检查，后发现剩余甘蔗表皮呈暗褐色，切面有白色霉点且伴轻微酸臭味。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；个人无烟酒嗜好，无特殊职业接触史；家族中无遗传性疾病及类似中毒病史。（二）现病史患者食用甘蔗后约1小时（当日9:00），出现恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，总量约500ml，伴持续性前额部胀痛，无头晕、视物模糊，无肢体抽搐及大小便失禁。家属起初认为是“胃肠炎”，自行给予“胃药”（具体不详）口服，症状未缓解。当日12:00，患者头痛加剧，出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，肢体活动明显减少，家属遂紧急送至我院急诊。急诊查头颅CT提示“双侧基底节区低密度影，考虑脑水肿”，血常规示白细胞计数升高，以“急性霉变甘蔗中毒，脑水肿”收入ICU进一步治疗。（三）身体评估入院时体格检查：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分（睁眼2分，语言反应2分，肢体运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；颈抵抗可疑阳性，克尼格征、布鲁津斯基征均阴性。双侧肢体肌力：左侧4级，右侧3级，肌张力稍增高；生理反射（角膜反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。心肺听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。（四）辅助检查实验室检查：急诊血常规（202X-X-X13:00）：白细胞12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例12%（参考值20%-40%），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板250×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血生化（202X-X-X13:10）：谷丙转氨酶55U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶48U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值44-133μmol/L），血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L）。脑脊液检查（202X-X-X15:00）：压力220mmH₂O（参考值80-180mmH₂O），外观清亮，白细胞数5×10⁶/L（参考值0-8×10⁶/L），蛋白0.4g/L（参考值0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（参考值117-127mmol/L），细菌、真菌培养均阴性。影像学检查：头颅CT（202X-X-X13:30）：双侧基底节区见斑片状低密度影，边界欠清，脑沟、脑回稍变浅，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中，提示急性脑水肿改变。病原学检查：剩余甘蔗标本送检验科行真菌培养，48小时后培养结果示节菱孢霉生长；采用高效液相色谱法检测甘蔗标本，检出3-硝基丙酸（3-NPA），浓度为1.2μg/g，明确为急性霉变甘蔗中毒（3-NPA中毒）。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍与3-硝基丙酸致脑水肿、脑组织缺氧缺血有关。患者入院时呈嗜睡状态，GCS评分8分，呼之能应但回答不切题，符合急性意识障碍的临床表现，且脑水肿导致的脑灌注不足是意识障碍的核心诱因。（二）颅内压增高与霉变甘蔗中毒致脑组织水肿、颅内内容物容积增加有关。患者脑脊液压力220mmH₂O（高于正常上限），头颅CT示双侧基底节区低密度影、脑沟脑回变浅，伴持续性头痛、呕吐，均为颅内压增高的典型表现。（三）有受伤的风险与意识模糊、肢体肌力下降（右侧肢体肌力3级）、躁动有关。患者意识不清时自主活动能力减弱，且入院后曾出现躁动，存在坠床、碰撞等受伤隐患，需重点防范。（四）营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能自主进食、中毒应激导致机体代谢率增高有关。患者入院后48小时内无法经口进食，且中毒状态下机体处于高消耗状态，若不及时补充营养，易导致能量及蛋白质缺乏，影响病情恢复。（五）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、自主活动减少、局部皮肤受压有关。患者意识障碍期间需卧床休息，肢体活动能力下降，骶尾部、肩胛部等骨隆突部位长期受压，易导致局部皮肤血液循环障碍，增加压疮发生风险。（六）焦虑（家属）与患者病情危重、入住ICU限制探视、对预后不确定有关。患者家属因缺乏对急性霉变甘蔗中毒的认知，且目睹患者意识障碍、病情变化，易产生紧张、焦虑情绪，甚至对治疗产生疑虑。（七）知识缺乏（家属）与家属对急性霉变甘蔗中毒的病因、临床表现、预后及预防措施不了解有关。家属入院时不清楚霉变甘蔗的危害，对患者中毒后的护理要点（如饮食、康复训练）认知不足，出院后可能因知识缺乏导致预防不到位或康复护理不及时。三、护理计划与目标（一）总体目标通过规范护理干预，控制患者脑水肿，改善意识状态，预防并发症发生，促进患者功能恢复；同时缓解家属焦虑情绪，提高家属对疾病的认知水平，确保患者顺利康复出院。（二）具体护理目标与计划急性意识障碍护理目标与计划短期目标（入院72小时内）：GCS评分提高1-2分，意识状态从嗜睡转为昏睡，呼之能准确回应简单问题；长期目标（出院前）：意识完全清楚，能正常交流，遵嘱完成肢体活动及日常生活行为。护理计划：每30分钟观察1次意识状态，采用GCS评分量化评估并记录；保持环境安静，避免声光刺激，减少对患者的不必要打扰；遵医嘱使用改善脑循环药物，监测药物疗效及不良反应。颅内压增高护理目标与计划短期目标（入院48小时内）：颅内压降至20mmHg以下，头痛、呕吐症状缓解；长期目标（出院前）：颅内压恢复至正常范围（8-18mmHg），头颅CT示脑水肿完全消退。护理计划：持续监测颅内压（入院后行有创颅内压监测），每15-30分钟记录1次；抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流；严格控制输液速度（避免过快加重脑水肿），遵医嘱使用20%甘露醇、呋塞米等脱水药物，监测用药后颅内压变化及尿量；避免剧烈咳嗽、躁动等诱发颅内压骤升的因素。有受伤风险护理目标与计划短期目标（入院24小时内）：落实防坠床、防碰撞措施，患者无受伤事件发生；长期目标（意识清醒前）：持续维持安全防护措施，直至患者意识清楚、自主活动能力恢复。护理计划：床栏全程拉起并固定，床旁放置软枕防护；患者躁动时遵医嘱使用镇静药物，必要时采用约束带（松紧以能伸入1指为宜），避免约束过紧影响血液循环；护理操作时动作轻柔，避免碰撞患者肢体。营养失调护理目标与计划短期目标（入院48小时内）：建立肠内营养通路，开始少量肠内营养支持，无腹胀、呕吐等不耐受症状；长期目标（出院前）：能自主经口进食，每日摄入能量满足机体需求，体重无明显下降。护理计划：入院后24小时内评估患者吞咽功能，若无法经口进食，遵医嘱置入鼻饲管；鼻饲初期给予温开水50ml，观察无不适后逐渐过渡至肠内营养制剂（如能全力），初始剂量100ml/次，每日5-6次，根据患者耐受情况逐渐增加至200ml/次；每4小时监测1次胃残余量，若＞150ml暂停鼻饲，防止胃内容物反流误吸。有皮肤完整性受损风险护理目标与计划短期目标（住院期间）：皮肤黏膜完整，无红肿、压疮、破损；长期目标（出院时）：皮肤状态良好，家属掌握居家皮肤护理要点。护理计划：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推动作，使用翻身枕支撑肢体；每日温水擦拭皮肤2次，保持皮肤清洁干燥，尤其注意腋窝、腹股沟等褶皱部位；评估骨隆突部位皮肤情况，必要时使用气垫床或压疮防护贴；指导家属出院后继续保持皮肤清洁，定期协助患者变换体位。家属焦虑护理目标与计划短期目标（入院3天内）：家属焦虑情绪缓解，能平静与医护人员沟通病情；长期目标（出院前）：家属能积极配合护理工作，对患者预后有合理预期。护理计划：每日固定时间（如10:00、16:00）与家属沟通，告知患者病情变化、护理措施及检查结果；耐心解答家属疑问，使用通俗易懂的语言解释疾病进展，避免专业术语过多；允许家属在规定时间内通过视频探视患者，缓解家属思念情绪。知识缺乏（家属）护理目标与计划短期目标（入院5天内）：家属能说出急性霉变甘蔗中毒的常见病因及典型临床表现；长期目标（出院时）：家属掌握疾病预防措施、康复护理要点及复查时间。护理计划：入院后发放《急性霉变甘蔗中毒健康手册》，手册内容包括病因、症状、护理、预防等；采用“讲解+提问”模式进行健康宣教，出院前通过口头提问确认家属掌握情况；告知家属出院后1个月需带患者复查头颅CT，若出现头痛、呕吐等不适及时就医。四、护理过程与干预措施（一）入院当日（202X-X-X14:00-24:00）患者入院后立即转入ICU，安置于监护病房，给予心电监护、血氧饱和度监测（初始血氧饱和度95%，鼻导管吸氧3L/min）。立即行右颈内静脉穿刺置管，建立中心静脉通路，便于快速补液及监测中心静脉压；同时行有创颅内压监测，初始颅内压25mmHg，高于正常范围，立即报告医生。遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（严格控制30分钟内滴完），滴注前检查药液无结晶，滴注过程中观察穿刺部位无渗漏；30分钟后复测颅内压降至22mmHg，头痛症状稍有缓解。15:00遵医嘱行留置导尿，严格执行无菌操作，妥善固定尿管，记录尿量（15:00-16:00尿量80ml，符合每小时＞30ml的正常标准）。16:00给予地塞米松10mg静脉注射（减轻脑组织炎症反应），注射后监测血糖（5.9mmol/L，无明显升高）；18:00给予呋塞米20mg静脉注射，协同甘露醇脱水降颅压，用药后30分钟复测尿量120ml，无电解质紊乱迹象。19:00患者出现躁动，血氧饱和度降至92%，立即给予吸痰（吸出少量白色黏痰），调整吸氧浓度至5L/min，血氧饱和度回升至96%；遵医嘱给予地西泮5mg静脉注射，10分钟后躁动缓解。期间每30分钟观察意识、瞳孔，GCS评分维持8分，双侧瞳孔直径3mm，对光反射仍迟钝；每小时监测生命体征，20:00时生命体征：T37.6℃，P90次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，颅内压20mmHg，均较入院时改善。24小时出入量：入量1500ml（含甘露醇125ml×2、静脉补液1250ml），出量1200ml（尿量1100ml、呕吐物100ml），出入量基本平衡。（二）入院第2天（202X-X-X）患者意识状态较前好转，呼之能睁眼，可准确回答姓名、年龄等简单问题，GCS评分升至10分（睁眼3分，语言3分，肢体运动4分）。8:00复测颅内压18mmHg，生命体征：T37.2℃，P85次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，均在正常范围。遵医嘱调整甘露醇用量为125ml每8小时1次，停用地西泮；继续给予地塞米松10mg静脉注射，呋塞米20mg每12小时1次。10:00评估患者吞咽功能（洼田饮水试验Ⅳ级，无法经口进食），遵医嘱置入鼻饲管，置入后通过回抽胃液、听气过水声确认导管位置正确；首次鼻饲温开水50ml，观察30分钟无呕吐、腹胀；12:00鼻饲肠内营养制剂（能全力）100ml，温度控制在38-40℃，采用注射器缓慢推注（30分钟推完），推注过程中观察患者面色、呼吸，无不适反应。每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，翻身后检查骶尾部、肩胛部皮肤，未见红肿、压疮；每4小时监测1次胃残余量，16:00时胃残余量50ml，无胃潴留。14:00复查血常规：白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，较入院时明显下降，提示感染控制有效；16:00复测颅内压17mmHg，双侧瞳孔对光反射较前灵敏。24小时出入量：入量2000ml（含鼻饲500ml、静脉补液1500ml），出量1800ml（尿量1700ml），出入量平衡，肾功能指标（尿素氮5.0mmol/L、肌酐82μmol/L）正常。（三）入院第3天至第5天入院第3天，患者意识完全清楚，能正常交流，GCS评分15分（满分），可遵嘱完成抬手、翻身等动作；颅内压稳定在15mmHg左右，遵医嘱停用有创颅内压监测，甘露醇改为125ml每日2次，地塞米松减量至5mg每日1次。鼻饲量增加至每次200ml，每日6次，总量1200ml，患者无腹胀、腹泻等不耐受症状；双侧肢体肌力恢复至左侧5级、右侧4级，肌张力正常，开始指导患者进行肢体主动活动（如屈伸关节、抬臂），每次10分钟，每日3次。入院第4天，停用地塞米松、呋塞米，甘露醇继续维持125ml每日2次；患者可经口进食少量流质饮食（如米汤、稀粥），无呛咳，逐渐减少鼻饲量。入院第5天，完全停用鼻饲管，患者可自主进食半流质饮食（如软面条、鸡蛋羹），每日摄入量约1500kcal；肢体活动能力进一步恢复，可床边坐起，协助下站立5-10分钟；复查血生化：谷丙转氨酶45U/L、谷草转氨酶40U/L，均恢复正常；头颅CT复查示双侧基底节区低密度影较前明显吸收，脑水肿基本消退。期间每日与家属沟通病情，告知患者意识、肌力恢复情况及护理措施，家属焦虑情绪明显缓解；发放健康手册，讲解霉变甘蔗的识别方法（表皮暗褐、切面霉点、异味）及中毒后紧急处理措施，家属表示理解并掌握。（四）入院第6天至出院（入院第7天）入院第6天，停用甘露醇，患者生命体征平稳，意识清楚，自主进食正常，可独立行走，肢体肌力完全恢复（双侧5级）；复查血常规、血生化均正常，无并发症发生。护士指导患者进行日常生活能力训练（如穿衣、洗漱），患者可独立完成；同时告知家属出院后康复注意事项，包括避免劳累、清淡饮食、规律作息。入院第7天，患者病情稳定，各项检查指标正常，遵医嘱办理出院。出院时再次强化健康宣教：禁止食用霉变甘蔗，若家人出现恶心、呕吐、头痛等症状需立即就医；出院后1个月复查头颅CT，不适随诊；发放联系卡，注明科室电话及复查时间。家属对护理工作表示满意，患者顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理成功之处病情监测精准有效：入院后重点监测颅内压、意识、瞳孔及生命体征，每30分钟记录1次，早期发现颅内压增高（25mmHg）及躁动症状，及时报告医生并采取甘露醇快速滴注、镇静等干预措施，有效防止脑水肿加重及脑疝发生；用药期间严格监测尿量、肾功能，未出现肾损伤等不良反应。并发症预防到位：呼吸道护理方面，及时吸痰保持通畅，患者未发生肺部感染；皮肤护理方面，每2小时翻身、评估皮肤，全程无压疮发生；营养支持方面，早期置入鼻饲管，循序渐进增加营养供给，满足机体需求，促进病情恢复。家属沟通与宣教逐步完善：通过固定时间沟通、发放健康手册，家属对疾病的认知水平明显提高，焦虑情绪得到缓解，出院时能准确复述预防措施及复查要求，为患者居家康复奠定基础。（二）护理不足之处家属沟通频次不足：入院初期（前24小时），因护士忙于抢救及病情监测，未按计划每班次与家属沟通，导致家属多次主动询问病情，增加了家属的焦虑感；沟通内容也多集中于病情变化，对护理措施的解释不够详细，家属对部分操作（如留置导尿、鼻饲）