急性汽油吸入性肺损伤 PEEP 调节个案护理

急性汽油吸入性肺损伤PEEP调节个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，个体户，因“吸入汽油蒸汽后呼吸困难、胸闷2小时”于2025年3月12日15:00急诊入院。患者既往体健，无慢性肺部疾病史、高血压、糖尿病等基础疾病，无药物过敏史，吸烟史20年，平均每日20支，未戒烟。入院时神志清楚，急性病容，呼吸急促，被迫半坐卧位。（二）病史采集患者当日13:00在自家车库维修汽油发电机时，因操作不当导致汽油泄漏并挥发，现场通风不良，患者吸入大量汽油蒸汽后立即出现咽部不适、呛咳，随后出现胸闷、呼吸困难，症状进行性加重，伴头晕、恶心，无呕吐、意识障碍。家属发现后立即将其转移至室外通风处，并拨打120急救电话。急救途中给予鼻导管吸氧（氧流量5L/min），血氧饱和度（SpO₂）维持在88%-90%，为进一步治疗急诊收入我院呼吸重症监护室（RICU）。（三）体格检查体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸34次/分，血压135/85mmHg，SpO₂89%（鼻导管吸氧5L/min）。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸动度增强，双侧呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血气分析（入院时，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.32，PaO₂52mmHg，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻18mmol/L，BE-6mmol/L，SaO₂88%。2.血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比8.5%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.2μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L。4.胸部CT（入院后1小时）：双肺弥漫性磨玻璃影，以双下肺为主，伴散在斑片状渗出影，支气管壁增厚，未见胸腔积液及气胸征象。5.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，各导联ST-T段无明显异常。6.肺功能检查（入院后因呼吸困难未能完成常规肺功能，行床旁肺顺应性监测）：肺顺应性28ml/cmH₂O，低于正常范围（正常成人约50-100ml/cmH₂O）。（五）病情评估与诊断根据患者明确的汽油吸入史，结合临床表现（呼吸困难、胸闷、口唇发绀、双肺湿性啰音）、血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg，PaCO₂正常）、胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影及渗出影，诊断为“急性汽油吸入性肺损伤、Ⅰ型呼吸衰竭”。患者目前病情较重，存在呼吸功能障碍，需立即给予呼吸支持及对症治疗。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与汽油吸入导致肺组织损伤、肺顺应性下降、通气/血流比例失调有关依据：患者呼吸困难、胸闷，SpO₂89%（鼻导管吸氧5L/min），血气分析示PaO₂52mmHg，PaCO₂35mmHg，胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影及渗出影，肺顺应性28ml/cmH₂O。（二）清理呼吸道无效与肺损伤导致呼吸道分泌物增多、咳嗽反射减弱有关依据：患者双肺可闻及广泛湿性啰音，存在呛咳史，痰液黏稠，不易咳出。（三）体温过高与肺组织损伤后炎症反应有关依据：入院时体温37.8℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。（四）焦虑与突然发病、呼吸困难、担心疾病预后有关依据：患者精神萎靡，表情紧张，频繁询问病情，家属情绪焦虑。（五）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、被迫半坐卧位有关依据：患者因呼吸困难需长期维持半坐卧位，局部皮肤长期受压，易导致压力性损伤。（六）知识缺乏与对急性汽油吸入性肺损伤的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关依据：患者及家属对疾病的病因、发展、预后及PEEP调节的目的和重要性认识不足，多次询问相关问题。三、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，改善患者呼吸功能，纠正呼吸衰竭，控制炎症反应，预防并发症，促进患者病情恢复，提高患者及家属对疾病的认知度和配合度。（二）具体目标1.气体交换受损：患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在95%以上，血气分析示PaO₂≥60mmHg，PaCO₂维持在35-45mmHg，肺顺应性逐渐恢复正常。2.清理呼吸道无效：患者呼吸道通畅，痰液能有效咳出，双肺湿性啰音减少或消失。3.体温过高：患者体温在24小时内降至37.5℃以下，48小时内恢复正常范围（36.0-37.2℃），血常规指标逐渐恢复正常。4.焦虑：患者及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，情绪稳定。5.有皮肤完整性受损的风险：患者皮肤黏膜完整，无压力性损伤发生。6.知识缺乏：患者及家属能了解急性汽油吸入性肺损伤的相关知识、治疗及护理措施，能正确配合PEEP调节等治疗。四、护理过程与干预措施（一）呼吸支持护理与PEEP调节1.机械通气准备与连接：患者入院后因SpO₂持续偏低，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，立即给予经口气管插管机械通气。选择7.5号气管插管，插管深度23cm，听诊双肺呼吸音对称后固定。机械通气模式初始设置为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），潮气量（VT）6ml/kg（患者体重65kg，VT约390ml），呼吸频率（RR）16次/分，吸入氧浓度（FiO₂）80%，PEEP初始设置为5cmH₂O。2.PEEP调节依据与过程：PEEP调节以改善氧合、维持适当肺顺应性、避免肺损伤为原则，根据患者血气分析、SpO₂、肺顺应性及生命体征动态调整。（1）入院后2小时（17:00）：复查血气分析（FiO₂80%，PEEP5cmH₂O）：pH7.30，PaO₂58mmHg，PaCO₂36mmHg，SpO₂90%。患者氧合改善不明显，肺顺应性29ml/cmH₂O。遵医嘱将PEEP上调至8cmH₂O，继续监测。（2）入院后4小时（19:00）：复查血气分析（FiO₂80%，PEEP8cmH₂O）：pH7.33，PaO₂65mmHg，PaCO₂37mmHg，SpO₂93%。氧合有所改善，肺顺应性32ml/cmH₂O。维持PEEP8cmH₂O，FiO₂降至70%。（3）入院后8小时（23:00）：复查血气分析（FiO₂70%，PEEP8cmH₂O）：pH7.35，PaO₂72mmHg，PaCO₂38mmHg，SpO₂95%。氧合持续改善，肺顺应性35ml/cmH₂O。将FiO₂降至60%，PEEP维持8cmH₂O。（4）入院后12小时（次日3:00）：患者生命体征平稳，SpO₂96%（FiO₂60%，PEEP8cmH₂O），血气分析示pH7.36，PaO₂75mmHg，PaCO₂39mmHg。肺顺应性38ml/cmH₂O。遵医嘱将PEEP上调至10cmH₂O，FiO₂降至50%，观察患者呼吸力学变化。（5）入院后24小时（次日15:00）：复查血气分析（FiO₂50%，PEEP10cmH₂O）：pH7.37，PaO₂82mmHg，PaCO₂40mmHg，SpO₂97%。肺顺应性42ml/cmH₂O。患者氧合良好，FiO₂已降至50%以下，维持PEEP10cmH₂O。（6）入院后48小时（第三日15:00）：患者病情稳定，SpO₂98%（FiO₂40%，PEEP10cmH₂O），血气分析正常，胸部CT示双肺磨玻璃影及渗出影较前明显吸收。肺顺应性48ml/cmH₂O。遵医嘱将PEEP逐渐下调至8cmH₂O，继续监测。（7）入院后72小时（第四日15:00）：患者呼吸平稳，自主呼吸能力增强，PEEP维持8cmH₂O，FiO₂35%，SpO₂98%，血气分析正常。肺顺应性52ml/cmH₂O，恢复至正常范围。开始尝试降低呼吸频率，为脱机做准备。3.机械通气期间护理：（1）气道管理：保持气管插管通畅，妥善固定，每班测量插管深度并记录，防止插管移位或脱出。气囊压力维持在25-30cmH₂O，每4小时监测一次。（2）呼吸回路护理：呼吸回路每周更换一次，如有污染及时更换。湿化器内加入无菌注射用水，温度维持在37-40℃，湿度维持在60%-70%，防止气道干燥及分泌物黏稠。（3）监测指标：持续监测SpO₂、心率、血压、呼吸频率及节律，每2小时记录一次。每4小时复查血气分析，根据结果调整呼吸机参数。密切观察患者呼吸力学指标，如气道峰压、平台压、肺顺应性等，及时发现异常并报告医生。（二）呼吸道清理护理1.有效吸痰：按需吸痰，当患者出现咳嗽、气道压力升高、SpO₂下降等情况时及时吸痰。吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰管选择外径小于气管插管内径1/2的型号，吸痰深度以超过插管深度1-2cm为宜，吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中密切观察患者生命体征。2.胸部物理治疗：每2小时为患者翻身一次，翻身时配合拍背，拍背顺序由下向上、由外向内，力度适中，每次拍背时间5-10分钟，促进痰液松动排出。3.雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，每次20分钟，稀释痰液，促进痰液排出。雾化期间密切观察患者呼吸情况，如有不适及时停止。4.鼓励自主咳嗽：当患者意识清醒、自主呼吸能力增强时，鼓励患者进行有效咳嗽，指导患者先深呼吸，在呼气末用力咳嗽，将痰液咳出。（三）体温监测与护理1.体温监测：每4小时测量患者体温一次，如体温超过38.5℃，每1-2小时测量一次，并记录体温变化。2.降温措施：患者入院时体温37.8℃，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），每次擦浴时间15-20分钟。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，促进散热。如体温超过38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服或复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射。3.病情观察：密切观察患者体温变化及伴随症状，如寒战、乏力等。遵医嘱应用抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时一次），观察药物疗效及不良反应。（四）心理护理1.沟通交流：患者气管插管期间无法说话，采用手势、写字板等方式与患者沟通，了解患者需求及感受，及时给予回应。向患者解释病情进展及治疗效果，增强患者战胜疾病的信心。2.家属支持：向家属详细介绍患者病情、治疗方案及护理措施，解答家属疑问，缓解家属焦虑情绪。允许家属在规定时间内探视，鼓励家属与患者沟通，给予患者情感支持。3.环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，温度维持在22-24℃，湿度50%-60%，减少外界刺激，为患者提供良好的休息环境。（五）皮肤护理1.体位护理：每2小时为患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。患者被迫半坐卧位时，在骶尾部、肩胛部、足跟部等受压部位放置气垫圈或减压垫，减轻局部压力。2.皮肤清洁：每日为患者进行温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。更换床单、被套时，确保床单平整、无褶皱、无渣屑。3.营养支持：遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml鼻饲，每日3次，保证患者营养摄入，增强皮肤抵抗力。定期监测患者白蛋白水平，如白蛋白低于35g/L，及时报告医生给予补充白蛋白。（六）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解急性汽油吸入性肺损伤的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属了解疾病的严重性和可治性。2.治疗护理措施宣教：向患者及家属解释机械通气、PEEP调节的目的和重要性，告知患者及家属在治疗过程中可能出现的不适及应对方法，取得患者及家属的配合。3.出院指导：指导患者出院后避免再次接触汽油等刺激性气体，戒烟，加强营养，适当进行体育锻炼，增强肺功能。告知患者定期复查胸部CT及肺功能，如有呼吸困难、胸闷等不适及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.PEEP调节精准及时：在患者机械通气期间，严格按照血气分析、肺顺应性等指标动态调整PEEP值，从初始5cmH₂O逐渐调整至10cmH₂O，再根据病情恢复逐渐下调，有效改善了患者氧合，促进了肺功能恢复，未发生PEEP过高导致的肺损伤等并发症。2.气道管理到位：通过有效的吸痰、胸部物理治疗、雾化吸入等措施，保持了患者呼吸道通畅，减少了肺部感染的发生风险。患者住院期间未发生呼吸机相关性肺炎（VAP）。3.心理护理与健康教育结合：针对患者及家属的焦虑情绪，采取了有效的沟通交流及家属支持措施，同时结合健康教育，提高了患者及家属对疾病的认知度和配合度，促进了患者病情恢复。（二）护理不足1.早期病情观察不够细致：患者入院后初始阶段，对患者呼吸力学指标（如气道峰压、平台压）的监测频率不够高，未能在第一时间发现肺顺应性的细微变化，虽未对患者病情造成