慢性病健康管理服务规范第1部分总则

Q/LB.□XXXXX-XXXX慢性病健康管理服务规范第1部分：总则范围本文件规定了慢性病健康管理服务的组织管理、场所设施、服务流程和质量改进各要素对应的业务活动要求。本文件适用于江苏省内医疗机构负责健康管理（体检）的部门的慢性病健康管理服务。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS444.1-2014医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第1部分：活动场所WS444.2-2014医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第2部分：坐卧设施WS308医疗机构消防安全管理GB13495.1消防安全标志第1部分：标志GBZ130医用X射线诊断放射防护要求术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

慢性病chronicdisease对不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。一旦防治不及，会造成经济、生命等方面危害。常见的慢性病主要有心脑血管疾病、恶性肿瘤、代谢性疾病、呼吸系统疾病等。

健康管理healthmanagement以现代健康概念和中医治未病的思想为指导，运用医学、管理学等相关学科的理论、技术和方法，对个体或群体的健康状况及影响健康的危险因素进行全面连续的检测、评估和干预，实现以促进人人健康为目的新型医学服务过程。

健康体检healthexamination是一种医疗行为，是通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况，早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。

健康体检报告medicalexaminationreport是医疗机构负责健康管理（体检）的部门给受检者出具的医学文书，包括健康体检报告首页、主检报告、体格检查记录、实验室和医学影像检查报告等。

健康风险评估healthriskassessment通过对个体或群体的健康状况、生活方式、环境因素等进行系统评估和分析，确定可能产生的健康风险，并为制定针对性的健康干预计划提供依据和指导。

健康干预healthintervention对影响健康的不良行为、不良生活方式及习惯等危险因素以及导致的不良健康状态进行综合处置的医学措施与手段。包括健康咨询与健康教育、营养与运动干预、心理与精神干预、健康风险控制与管理以及就医指导等。组织管理机构设置管理层管理层由中心主任及科室管理小组其他成员组成，负责健康管理（体检）部门整体运营和管理，确保中心的发展方向和学科建设目标的实现。健康体检部由提供咨询和导诊服务的导检员和负责健康体检环节的医务工作人员组成，主要包括内科、外科、妇产科（妇科专业）、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科等物理检查，实验室检查和放射科检查等其他检查，为受检者完整的健康体检服务。健康管理部由负责健康体检之后的健康管理工作各环节的医务工作人员组成，可以包括：体检报告出具组、健康管理门诊部、运动干预组、营养干预组、心理干预组及随访工作组等。其他服务及支持部门对于健康体检（管理）各环节工作提供保障与支持，主要包括人事行政部、信息部、客户部/市场部、财务部及质量与安全管理部。人员要求人员配备健康管理服务机构应配备对应于健康管理各环节（健康体检、健康管理等）的工作人员。健康体检工作人员每个临床检查科室应至少具有1名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师。医技人员应具有专业技术职务任职资格及相应岗位的任职资格。同时配备相应护士和导检人员。报告主检工作人员应至少具有2名内科或外科副主任医师及以上专业技术职务任职资格，经培训合格且在有效期内的执业医师作为专职主检医师。健康管理工作人员应配备1名以上中级以上职称的全科或各慢性病专科医师进行相应慢性病健康管理工作。同时配备有营养师、运动管理师、健康管理师等。其他人员应配备专（兼）职的医疗机构感染管理人员、网络信息管理员及统计人员。人员职责健康管理医学科医师健康管理医学科医师的工作职责包括：参与个性化健康体检方案的制定；针对受检者个体进行健康风险评估；解读健康体检报告；与健康管理师、营养师、运动管理师等一起制定健康管理干预计划；做好专科转诊对接协调工作。专科医师健康管理的专科医师的工作职责包括：参与个性化健康体检方案的制定；参与对应专科的健康体检工作；针对受检者个体进行健康风险评估；参与报告主检工作；解读健康体检报告；协同制定健康管理干预计划；负责健康管理对象中慢性病患者的诊治；必要时提出转诊治疗意见。健康管理师健康管理师的工作职责包括：负责健康信息调查、健康评估及健康随访工作；建立健康档案，与全科或专科医师共同制定健康干预方案；给予健康管理对象个性化的指导与干预；动态随访干预效果，适时调整干预计划。营养师健康管理的营养师的工作职责包括：协同全科或专科医师共同制定营养干预方案；给予健康管理对象个性化的营养指导与干预；动态随访营养干预效果，适时调整营养干预计划。运动管理师健康管理的运动管理师的工作职责包括：协同全科或专科医师共同制定运动干预方案；给予健康管理对象个性化的运动指导与干预；动态随访运动干预效果，适时调整运动干预计划。护师健康管理的护师的工作职责包括：参与相应的健康体检、慢性病筛查工作；参与构建健康管理档案；收集慢性病健康管理对象日常健康监测信息；参与健康管理对象的随访工作；协助做好全科医师、专科医师、健康管理师等各方的协调沟通工作。人员服务要求工作人员应着装规范、仪容整洁，佩戴胸牌，胸牌内容应包括姓名、职务或职称。工作人员应礼貌热情、举止得体，熟悉健康管理流程、场地区域分布和检查注意事项，提供常见问题咨询。场所设施安全要求健康管理场所内的设施、物品、环境安全应符合WS444.1-2014要求，坐卧设施安全应符合WS444.2-2014要求。场所内消防安全应符合WS308要求；消防安全标志应符合GB13495.1要求。环境标识健康管理中心各区域应舒适、明亮、温馨，通风良好。公共区域应配备饮水设备、休息座椅、卫生间。各区域和诊间应设有清晰、准确的标识。特殊检查注意事项应明确标识，如：妇科检查和女性腔内超声检查区域内应明示女性检查注意事项；放射检查场所的候诊处应明示放射防护知识的注意事项。提供视频、广播、展板及报刊等形式的健康宣传内容。设施设备健康体检区用于健康体检的总面积不少于400平方米，每个检查室面积不少于6平方米，应根据开展的健康体检项目配备健康体检所需的仪器设备，各物理检查科室和辅助仪器检查项目独立设置并有明显标识，条件具备时应按性别分别设置。至少包括导检与咨询、一般检查、物理检查、实验室检查和辅助仪器检查区域。导检与咨询区空间相对开放，独立设置，有明确的标识。导检负责健康体检者的咨询引导，专业医师进行健康体检前的个性化问诊和体检项目的制定。一般检查区能够完成身高、体重、血压、脉搏、腰围、臀围等检查，配置完成相应体检项目所需的设备和器械。物理检查区能够分别完成内科、外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科检查，配置完成相应体检项目所需的设备和器械。实验室检查区应具备血液和体液标本采集和存放设施。辅助仪器检查区应分别设置心电图、超声和X线摄影检查室，其中X线摄影检查室面积及边长应符合GBZ130要求，且必须配备医、检双方的放射防护措施。慢病风险筛查与评估区可配备呼吸疾病风险筛查、心脑血管风险筛查、糖尿病风险筛查、骨代谢风险筛查、肝脏疾病风险筛查等慢病风险筛查与评估设备，以及营养、运动和心理评估设备。健康管理区应设置专门的健康管理服务区域或健康管理门诊，可包括接待、健康信息采集、健康管理全科或专科诊室、营养干预区、运动干预区、随访中心等区域。结合各机构实际情况设立服务区域范围，开展相应慢性病健康管理服务工作，其中健康管理门诊为必备物理区域，面积不少于30平方米。健康管理门诊在计算机、打印机等基本设备的基础上，建议配备健康信息问卷（或电子问卷）；身高体重仪、血压血糖测量仪、皮尺（测量腰臀围）；有条件者可配备智能健康监测体验设备（如智能手环、柔性心电贴、居家监测机器人等）。营养干预区为保护管理者的隐私，营养干预区应提供私密的咨询空间，可以通过设置隔间、隐私帘或独立的房间来实现。营养干预区旨在提供营养评估和个性化咨询服务，应配置咨询台、体重秤、身体成分分析仪进行营养评估。配备健康饮食宣教模型和资料（包括食物模型、食物金字塔、饮食指南、食谱等）进行营养宣教。运动干预区宜配备有氧训练设备（如跑步机、椭圆机、功率自行车等），力量训练设备（如自由重量器械、多功能训练机、等速训练器等），柔韧性训练设备（如瑜伽垫、瑜伽球、伸展带等）。运动干预区还应配备标准化应急抢救设备，包括心电监护仪、抢救车、除颤仪、简易呼吸器、供氧设备、抢救药品、平板推车，便于抢救实施及病人转送。随访区为保护随访者隐私和安全，随访区应提供足够的隐私空间，可以通过设置隔间、隐私帘或独立的房间来实现，对于有条件的中心推荐进行远程随访，提高随访效率。随访区应配备必要的电子设备和工具，可以包括计算机、打印机等基本设备，以及健康信息问卷（或电子问卷）等工具。随访区还应提供适当的储存设施，用于安全保管随访所需的文件、表格和其他相关资料，可以包括文件柜、书架或存储柜。急救设备区至少配备全导联心电图机、心脏除颤仪、简易呼吸器、负压吸引器、气管插管设备、供氧设备、抢救车及急救药品。信息管理区配置具备信息报送、传输和自动化办公功能的网络计算机等设备，配备与功能相适应的信息管理系统，信息化建设符合国家和所在区域相关要求。服务流程慢性病健康管理服务流程图见图1。慢性病健康管理服务流程慢性病健康管理门诊服务流程图见图2。慢性病健康管理门诊服务流程质量评价与改进运用医疗质量管理工具开展健康管理质量管理与自我评价。至少每年一次对本机构健康管理质量要求执行情况进行分析和评估，对收集的质量信息进行分析和反馈，对质量问题和安全风险进行评估，并做好以下数据分析：健康体检统计数据分析；健康体检问卷完成情况分析；健康体检和健康管理报告平均完成时间分析；高危异常结果通知分析；重要异常结果随访分析；参与健康管理人数分析；健康管理效果分析；健康管理者需求分析，包括健康管理者满意度调查。建立服务满意度测评、机构内部服务质量自我监督与考核等工作机制，完善服务质量自我评价。通过实施第三方机构社会化满意度评估、服务质量问卷调查、群众意见反馈和社会媒体监督以及聘用社会监督员实施监督检查等方式，建立服务质量外部监督评价制度，完善服务质量的外部评价。定期（每月或每季度）召开质控组织会议，根据评价检查结果，研究确定整改方向和措施。根据行业主管部门或者医疗质量控制和改进中心发布的质量控制指标，结合本机构服务质量基础数据，对存在的问题采取有效干预措施，并评估干预效果。根据服务质量监督和评价结果，制定