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文档简介

牙周检查记录表一、患者基础信息项目内容项目内容姓名性别□男□女年龄岁就诊日期年月日病历号联系方式主诉□牙龈出血□牙龈肿痛□牙齿松动□口臭□其他：既往史□高血压□糖尿病□心血管疾病□血液系统疾病□牙周治疗史（时间/方式：）□正畸史□吸烟史（每日支/无）□饮酒史（每日量/无）□其他：二、口腔整体状况检查项目检查结果口腔卫生状况□良好□一般□较差（软垢：□少量□中量□大量；牙石：□龈上少量□龈上中量□龈上大量□龈下少量□龈下中量□龈下大量）牙列情况□完整□缺失（缺失牙位：）□拥挤□稀疏□其他：咬合关系□正常□深覆合□深覆盖□反合□对刃合□其他：黏膜状况□正常□充血□糜烂□溃疡□色素沉着□其他：三、牙周专项检查（按牙位记录，单位：mm）说明：每个牙记录4个位点（近中颊、远中颊、近中舌、远中舌），无牙位填“—”；PD：牙周袋深度，CAL：附着丧失，BI：出血指数（0=无出血，1=轻探出血，2=点状出血，3=线状出血，4=出血伴溢脓）牙位位点PDCALBI松动度（0/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度）根分叉病变（0/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ度）其他（龈退缩/脓肿/瘘管等）18近中颊远中颊近中舌远中舌17近中颊远中颊近中舌远中舌......48近中颊远中颊近中舌远中舌四、辅助检查检查项目检查结果X线片（曲面断层/根尖片）□牙槽骨无吸收□水平吸收（程度：□轻度□中度□重度）□垂直吸收（部位/程度：）□骨硬板完整□骨硬板不连续□其他：微生物检查□阴性□阳性（检出菌种：）其他检查（如血液检查、过敏原检测等）五、诊断意见□健康牙周□牙龈炎（部位/程度：）□慢性牙周炎（部位/程度：□轻度□中度□重度）□侵袭性牙周炎□牙周脓肿（部位：）□其他牙周疾病：六、治疗计划1.基础治疗：□口腔卫生指导□龈上洁治□龈下刮治+根面平整□调颌□其他：2.药物治疗：□局部用药（药物名称/用法：）□全身用药（药物名称/用法：）3.手术治疗：□牙周翻瓣手术□引导性组织再生术□牙周植骨术□其他：4.修复/正畸治疗：□缺失牙修复□正畸治疗（时机：）5.维护治疗：□复查频率（每个月）□定期

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