急性肾盂肾炎合并败血症休克个案护理

急性肾盂肾炎合并败血症休克个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，农民，因“发热伴腰痛3天，意识模糊2小时”于2025年3月15日14:00由急救车送入我院急诊科。患者既往有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖，血糖控制情况不详；无高血压、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现右侧腰部持续性胀痛，呈钝痛，无放射痛，伴有尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无恶心、呕吐。自行口服“布洛芬胶囊”后体温可暂时下降，但几小时后再次升高。2小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，四肢湿冷，遂拨打急救电话。急救车现场测血压85/50mmHg，心率125次/分，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min），给予建立静脉通路、快速补液后送入我院。（三）入院评估1.生命体征：体温40.1℃，脉搏132次/分，呼吸28次/分，血压78/45mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧5L/min），体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m²。2.意识与精神状态：意识模糊，嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），对疼痛刺激有反应，烦躁不安。3.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜干燥，弹性差，四肢末梢湿冷、发绀，未见皮疹及出血点，双侧球结膜轻度水肿。4.呼吸系统：呼吸急促，节律规整，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。5.循环系统：心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，毛细血管充盈时间延长至4秒。6.泌尿系统：右侧肾区叩痛（+），双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区叩诊呈鼓音，无压痛，尿道口黏膜轻度充血。7.其他：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-1514:30）：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.1%，单核细胞百分比2.6%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数85×10⁹/L。2.血生化（2025-03-1514:35）：葡萄糖18.6mmol/L，尿素氮12.8mmol/L，肌酐156μmol/L，尿酸458μmol/L，钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，钙2.0mmol/L，白蛋白30g/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶55U/L，乳酸5.8mmol/L。3.凝血功能（2025-03-1514:40）：凝血酶原时间15.8秒，国际标准化比值（INR）1.3，活化部分凝血活酶时间42.5秒，纤维蛋白原1.8g/L，D-二聚体1.5mg/L（正常＜0.5mg/L）。4.尿常规（2025-03-1514:45）：尿色深黄，浑浊，尿比重1.030，尿pH5.5，白细胞（++++），红细胞（+），尿蛋白（++），尿糖（+++），尿酮体（-），亚硝酸盐（+），尿沉渣镜检：白细胞满视野/HP，红细胞5-8个/HP，可见脓细胞。5.尿培养+药敏（2025-03-1515:00）：送检，结果待回报。6.血培养+药敏（2025-03-1515:00）：双侧双瓶送检，结果待回报。7.降钙素原（PCT）（2025-03-1515:10）：18.5ng/mL（正常＜0.05ng/mL）。8.C反应蛋白（CRP）（2025-03-1515:10）：210mg/L（正常＜10mg/L）。9.胸部CT（2025-03-1515:30）：双肺纹理增粗、紊乱，未见明显实变影，心影大小正常，双侧胸腔未见积液。10.泌尿系超声（2025-03-1516:00）：右肾大小约11.5cm×5.8cm，肾包膜欠光滑，肾实质回声不均匀，皮髓质分界模糊，右肾集合系统分离约1.2cm；左肾大小约10.8cm×5.2cm，未见明显异常；双侧输尿管未见扩张；膀胱壁毛糙，内未见明显异常回声。（五）诊断与病情分级1.初步诊断：急性肾盂肾炎（右侧，重症）、败血症、感染性休克、2型糖尿病、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、代谢性酸中毒（乳酸升高）、急性肾损伤（AKI）。2.病情分级：根据Sepsis3.0诊断标准，患者存在感染（急性肾盂肾炎），伴有序贯性器官衰竭评分（SOFA）6分（呼吸2分：呼吸28次/分；循环2分：低血压需补液；肾2分：肌酐156μmol/L），符合败血症诊断；同时存在低血压（收缩压＜90mmHg）、乳酸升高（＞2mmol/L），感染性休克诊断明确，病情危重。二、护理问题与诊断（一）感染性休克：与急性肾盂肾炎引发败血症导致微循环障碍有关依据：患者体温40.1℃，血压78/45mmHg，心率132次/分，呼吸28次/分，意识模糊，四肢湿冷，毛细血管充盈时间4秒，乳酸5.8mmol/L，PCT18.5ng/mL，符合感染性休克的临床表现及实验室指标。（二）体温过高：与细菌感染引发全身炎症反应有关依据：患者体温持续升高，最高达40.1℃，伴有畏寒、寒战，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比显著升高，CRP、PCT明显增高。（三）急性肾损伤：与败血症休克导致肾灌注不足及肾脏感染有关依据：患者尿素氮12.8mmol/L，肌酐156μmol/L，均高于正常范围，泌尿系超声示右肾实质回声不均匀、皮髓质分界模糊，尿量减少（入院后1小时尿量约20mL）。（四）电解质紊乱：低钾血症、低钠血症与感染性休克导致体液丢失及摄入不足有关依据：血生化检查示钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），钠130mmol/L（正常135-145mmol/L）。（五）意识障碍：与败血症休克导致脑灌注不足及高热有关依据：患者意识模糊，嗜睡状态，GCS评分12分，对周围环境反应迟钝，回答问题不切题。（六）营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、摄入减少有关依据：患者白蛋白30g/L，低于正常范围，发病以来食欲差，进食量明显减少，处于高代谢状态。（七）焦虑与恐惧：与病情危重、环境陌生及对疾病预后不确定有关依据：患者意识模糊时烦躁不安，家属面对患者危重病情表现出明显的焦虑、担忧，反复询问病情预后。（八）有皮肤完整性受损的风险：与休克导致末梢循环不良、卧床及消瘦有关依据：患者四肢末梢湿冷、发绀，全身皮肤干燥，弹性差，白蛋白偏低，需长期卧床，易发生压疮。三、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，纠正感染性休克，控制感染，改善肾功能，纠正电解质紊乱，恢复意识，维持皮肤完整性，保证营养供给，缓解患者及家属的焦虑情绪，促进患者病情稳定并逐渐康复。（二）具体目标1.感染性休克纠正：24小时内患者血压维持在90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，呼吸恢复至12-20次/分，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间≤2秒，乳酸降至2mmol/L以下。2.体温控制：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内恢复正常体温（36.3-37.2℃）。3.肾功能改善：72小时内尿素氮、肌酐降至正常范围，尿量维持在0.5mL/（kg·h）以上（即每小时≥31mL）。4.电解质纠正：24小时内血钾升至3.5-5.5mmol/L，血钠升至135-145mmol/L。5.意识恢复：24小时内意识转清，GCS评分≥15分，能准确回答问题。6.营养改善：住院期间白蛋白维持在35g/L以上，体重稳定，食欲逐渐恢复。7.情绪缓解：患者意识转清后情绪稳定，家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。8.皮肤完整：住院期间无压疮、皮肤破损发生。四、护理过程与干预措施（一）感染性休克的急救与护理1.体位护理：立即将患者置于休克体位，头胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量，改善脑灌注。保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。2.氧疗护理：给予经鼻高流量吸氧，氧浓度40%-50%，氧流量5-8L/min，密切监测血氧饱和度，维持在95%以上。每30分钟监测一次呼吸频率、节律及深度，若血氧饱和度持续低于90%，及时报告医生，考虑气管插管机械通气。3.快速补液护理：建立两条外周静脉通路及一条中心静脉通路（右侧颈内静脉），遵医嘱快速补液。第一小时内输入晶体液（0.9%氯化钠注射液）1500mL，随后根据血压、尿量、中心静脉压（CVP）调整补液速度。监测CVP维持在8-12cmH₂O，每15-30分钟测量一次血压、心率，记录尿量。入院后2小时内共补液2500mL，患者血压升至92/60mmHg，心率降至110次/分，四肢末梢转暖，毛细血管充盈时间缩短至3秒，乳酸降至4.2mmol/L。4.血管活性药物护理：当补液后血压仍低于90/60mmHg时，遵医嘱给予去甲肾上腺素1μg/（kg·min）静脉泵入，根据血压调整泵速，维持收缩压在90-100mmHg。密切观察药物不良反应，如心律失常、局部组织坏死等，确保静脉通路通畅，防止药物外渗。每小时记录药物泵速、血压变化。5.抗感染治疗护理：遵医嘱尽早给予广谱抗生素抗感染治疗，入院后1小时内给予亚胺培南西司他丁钠1.0g静脉滴注，每8小时一次，输注时间不少于30分钟。严格执行无菌操作，防止交叉感染。待尿培养及血培养结果回报后，根据药敏试验调整抗生素。3月17日尿培养结果示大肠埃希菌生长，对亚胺培南西司他丁钠敏感；血培养结果同尿培养，继续原方案抗感染治疗。（二）体温过高的护理1.物理降温：采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管处，每30分钟擦拭一次，每次擦拭时间15-20分钟。避免使用酒精擦浴，防止血管扩张加重休克。2.药物降温：当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2mL肌内注射，观察用药后体温变化，避免体温骤降引起虚脱。用药后30分钟测量体温，降至38.2℃。3.体温监测：每小时测量一次体温，待体温降至38.5℃以下后，改为每4小时测量一次。记录体温变化趋势，及时发现异常并报告医生。4.基础护理：保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。及时更换患者汗湿的衣物及床单，保持皮肤干燥舒适。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000mL（肾功能允许情况下），以促进散热及毒素排出。（三）急性肾损伤的护理1.尿量监测：准确记录每小时尿量、尿色、尿质，使用精密尿袋，每小时统计一次尿量。若尿量＜0.5mL/（kg·h），及时报告医生，调整补液量及速度。入院后4小时尿量逐渐增加至40mL/h，24小时尿量达1000mL。2.肾功能监测：每日复查血生化，监测尿素氮、肌酐、尿酸变化，观察肾功能恢复情况。3月16日复查血生化：尿素氮10.2mmol/L，肌酐132μmol/L；3月18日复查：尿素氮7.5mmol/L，肌酐98μmol/L，肾功能逐渐恢复正常。3.液体管理：根据CVP、尿量、肾功能情况调整补液量，避免液体过多加重肾脏负担。维持液体平衡，记录24小时出入量，确保出入量基本平衡。4.用药护理：避免使用肾毒性药物，遵医嘱使用改善肾功能的药物。告知患者及家属肾损伤的相关知识，强调休息及饮食控制的重要性。（四）电解质紊乱的护理1.低钾血症护理：遵医嘱给予10%氯化钾注射液15mL加入500mL0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，滴速控制在20-40滴/分，严禁静脉推注。每4小时复查血钾一次，根据血钾结果调整补钾量。3月16日复查血钾3.6mmol/L，停止静脉补钾，改为口服氯化钾缓释片0.5gtid。鼓励患者进食含钾丰富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。2.低钠血症护理：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液补液，逐渐纠正低钠血症，避免纠正过快引起渗透性脱髓鞘综合征。每6小时复查血钠一次，3月16日复查血钠135mmol/L，恢复正常。指导患者进食适量含盐食物，避免长期低盐饮食。（五）意识障碍的护理1.意识监测：每小时评估患者意识状态，使用GCS评分量表进行评分，记录评分变化。密切观察患者瞳孔大小、对光反射，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，及时报告医生。2.安全护理：加床档，防止患者坠床。将床单位周围危险物品移除，避免患者烦躁时发生意外。约束带使用时注意松紧适宜，每2小时放松一次，观察约束部位皮肤情况。3.基础护理：做好口腔护理，每日2次，使用生理盐水擦拭口腔，保持口腔清洁湿润，防止口腔感染。做好眼部护理，若患者眼睑不能闭合，给予红霉素眼膏外涂，覆盖无菌纱布，防止角膜干燥、溃疡。4.脑灌注维护：维持血压稳定，确保脑灌注压在60mmHg以上，避免血压剧烈波动。遵医嘱给予改善脑循环的药物，促进意识恢复。3月16日患者意识转清，GCS评分15分，能准确回答问题。（六）营养支持护理1.营养评估：入院后每日评估患者营养状况，监测白蛋白、血红蛋白、体重等指标，根据评估结果制定营养支持方案。2.早期营养支持：患者意识转清后，给予肠内营养支持，首先给予米汤、稀粥等流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食。若患者进食量不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如能全力）500mL鼻饲，每日2次，保证每日热量摄入≥1500kcal。3.糖尿病饮食护理：根据患者血糖情况，给予糖尿病饮食指导，控制碳水化合物摄入，增加蛋白质、膳食纤维摄入。每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整饮食及降糖药物剂量。遵医嘱将二甲双胍缓释片调整为0.5gtid，血糖逐渐控制在7-10mmol/L。4.静脉营养补充：若患者肠内营养摄入不足，遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素等，维持白蛋白在35g/L以上。3月18日复查白蛋白35g/L，营养状况改善。（七）心理护理1.家属沟通：主动与家属沟通，每日定时告知患者病情变化、治疗方案及预后情况，解答家属疑问，减轻家属焦虑情绪。鼓励家属参与患者护理过程，如协助喂食、翻身等，增强家属信心。2.患者心理干预：患者意识转清后，用温和的语言与患者交流，向患者解释病情，告知治疗的有效性及成功案例，减轻患者恐惧心理。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。3.环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，减少不良刺激。根据患者喜好，播放轻柔的音乐，缓解患者紧张情绪。（八）皮肤完整性的护理1.压疮预防：每2小时为患者翻身一次，记录翻身时间及体位。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。保持床单位平整、干燥、清洁，无碎屑。2.皮肤护理：每日为患者进行温水擦浴，保持皮肤清洁。涂抹润肤露，保持皮肤湿润，防止皮肤干燥脱屑。观察皮肤情况，尤其是骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部），若出现皮肤发红、硬结，及时采取措施，如增加翻身次数、局部按摩等。3.营养支持：保证充足的营养摄入，尤其是蛋白质，促进皮肤修复，预防压疮发生。住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。（九）病情观察与记录密切观察患者生命体征、意识状态、尿量、皮肤黏膜、实验室指标等变化，每小时记录一次，发现异常及时报告医生。准确记录24小时出入量，为治疗方案调整提供依据。做好护理记录，确保记录及时、准确、完整。（十）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解急性肾盂肾炎的病因、临床表现、治疗方法及预防措施，告知败血症休克的危险性，提高患者及家属对疾病的认识。2.用药指导：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。指导患者按时服用降糖药物，监测血糖变化。3.生活指导：指导患者注意个人卫生，保持尿道口清洁，女性患者月经期、妊娠期注意卫生。多饮水，每日饮水量不少于2000mL，勤排尿，避免憋尿。注意休息，避免劳累，适当运动，增强机体抵抗力。4.饮食指导：给予糖尿病饮食指导，控制总热量摄入，合理搭配膳食，避免高糖、高脂、高盐食物。多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。5.复查指导：告知患者出院后定期复查尿常规、尿培养、肾功能、血糖等指标，如有发热、腰痛、尿频尿急尿痛等症状，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救反应迅速：患者入院后，立即启动感染性休克急救流程，快速建立静脉通路、给予氧疗、快速补液等措施，为纠正休克赢得了时间，患者在24小时内休克症状得到有效控制。2.病情观察细致：密切监测患者生命体征、意识状态、尿量、实验室指标等变化，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案调整提供了依据。例如，发现患者尿量减少后，及时调整补液量，避免了肾功能进一步恶化。3.多学科协作良好：与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定患者的治疗护理方案，确保患者得到全面、系统的治疗护理。例如，与营养师协作，为患者制定个性化的营养支持方案，促进患者营养状况改善