急性肾盂肾炎合并肾乳头坏死个案护理

急性肾盂肾炎合并肾乳头坏死个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，农民，因“发热伴腰痛、尿频尿急尿痛3天，加重1天”于2025年3月15日09:00急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，血糖控制情况欠佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测）；否认高血压、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。家族史：父母已故，死因不详，否认家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、寒战，同时出现双侧腰部胀痛，呈持续性，活动后加重，休息后无明显缓解，伴尿频、尿急、尿痛，排尿次数约10次/日，每次尿量约100ml，尿液颜色加深，呈浓茶色，无肉眼血尿，无恶心呕吐、腹痛腹泻。自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”后体温可暂时降至37.8℃左右，但症状反复。1天前上述症状加重，体温持续波动于39.0-40.0℃，腰痛加剧，影响睡眠，尿频尿急尿痛症状明显，尿量较前减少，约800ml/24h，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.1%；尿常规：尿白细胞（++++），尿红细胞（++），尿蛋白（+），尿糖（+++），尿酮体（-）；血肌酐156μmol/L，尿素氮9.8mmol/L；血糖16.8mmol/L；泌尿系超声提示：双肾大小正常，实质回声稍增强，右肾下极可见直径约0.8cm的强回声光点，后方伴弱声影，双侧肾盂轻度分离，最大分离径约1.2cm。急诊以“急性肾盂肾炎、2型糖尿病、肾功能不全”收入我科。（三）体格检查入院查体：T39.7℃，P118次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，被迫卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双侧肾区叩痛（+），双侧输尿管走行区压痛（±），耻骨上膀胱区压痛（+）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-15急诊）：白细胞计数18.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比92.3%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比5.1%（参考值20-50%），中性粒细胞计数17.17×10⁹/L（参考值2-7.5×10⁹/L），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。尿常规（2025-03-15急诊）：尿比重1.025（参考值1.015-1.025），pH5.5（参考值4.6-8.0），尿白细胞（++++）（参考值阴性），尿红细胞（++）（参考值阴性或偶见），尿蛋白（+）（参考值阴性），尿糖（+++）（参考值阴性），尿酮体（-）（参考值阴性），尿亚硝酸盐（+）（参考值阴性），尿沉渣镜检：白细胞满视野/HP，红细胞15-20个/HP，颗粒管型2-3个/LP。血生化（2025-03-15急诊）：血肌酐156μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值89-416μmol/L），葡萄糖16.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白8.5%（参考值4-6%），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）。血培养+药敏（2025-03-15入院后）：需氧菌培养48小时后回报大肠埃希菌生长，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁敏感，对左氧氟沙星、头孢曲松耐药。尿培养+药敏（2025-03-15入院后）：大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10⁵CFU/ml，药敏结果同血培养。降钙素原（2025-03-15入院后）：3.8ng/ml（参考值<0.5ng/ml）。C反应蛋白（2025-03-15入院后）：125mg/L（参考值0-10mg/L）。2.影像学检查：泌尿系超声（2025-03-15急诊）：双肾大小正常，右肾长径10.5cm，厚径4.8cm，左肾长径10.3cm，厚径4.6cm，双肾实质回声稍增强，右肾下极可见直径约0.8cm的强回声光点，后方伴弱声影，双侧肾盂轻度分离，最大分离径约1.2cm，双侧输尿管上段轻度扩张，中下段显示不清，膀胱充盈良好，壁光滑，内透声可。泌尿系CT平扫+增强（2025-03-16入院后）：双肾实质密度均匀，右肾下极可见小点状高密度影，考虑结石；双侧肾盂肾盏轻度扩张积液，增强扫描示右肾下极肾乳头区可见小片状低密度影，边界欠清，强化程度较周围肾实质低，考虑肾乳头坏死可能；双侧输尿管上段轻度扩张，未见明确结石影；膀胱壁轻度增厚，增强扫描均匀强化。（五）疾病诊断与分期根据患者的症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.急性肾盂肾炎合并右肾乳头坏死；2.2型糖尿病；3.糖尿病肾病？4.右肾结石。急性肾盂肾炎按照病情严重程度分级属于重度，因患者存在高热（体温>39℃）、全身中毒症状、血培养阳性及肾功能异常；肾乳头坏死根据影像学表现属于早期，仅表现为局部肾乳头区低密度影，无明显肾乳头脱落征象。二、护理问题与诊断（一）体温过高与细菌感染引起的全身性炎症反应有关诊断依据：患者入院时T39.7℃，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比显著升高，降钙素原、C反应蛋白明显增高，血培养及尿培养均提示大肠埃希菌生长。（二）急性疼痛：腰痛、尿痛与肾盂肾盏黏膜炎症刺激、肾乳头坏死及膀胱刺激征有关诊断依据：患者主诉双侧腰部胀痛，呈持续性，双侧肾区叩痛（+），耻骨上膀胱区压痛（+），伴尿频、尿急、尿痛症状。（三）有体液不足的风险与高热导致出汗增多、摄入减少及可能的呕吐有关诊断依据：患者体温持续高热，易导致水分丢失过多；患者因腰痛、不适，食欲下降，摄入量减少；目前虽无呕吐，但感染严重时可能出现胃肠道反应。（四）排尿异常：尿频、尿急、尿痛与膀胱黏膜炎症刺激有关诊断依据：患者主诉排尿次数增多（约10次/日），尿急明显，排尿时尿道疼痛，尿常规提示尿白细胞满视野/HP，尿亚硝酸盐阳性。（五）肾功能不全与急性肾盂肾炎累及肾实质、肾乳头坏死及糖尿病肾病基础有关诊断依据：患者血肌酐156μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，均高于正常范围；泌尿系CT提示右肾乳头坏死可能；既往有10年2型糖尿病病史，血糖控制不佳。（六）焦虑与疾病急性发作、症状明显、担心病情预后有关诊断依据：患者急性病容，精神萎靡，向护士反复询问病情，担心治疗效果及是否会留下后遗症，夜间睡眠差。（七）知识缺乏：缺乏急性肾盂肾炎、肾乳头坏死及糖尿病自我管理的相关知识诊断依据：患者为农民，文化程度较低，对疾病的病因、传播途径、治疗方法及预防措施不了解；长期口服降糖药但血糖控制不佳，未掌握正确的血糖监测方法及饮食、运动指导。（八）有皮肤完整性受损的风险与高热出汗多、长期卧床局部皮肤受压有关诊断依据：患者体温高，出汗较多，皮肤潮湿；因腰痛被迫卧位，活动减少，局部皮肤长期受压，易导致皮肤完整性受损。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.护理目标：患者入院48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内体温恢复正常（36.3-37.2℃），炎症指标（白细胞计数、中性粒细胞百分比、降钙素原、C反应蛋白）逐渐下降至正常范围。2.护理计划：每4小时监测体温一次，体温超过38.5℃时给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷等），必要时遵医嘱使用退热药物；遵医嘱及时、准确应用敏感抗生素，观察药物疗效及不良反应；保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml（肾功能允许情况下）；及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥。（二）急性疼痛护理计划与目标1.护理目标：患者入院24小时内腰痛、尿痛症状明显缓解，疼痛评分（NRS）由入院时的7分降至3分以下，48小时内疼痛基本消失。2.护理计划：评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每4小时记录一次疼痛评分；指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位，避免弯腰、剧烈活动；给予双侧肾区热敷，温度38-40℃，每次15-20分钟，每日3次，促进局部血液循环，缓解疼痛；遵医嘱使用解痉止痛药物，观察药物疗效及不良反应；提供安静、舒适的休息环境，减少外界刺激，保证患者充足的睡眠。（三）体液不足风险护理计划与目标1.护理目标：患者24小时尿量维持在1500ml以上，皮肤弹性良好，口唇湿润，无口渴、头晕等体液不足表现，血压、心率稳定在正常范围。2.护理计划：准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、汗液量等；每日监测体重变化，观察皮肤弹性、口唇湿润度及精神状态；鼓励患者少量多次饮水，若患者饮水困难或摄入量不足，遵医嘱给予静脉补液；监测血压、心率每4小时一次，发现血压下降、心率加快等休克早期表现及时报告医生；观察患者有无呕吐、腹泻等情况，及时补充丢失的体液。（四）排尿异常护理计划与目标1.护理目标：患者入院72小时内尿频、尿急、尿痛症状明显改善，排尿次数减少至每日5-6次，每次尿量增至200-300ml，尿常规检查尿白细胞、红细胞明显减少。2.护理计划：指导患者多饮水，增加尿量，起到冲洗尿道的作用；保持会阴部清洁干燥，每日用温水清洗会阴部2次，女性患者月经期勤换卫生用品；指导患者排尿时尽量排空膀胱，避免憋尿；观察尿液的颜色、性质、量及排尿时的伴随症状，每日留取尿常规检查，评估病情变化；遵医嘱使用抗生素及解痉药物，缓解膀胱刺激征。（五）肾功能不全护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间肾功能逐渐恢复，血肌酐降至133μmol/L以下，尿素氮降至8.0mmol/L以下，尿量正常，无水肿、高血压等并发症。2.护理计划：遵医嘱定期监测肾功能、电解质、尿常规等指标，每周2-3次；指导患者低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，避免食用肾毒性食物及药物；准确记录尿量，观察尿液颜色、性状变化；监测血压每日2次，控制血压在130/80mmHg以下；遵医嘱使用改善肾功能的药物，避免使用氨基糖苷类等肾毒性抗生素；观察患者有无水肿、乏力、食欲减退等肾功能恶化的表现，及时报告医生。（六）焦虑护理计划与目标1.护理目标：患者入院48小时内焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，了解疾病相关知识，积极配合治疗护理，夜间睡眠质量改善。2.护理计划：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰；向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方案、预后及注意事项，消除患者的顾虑；鼓励患者家属陪伴，给予情感支持；为患者创造安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠；必要时遵医嘱使用镇静催眠药物，改善睡眠质量。（七）知识缺乏护理计划与目标1.护理目标：患者出院前能掌握急性肾盂肾炎、肾乳头坏死的病因、预防措施及糖尿病自我管理的知识，包括饮食、运动、血糖监测及药物使用方法。2.护理计划：采用通俗易懂的语言，结合患者的实际情况，制定个性化的健康宣教计划；通过口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教；指导患者正确监测血糖，掌握血糖监测的时间、方法及注意事项；给予饮食指导，告知患者糖尿病饮食的原则，避免高糖、高脂、高盐食物，增加膳食纤维摄入；指导患者适当进行运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动；告知患者按时服药的重要性，不可自行增减药量或停药，观察药物的不良反应。（八）皮肤完整性受损风险护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间皮肤完整，无红肿、破损、压疮等皮肤损伤表现。2.护理计划：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压；保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换汗湿的衣物及床单；使用气垫床，减轻局部皮肤压力；指导患者适当活动，促进血液循环；观察皮肤状况，每日检查皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，发现异常及时处理。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预患者入院时体温39.7℃，立即给予物理降温，用温水擦浴双侧腋窝、腹股沟、颈部等大血管丰富部位，同时在头部放置冰袋冷敷。遵医嘱给予生理盐水500ml+哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注，每8小时一次，该药物为药敏试验敏感抗生素，严格按照时间节点给药，确保血药浓度稳定。每4小时监测体温一次，并记录于体温单上。入院当天12:00，患者体温降至38.8℃，仍有畏寒，继续物理降温，鼓励患者多饮水，告知患者多饮水不仅可以补充水分，还能增加尿量，冲洗尿道，促进细菌及毒素排出。16:00体温降至38.2℃，患者精神状态略有好转，能少量进食。20:00体温降至37.8℃，停用物理降温，继续观察体温变化。入院第2天08:00体温37.2℃，恢复正常，复查血常规：白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.1%，较入院时明显下降。入院第3天复查降钙素原1.2ng/ml，C反应蛋白65mg/L，炎症指标持续下降。在抗生素使用过程中，密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心呕吐等不良反应，患者未出现明显药物不良反应。（二）急性疼痛的护理干预入院时评估患者疼痛评分（NRS）为7分，双侧腰部胀痛明显，指导患者采取屈膝卧位，该体位可减轻腰部肌肉紧张，缓解疼痛。给予双侧肾区热敷，温度控制在38-40℃，每次15分钟，每日3次，热敷过程中密切观察皮肤有无烫伤。遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌肉注射，缓解膀胱痉挛引起的尿痛。用药30分钟后评估疼痛评分降至5分，腰部胀痛及尿痛症状有所缓解。每4小时评估疼痛评分一次，入院当天14:00疼痛评分4分，18:00降至3分，患者表示疼痛可忍受。入院第2天，患者腰痛、尿痛症状明显减轻，疼痛评分维持在2-3分，停止使用山莨菪碱注射液，继续给予肾区热敷及体位指导。入院第3天，疼痛评分降至1分，患者基本无明显疼痛不适。（三）体液不足风险的护理干预入院后立即为患者建立静脉通路，遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注，补充液体。准确记录24小时出入量，使用出入量记录单，详细记录患者的饮水量、进食量、尿量、汗液量等。每日监测体重，入院时体重62kg，第2天61.5kg，第3天62kg，体重基本稳定。观察患者皮肤弹性良好，口唇湿润，无口渴、头晕等体液不足表现。鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量达到2500ml左右，24小时尿量维持在1800-2200ml。监测血压、心率每4小时一次，入院时BP135/85mmHg，P118次/分，第2天BP130/80mmHg，P98次/分，第3天BP125/75mmHg，P88次/分，血压、心率逐渐稳定在正常范围。患者住院期间未出现呕吐、腹泻等情况，体液平衡维持良好。（四）排尿异常的护理干预指导患者多饮水，告知患者每日饮水量应不少于2000ml，以增加尿量，稀释尿液，冲洗尿道。保持会阴部清洁干燥，每日用温水清洗会阴部2次，女性患者清洗时遵循由前向后的顺序，避免将肛门周围的细菌带到尿道口。指导患者排尿时尽量排空膀胱，避免憋尿，养成定时排尿的习惯，每2-3小时排尿一次。观察尿液的颜色、性质、量及排尿时的伴随症状，入院时尿液呈浓茶色，尿量约800ml/24h，第2天尿液颜色变浅，呈淡黄色，尿量增至1800ml/24h，尿频、尿急、尿痛症状明显改善，排尿次数减少至6-7次/日。第3天复查尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（±），尿蛋白（-），尿糖（++）。继续遵医嘱使用抗生素，患者排尿异常症状逐渐好转，出院前排尿次数恢复至正常，每日4-5次，每次尿量250-300ml，尿常规检查基本正常。（五）肾功能不全的护理干预遵医嘱定期监测肾功能、电解质等指标，入院第1天血肌酐156μmol/L，尿素氮9.8mmol/L；第3天复查血肌酐142μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；第7天复查血肌酐128μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，肾功能逐渐恢复正常。指导患者低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，每日盐摄入量控制在3g以下，避免食用动物内脏、油炸食品等高脂食物，增加鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白的摄入，每日蛋白摄入量约0.8g/kg。准确记录尿量，观察尿液颜色、性状变化，患者尿量正常，无血尿、蛋白尿加重情况。监测血压每日2次，血压维持在125-135/75-85mmHg之间。避免使用肾毒性药物，患者住院期间未使用氨基糖苷类抗生素及其他肾毒性药物。观察患者有无水肿、乏力、食欲减退等症状，患者未出现上述肾功能恶化表现。（六）焦虑的护理干预入院后主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，患者担心自己的病情严重，害怕会发展为尿毒症。向患者详细讲解急性肾盂肾炎合并肾乳头坏死的病因、治疗方案及预后，告知患者只要及时、规范治疗，大部分患者可以治愈，不会留下严重后遗症。同时向患者介绍科室的医疗水平和医护团队，增强患者的信任感。鼓励患者家属陪伴在旁，给予情感支持，患者家属积极配合，经常与患者聊天，缓解患者的焦虑情绪。为患者创造安静、舒适的休息环境，保持室内光线柔和，温度适宜，减少噪音干扰。患者入院第2天情绪明显好转，能主动向护士询问病情，配合治疗护理。夜间睡眠质量改善，入院第1天夜间觉醒3-4次，第2天夜间觉醒1-2次，第3天能连续睡眠6-7小时。（七）知识缺乏的护理干预根据患者的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的语言进行健康宣教。向患者讲解急性肾盂肾炎的病因主要是细菌感染，常见的感染途径是上行感染，预防措施包括多饮水、勤排尿、保持会阴部清洁等。讲解肾乳头坏死的相关知识，告知患者肾乳头坏死多发生于有基础疾病（如糖尿病）的患者，积极控制基础疾病是预防的关键。指导患者糖尿病自我管理知识，包括饮食、运动、血糖监测及药物使用。饮食方面，告知患者糖尿病饮食的原则是控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，避免食用高糖食物，如糖果、甜点、含糖饮料等，增加膳食纤维摄入，如蔬菜、粗粮等。运动方面，指导患者适当进行散步、太极拳等轻度运动，每次运动30分钟，每周运动3-5次，运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动。血糖监测方面，教会患者使用血糖仪，掌握指尖血糖监测的方法，每日监测空腹及餐后2小时血糖，并记录血糖值。药物使用方面，告知患者二甲双胍缓释片的作用、用法用量及不良反应，不可自行增减药量或停药，若出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应及时告知医生。通过反复讲解和示范，患者出院前能基本掌握上述知识，能正确监测血糖，说出糖尿病饮食的原则及急性肾盂肾炎的预防措施。（八）皮肤完整性受损风险的护理干预每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换汗湿的衣物及床单，使用柔软、透气的棉质床单。为患者使用气垫床，调节气垫床压力至适宜范围，减轻局部皮肤压力。指导患者在病情允许的情况下适当活动，如在床上进行四肢屈伸运动，促进血液循环。每日检查患者皮肤状况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，未发现皮肤红肿、破损、压疮等情况。患者住院期间皮肤保持完整。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院时及时发现患者存在高热、腰痛、肾功能异常等情况，准确评估病情，为医生诊断和治疗提供了及时的信息。在护理过程中，密