急性痛风性关节炎第1跖趾关节个案护理

急性痛风性关节炎第1跖趾关节个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，已婚，汉族，某企业中层管理人员，于2025年3月10日凌晨3时因“左足第1跖趾关节红肿热痛8小时”急诊入院。患者否认药物过敏史，既往有高血压病史6年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史4年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约250ml。家族中父亲患有痛风病史，母亲患有高血压病史。（二）主诉与现病史患者缘于入院前1天晚餐进食火锅（含大量海鲜、动物内脏）并饮用白酒约300ml后，于当晚21时左右出现左足第1跖趾关节轻微胀痛，当时未予重视，自行涂抹“红花油”后症状无缓解。凌晨3时左右疼痛加剧，呈刀割样疼痛，无法忍受，关节局部出现明显红肿、发热，活动受限，遂由家属陪同至我院急诊就诊。急诊查血尿酸：685μmol/L；血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%；C反应蛋白：56mg/L；血沉：45mm/h。急诊以“急性痛风性关节炎（左足第1跖趾关节）”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠严重受影响，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查T：37.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：145/90mmHg，身高175cm，体重88kg，BMI：28.7kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。左足第1跖趾关节明显红肿，皮温升高，关节周围压痛（++++），叩痛（+），关节活动严重受限，被动活动时疼痛剧烈加剧；右足及双下肢其余关节未见明显异常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血尿酸：685μmol/L（正常参考值：男性150-416μmol/L）；血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L（4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.2%（40-75%），淋巴细胞百分比18.5%（20-50%），血红蛋白145g/L（120-160g/L），血小板计数235×10⁹/L（100-300×10⁹/L）；C反应蛋白：56mg/L（0-10mg/L）；血沉：45mm/h（0-20mm/h）；空腹血糖：7.2mmol/L（3.9-6.1mmol/L）；糖化血红蛋白：6.8%（4.0-6.0%）；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（0-40U/L），尿素氮6.5mmol/L（2.9-8.2mmol/L），肌酐98μmol/L（53-106μmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，均在正常范围；血脂：总胆固醇5.8mmol/L（2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（1.04-1.55mmol/L）。2.影像学检查：左足X线片示：左足第1跖趾关节周围软组织肿胀，关节间隙未见明显狭窄，关节面光滑，未见骨质破坏及痛风石形成。腹部B超示：轻度脂肪肝，双肾大小形态正常，未见结石影。心脏彩超示：心内结构及功能未见明显异常。（五）疾病诊断与分型根据患者临床表现（左足第1跖趾关节急性红肿热痛）、实验室检查（血尿酸显著升高、炎症指标升高）及影像学检查结果，结合患者既往饮酒史、高嘌呤饮食史及家族史，明确诊断为：1.急性痛风性关节炎（左足第1跖趾关节）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.血脂异常（混合型）；5.轻度脂肪肝；6.肥胖症（BMI28.7kg/m²）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与左足第1跖趾关节尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应有关患者入院时左足第1跖趾关节呈刀割样疼痛，NRS疼痛评分8分，疼痛导致患者精神差、睡眠障碍，活动受限。炎症指标C反应蛋白56mg/L、血沉45mm/h均明显升高，提示关节局部存在严重炎症反应，尿酸盐结晶沉积刺激关节滑膜，引起充血、水肿及炎症细胞浸润，导致剧烈疼痛。（二）体温过高：与关节炎症反应有关患者入院时体温37.8℃，为低热。急性痛风性关节炎发作时，关节局部的炎症反应可引起全身炎症反应，导致体温升高。患者白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，也提示存在感染性炎症的可能，但结合病史及影像学检查，排除了化脓性关节炎等感染性疾病，考虑为非感染性炎症所致的体温升高。（三）有皮肤完整性受损的风险：与左足第1跖趾关节红肿、皮肤张力增高及患者活动受限有关左足第1跖趾关节明显红肿，皮肤温度升高，皮肤张力增加，若护理不当，如局部受压过久、摩擦或出现水疱破裂，易导致皮肤破损。患者因疼痛活动受限，卧床时若体位不当，该部位易受压，进一步增加皮肤完整性受损的风险。（四）营养失调：高于机体需要量与饮食结构不合理（高嘌呤、高脂肪、高糖饮食）、缺乏运动、肥胖有关患者BMI28.7kg/m²，属于肥胖症；血脂检查示总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇均升高，高密度脂蛋白胆固醇降低；有长期高嘌呤饮食（如海鲜、动物内脏）、饮酒史，且缺乏规律运动，导致能量摄入大于消耗，出现营养失调，高于机体需要量。肥胖是痛风的重要危险因素之一，同时也加重了高血压、糖尿病及血脂异常的病情。（五）知识缺乏：与对急性痛风性关节炎的病因、诱发因素、治疗及自我管理知识不了解有关患者此次发病与进食高嘌呤火锅、大量饮酒直接相关，说明患者对痛风的诱发因素认识不足；患者入院后询问“痛风是不是治不好”“以后还能不能喝酒”等问题，表明其对疾病的治疗预后及自我管理知识缺乏。此外，患者虽患有高血压、糖尿病多年，但对这些慢性疾病与痛风的相互影响了解甚少，不利于疾病的综合管理。（六）焦虑：与疾病急性发作引起的剧烈疼痛、睡眠障碍及担心疾病预后有关患者因左足第1跖趾关节剧烈疼痛，夜间无法入睡，精神萎靡，表情痛苦，多次向家属及医护人员表达对疼痛的担忧及对疾病能否治愈的焦虑情绪。焦虑情绪进一步加重了疼痛感知，形成恶性循环，影响患者的治疗依从性及康复进程。（七）潜在并发症：高尿酸血症肾病、关节畸形、糖尿病酮症酸中毒、高血压急症等患者血尿酸显著升高（685μmol/L），长期高尿酸血症可导致尿酸盐结晶沉积于肾脏，引起高尿酸血症肾病、尿酸性肾结石等并发症；若急性痛风性关节炎反复发作，可导致关节滑膜增生、软骨破坏，最终引起关节畸形；患者有2型糖尿病病史，空腹血糖及糖化血红蛋白均高于正常，若血糖控制不佳，有发生糖尿病酮症酸中毒等急性并发症的风险；患者血压虽控制尚可，但在疾病急性发作期血压145/90mmHg，若情绪波动或疼痛加剧，可能诱发高血压急症。三、护理计划与目标（一）总体目标通过实施全面、系统的护理干预，有效缓解患者急性疼痛症状，控制体温在正常范围，预防皮肤完整性受损，改善营养状况，提高患者对疾病的认知水平，减轻焦虑情绪，预防潜在并发症的发生，促进患者康复，提高其生活质量。（二）具体目标1.疼痛管理：入院48小时内患者左足第1跖趾关节疼痛NRS评分降至4分以下，72小时内降至2分以下，出院时疼痛基本缓解，关节活动度明显改善。2.体温管理：入院24小时内患者体温降至37.3℃以下，之后持续维持在正常范围（36.0-37.2℃）。3.皮肤护理：住院期间患者左足第1跖趾关节皮肤保持完整，无破损、感染等情况发生。4.营养管理：出院前患者能掌握低嘌呤饮食原则，制定个性化的饮食计划；住院期间体重无明显增加，出院后1个月内体重下降2-3kg。5.知识掌握：出院前患者及家属能正确说出急性痛风性关节炎的常见病因、诱发因素、治疗药物的作用及不良反应；能复述自我管理的要点，包括饮食、运动、作息等。6.情绪改善：入院3天内患者焦虑情绪明显减轻，SAS评分降至50分以下；睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。7.并发症预防：住院期间及出院后3个月内无高尿酸血症肾病、关节畸形、糖尿病酮症酸中毒、高血压急症等并发症发生；血尿酸水平逐渐下降，出院时降至480μmol/L以下，出院后3个月降至420μmol/L以下。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预1.休息与体位护理：指导患者卧床休息，抬高左足，使其高于心脏水平约15-20cm，促进静脉回流，减轻关节肿胀和疼痛。在左足下方垫软枕，避免关节受压，保持关节功能位。告知患者避免左足负重，必要时使用轮椅或助行器辅助活动，防止疼痛加剧。2.局部冷敷：急性期（发病72小时内）给予左足第1跖趾关节局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次。使用冰袋时用毛巾包裹，避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。冷敷可使局部血管收缩，减少炎症渗出，缓解红肿热痛症状。72小时后根据患者疼痛及肿胀情况，可改为温热敷，促进局部血液循环，加速炎症吸收。3.药物护理：遵医嘱给予药物镇痛抗炎治疗，密切观察药物疗效及不良反应。①非甾体类抗炎药：给予吲哚美辛肠溶片25mgpotid，告知患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。用药期间观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、黑便等胃肠道反应，以及头晕、头痛等神经系统症状。②秋水仙碱：给予秋水仙碱片0.5mgpoq2h，直至疼痛缓解或出现腹泻、呕吐等胃肠道反应时停用，最大剂量不超过6mg/d。用药期间密切监测患者的胃肠道反应、血常规及肝肾功能，发现异常及时报告医生。③糖皮质激素：因患者服用吲哚美辛后出现轻微胃部不适，遵医嘱改为地塞米松注射液5mgimst，之后改为泼尼松片10mgpotid。告知患者糖皮质激素需逐渐减量，不可突然停药，防止病情反跳。观察患者有无血糖升高、血压升高、向心性肥胖等不良反应。4.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，并记录于护理记录单上。根据疼痛评分调整护理措施，若NRS评分≥5分，及时报告医生，考虑调整镇痛药物剂量或种类。同时，观察患者疼痛的性质、持续时间、诱发因素及缓解因素，为治疗和护理提供依据。5.心理干预：疼痛与情绪密切相关，焦虑、紧张等情绪可加重疼痛感知。护理人员多与患者沟通交流，倾听其主诉，给予心理支持和安慰。向患者解释疼痛的原因及缓解疼痛的方法，增强其战胜疼痛的信心。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进式肌肉放松、听舒缓音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。（二）体温过高的护理干预1.体温监测：每4小时测量患者体温一次，记录体温变化情况。若体温超过38.5℃，增加测量次数至每2小时一次，并及时报告医生。观察患者有无寒战、出汗等伴随症状，协助患者擦干汗液，更换干燥衣物，保持皮肤清洁舒适。2.物理降温：体温37.8℃时，给予温水擦浴，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟，促进散热。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml（除外心肾功能不全因素），以增加尿量，促进尿酸排泄，同时补充水分，防止脱水。3.病情观察与药物护理：密切观察患者体温变化及炎症指标（C反应蛋白、血沉）的变化情况。遵医嘱继续给予抗炎治疗，随着关节炎症的控制，体温逐渐恢复正常。若体温持续升高或出现寒战，及时报告医生，排查感染因素，必要时遵医嘱给予抗生素治疗。（三）皮肤完整性的护理干预1.皮肤观察：每日观察左足第1跖趾关节皮肤的颜色、温度、完整性及有无水疱、破损等情况。保持局部皮肤清洁干燥，避免潮湿环境引起皮肤刺激。2.避免受压与摩擦：指导患者卧床时定时翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止左足皮肤受压。选择宽松、柔软、透气的棉质袜子，避免袜子过紧摩擦患处皮肤。保持床单位平整、清洁、干燥，无碎屑，防止皮肤受压损伤。3.局部护理：若关节红肿明显，皮肤张力较高，可遵医嘱使用硫酸镁溶液湿敷，每日2次，每次20分钟，以减轻局部肿胀，降低皮肤破损风险。湿敷时注意观察皮肤反应，避免浓度过高或时间过长引起皮肤刺激。（四）营养失调的护理干预1.饮食评估与指导：评估患者既往饮食习惯，结合其病情制定个性化的低嘌呤饮食计划。向患者及家属详细讲解低嘌呤饮食的原则：①限制高嘌呤食物摄入，如动物内脏、海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼、贝类等）、浓肉汤、火锅汤等；②控制中等嘌呤食物摄入，如肉类（猪肉、牛肉、羊肉等）每日摄入量控制在100g以内，且选择瘦肉，去皮禽肉；③鼓励摄入低嘌呤食物，如新鲜蔬菜（除菠菜、芦笋、蘑菇等中等嘌呤蔬菜外）、水果（樱桃对痛风有益，可适当多吃）、谷物、蛋类、低脂牛奶等。2.饮酒与饮水指导：严格禁止患者饮酒，尤其是啤酒和白酒，因酒精可抑制尿酸排泄，促进嘌呤分解，诱发痛风发作。告知患者每日饮水量不少于2000ml（以白开水、淡茶水为宜），以增加尿量，促进尿酸排泄，预防尿酸性肾结石。3.控制体重与血糖、血脂：指导患者控制总热量摄入，避免暴饮暴食，少食多餐，避免高糖、高脂肪食物，如甜点、油炸食品等。结合患者糖尿病病情，合理分配三餐热量，保证碳水化合物、蛋白质、脂肪的合理比例。鼓励患者在病情稳定后适当进行运动，如散步、慢跑、游泳等，每周至少运动3-5次，每次30分钟左右，以减轻体重，改善血脂异常。4.饮食监测：每日记录患者饮食情况，评估饮食计划的执行情况。定期监测患者体重、血糖、血脂变化，根据监测结果调整饮食计划。与营养师沟通，为患者提供更专业的营养指导。（五）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解急性痛风性关节炎的病因、发病机制、临床表现、诱发因素（如高嘌呤饮食、饮酒、劳累、受凉、情绪波动等）及治疗原则。发放疾病宣传手册，结合患者的具体病情进行讲解，提高患者的理解程度。2.用药知识指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如吲哚美辛可能引起胃肠道不适，需饭后服用；秋水仙碱需严格按照医嘱剂量服用，不可自行增减剂量，出现腹泻、呕吐等症状时及时告知医护人员；糖皮质激素需逐渐减量，不可突然停药等。指导患者按时服药，不可漏服或擅自停药，提高用药依从性。3.自我管理知识指导：指导患者掌握痛风的自我管理要点：①饮食管理：严格遵守低嘌呤饮食原则，避免饮酒；②运动管理：病情稳定后适当运动，避免剧烈运动或运动后大量出汗；③作息管理：保持规律作息，避免熬夜、劳累；④情绪管理：保持心情舒畅，避免情绪波动；⑤病情监测：学会观察痛风发作的先兆症状（如关节轻微胀痛），出现症状时及时休息并服用药物，必要时就医；定期监测血尿酸、血糖、血压、血脂等指标。4.慢性疾病综合管理指导：向患者讲解高血压、糖尿病、血脂异常与痛风的相互影响，告知患者这些慢性疾病若控制不佳，会加重痛风病情，反之痛风发作也会影响慢性疾病的控制。指导患者继续规律服用降压、降糖药物，定期监测相关指标，实现疾病的综合管理。5.提问与反馈：定期与患者及家属沟通，鼓励其提出疑问，及时解答患者的困惑。通过提问的方式检验患者对知识的掌握程度，如“痛风的常见诱发因素有哪些？”“低嘌呤食物有哪些？”等，针对患者掌握不足的部分进行重点讲解。（六）焦虑的护理干预1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院时的焦虑程度进行评估，患者SAS评分为65分，属于中度焦虑。定期复查SAS评分，观察焦虑情绪的改善情况。2.沟通与支持：护理人员主动与患者沟通，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持和安慰，让患者感受到被理解和关心。向患者介绍治疗成功的案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予家庭支持，缓解患者的孤独感和焦虑情绪。3.疼痛缓解与睡眠改善：积极采取有效的疼痛缓解措施，减轻患者疼痛，改善睡眠质量。创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和、空气流通。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡，可听舒缓音乐或进行放松训练，促进睡眠。睡眠质量的改善有助于减轻焦虑情绪。4.放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，重复多次，每次5-10分钟。也可指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，逐渐向上放松身体各部位肌肉，缓解紧张情绪，减轻焦虑。（七）潜在并发症的护理干预1.高尿酸血症肾病的预防与护理：遵医嘱给予促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆片50mgpoqd（患者无肾结石，肾功能正常），告知患者服药期间多饮水，以增加尿量，促进尿酸排泄。定期监测患者尿常规、尿尿酸、肾功能等指标，观察患者有无尿频、尿急、尿痛、腰痛、水肿等症状，及时发现高尿酸血症肾病的早期迹象。2.关节畸形的预防与护理：急性期指导患者保持关节功能位，避免关节受压和过度活动。疼痛缓解后，鼓励患者适当进行关节的主动和被动活动，如左足第1跖趾关节的屈伸运动，每日2-3次，每次10-15分钟，以维持关节活动度，防止关节僵硬和畸形。告知患者避免剧烈运动和负重，防止关节损伤。3.糖尿病酮症酸中毒的预防与护理：监测患者空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白，遵医嘱调整降糖药物剂量。指导患者合理饮食，控制总热量摄入，避免进食高糖食物。观察患者有无口渴、多饮、多尿、体重下降、乏力、恶心、呕吐等糖尿病酮症酸中毒的早期症状，一旦出现，及时报告医生，进行血糖、血酮、尿酮等检查，采取相应的治疗措施。4.高血压急症的预防与护理：监测患者血压变化，每日测量血压2-3次，记录血压波动情况。指导患者保持情绪稳定，避免情绪激动和疼痛加剧。遵医嘱继续服用降压药物，不可擅自增减剂量或停药。观察患者有无头痛、头晕、视物模糊、胸闷、心悸等高血压急症的症状，一旦出现血压急剧升高（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg），及时报告医生，给予降压治疗。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院治疗10天后，病情明显好转，达到预期护理目标。具体表现为：①疼痛：左足第1跖趾关节疼痛NRS评分降至1分，关节红肿热痛症状基本消失，关节活动度明显改善，可自主缓慢行走。②体温：住院24小时后体温降至37.2℃，之后持续维持在正常范围。③皮肤：左足第1跖趾关节皮肤保持完整，无破损、感染等情况。④营养：患者能熟练掌握低嘌呤饮食原则，制定了个性化的饮食计划，住院期间体重无增加，为87.5kg。⑤知识：出院前患者及家属能正确说出急性痛风性关节炎的病因、诱发因素、治疗药物的作用及不良反应，能复述自我管理要点，知识掌握程度良好。⑥情绪：SAS评分降至40分，焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时。⑦并发症：住院期间未发生高尿酸血症肾病、关节畸形、糖尿病酮症酸中毒、高血压急症等并发症。血尿酸降至460μmol/L，空腹血糖降至6.5mmol/L，血压控制在135/85mmHg左右。患者及家属对护理工作满意度较高。（二）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛程度及药物反应，及时调整镇痛方案，从最初的吲哚美辛改为地塞米松联合秋水仙碱，再到病情稳定后逐渐过渡到口服药物，实现了疼痛的有效控制。同时，结合局部冷敷、体位护理及心理干预等综合措施，提高了疼痛缓解效果。2.饮食指导具体化：为患者制定了详细的低嘌呤饮食计划，列出了常见的高嘌呤、中等嘌呤及低嘌呤食物清单，并结合患者的饮食习惯和口味，为其推荐了具体的食谱，如早餐：牛奶、鸡蛋、全麦面包；午餐：米饭、清蒸鱼、炒青菜；晚餐：杂粮粥、瘦肉炒芹菜等，使患者更容易执行饮食计划。3.心理干预多元化：采用沟通支持、案例分享、放松训练等多种心理干预方法，缓解患者的焦虑情绪。尤其是放松训练的指导，帮助患者在疼痛发作时学会自我调节，减轻疼痛感知和焦虑程度，促进了患者的身心康复。4.并发症预防系统化：针对患者存在的多种潜在并发症，制定了系统化的预防和护理措施，定期监测相关指标，观察病情变化，实现了并发症的早期预防和及时处理，保障了患者的安全。（三）护理不足与原因分析1.健康教育形式不够丰富：目前主要采用口头讲解和发放宣传手册的方式进行健康教育，形式较为单一，可能导致部分患者学习兴趣不高，影响健康教育效果。原因分析：护理人员对健康教育形式的多样性认识不足，缺乏对新型健康教育方法的学习和应用。2.出院随访计划不够完善：虽然为患者提供了详细的出院指导，但出院后的随访计划不够具体，如随访时