急性蝎蜇伤局部封闭个案护理

急性蝎蜇伤局部封闭个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，48岁，农民，户籍所在地为某省农村，因“左足部被蝎子蜇伤后疼痛、肿胀2小时”于202X年X月X日14:30由家属驾车送至我院急诊科就诊，随后以“急性蝎蜇伤（左足部）”收入外科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史随当地计划进行。（二）主诉与现病史患者主诉：左足部被蝎子蜇伤后出现剧烈烧灼样疼痛伴肿胀2小时，途中出现轻微头晕、恶心。现病史：患者当日12:30在自家玉米地收割玉米时，左足底不慎被蝎子蜇伤（家属描述蝎子体长约3cm，黄褐色，具体种类不详），蜇伤瞬间即感左足底剧烈刺痛，呈烧灼样，疼痛迅速加剧，5分钟内左足底出现红肿，且红肿范围逐渐向上蔓延至左踝关节。患者自行用田间清水冲洗左足部10分钟，未挤压创面，随后坐下休息，但疼痛与肿胀无缓解，反而加重，伴左足底麻木感。13:00家属发现后，驾车送医，途中患者出现头晕、恶心，无呕吐、视物模糊，无胸闷、呼吸困难，无肢体抽搐、意识障碍。14:30抵达我院急诊科，急诊予以左足部创面消毒、冷敷处理后，以“急性蝎蜇伤”收入外科病房，入院时患者仍感左足部剧烈疼痛，头晕、恶心症状较途中稍缓解。（三）入院时体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重65kg，身高172cm。全身检查：意识清楚，精神尚可，急性病容，表情痛苦。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度正常，四肢无畸形，除左足部外其余肢体活动正常，无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：左足底中部可见1处约0.3cm×0.2cm大小蜇伤创面，创面皮肤完整，无破溃、水疱，可见极少量透明分泌物，创面周围皮肤红肿明显，红肿范围约6cm×8cm（以创面为中心，最长径6cm，最短径8cm），边界不清，红肿区域皮温较对侧升高约2℃，触痛明显（按压时患者因疼痛躲避），左踝关节周围轻度肿胀，左踝关节主动背伸、跖屈活动轻度受限（背伸幅度较对侧减少15°，跖屈幅度减少10°），左足背动脉搏动可触及（搏动强度与对侧一致），左足末梢感觉稍迟钝（轻触觉较对侧减弱），左足趾活动正常，无发绀、冰凉。（四）辅助检查血常规（入院15:00）：白细胞计数11.8×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比18.2%（参考值20.0-40.0%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）；生化检查（入院15:30）：血清肌酐88μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），肌酸激酶120U/L（参考值50-310U/L）；凝血功能（入院15:30）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11.0-14.0秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25.0-37.0秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2.0-4.0g/L）；尿常规（入院16:00）：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020（参考值1.015-1.025）；心电图（入院14:40）：窦性心律，心率88次/分，各导联P波、QRS波、T波形态正常，无ST-T段异常改变，大致正常心电图；左足部超声（入院16:30）：左足底皮下组织增厚，回声不均匀，可见片状低回声区（考虑炎症渗出），左踝关节腔未见明显积液，左足背动脉血流信号正常，未见血栓形成。二、护理问题与诊断根据患者入院时的病情评估，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）疼痛：左足部烧灼样疼痛，NRS评分7分相关因素：蝎毒中神经毒素、溶血毒素刺激局部神经末梢，引起局部炎症反应（如组织水肿、炎性介质释放）；局部组织肿胀压迫神经末梢加重疼痛。诊断依据：患者主诉左足部剧烈烧灼样疼痛，表情痛苦，按压左足部红肿区域时患者躲避，疼痛数字评分法（NRS）评分7分，专科检查示左足部红肿、皮温升高。（二）局部组织肿胀：左足底至左踝关节肿胀，红肿范围6cm×8cm相关因素：蝎毒引起局部毛细血管扩张、通透性增加，导致组织液渗出；局部炎症反应导致组织充血、水肿。诊断依据：专科检查可见左足底至左踝关节皮肤红肿，范围约6cm×8cm，皮温升高，左踝关节活动轻度受限，左足末梢感觉稍迟钝。（三）潜在并发症：过敏性休克相关因素：蝎毒作为异体蛋白，可能引发机体过敏反应，严重时导致过敏性休克；患者虽目前无过敏症状，但蝎蜇伤后过敏反应可在数小时至24小时内发生。诊断依据：蝎蜇伤病史，部分蝎毒含致敏成分，临床常见蝎蜇伤患者出现过敏反应（如皮疹、喉头水肿），严重者可发生过敏性休克。（四）潜在并发症：急性肾损伤相关因素：蝎毒中溶血毒素可能导致红细胞破裂，血红蛋白释放，形成血红蛋白尿，堵塞肾小管；严重疼痛、应激反应可能导致肾灌注不足；局部炎症反应扩散引起全身炎症反应综合征，累及肾脏。诊断依据：患者目前肌酐、尿素氮正常，但血常规示白细胞及中性粒细胞升高（提示炎症反应），需警惕后续肾损伤风险；既往临床有蝎蜇伤后因溶血或肾灌注不足导致急性肾损伤的病例报道。（五）焦虑：患者表情紧张，反复询问“会不会留后遗症”“什么时候能好”相关因素：突发剧烈疼痛与肿胀，对蝎蜇伤病情严重程度不了解，担心治疗效果及预后；陌生的住院环境。诊断依据：患者入院后频繁向医护人员询问病情，表情紧张，夜间入睡困难（入院第一晚睡眠时间约4小时），家属反映患者平时性格开朗，此次受伤后明显焦虑。（六）知识缺乏：缺乏急性蝎蜇伤应急处理及局部封闭术后护理知识相关因素：患者为农民，文化程度初中，未接受过急性蝎蜇伤相关健康宣教；农村地区关于蝎蜇伤急救知识普及不足。诊断依据：患者受伤后仅用清水冲洗，未采取正确的局部制动、冷敷等措施；入院后询问“为什么要打封闭针”“打完针后能不能走路”，对局部封闭治疗及术后护理要点不了解。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情特点及治疗方案（以局部封闭治疗为主，辅以抗炎、对症支持治疗），制定短期与长期护理计划及目标：（一）短期护理目标（入院72小时内）疼痛控制：入院6小时内，患者左足部疼痛NRS评分降至4分以下；入院24小时内，疼痛NRS评分降至2分以下；入院72小时内，疼痛完全缓解（NRS评分0分）。肿胀缓解：入院12小时内，左足部红肿范围缩小至4cm×5cm以下，皮温接近对侧；入院24小时内，红肿范围缩小至2cm×3cm以下；入院72小时内，左足部及左踝关节肿胀完全消退，皮肤颜色、温度恢复正常。并发症预防：入院72小时内，患者无过敏性休克症状（如血压下降、呼吸困难、喉头水肿），无急性肾损伤迹象（如尿量≥400ml/24h，肌酐、尿素氮维持正常）；无局部感染（如创面无脓性分泌物，血常规白细胞及中性粒细胞恢复正常）。焦虑缓解：入院24小时内，患者能主动表达感受，焦虑情绪减轻（通过焦虑自评量表SAS评分，由入院时的65分降至50分以下）；能配合完成各项护理操作，夜间睡眠时间≥6小时。知识掌握：入院24小时内，患者及家属能准确复述急性蝎蜇伤的应急处理步骤（如远离蜇伤环境、避免挤压创面、冷敷、及时就医）；入院48小时内，能掌握局部封闭术后护理要点（如敷料保护、活动限制、症状观察）。（二）长期护理目标（出院时及出院后1周）症状与功能恢复：出院时，患者左足部疼痛、肿胀完全消失，左踝关节活动恢复正常（背伸、跖屈幅度与对侧一致），左足末梢感觉正常，无后遗症；出院后1周随访，患者左足部功能完全恢复，可正常进行田间作业。并发症控制：出院时及出院后1周，患者无任何蝎蜇伤相关并发症（如慢性疼痛、关节僵硬、肾损伤）。健康行为养成：出院时，患者及家属能独立完成急性蝎蜇伤预防措施（如田间作业防护、居家环境清理）；出院后1周随访，患者能正确执行预防措施，无再次蜇伤风险。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：采用NRS评分法，入院后前6小时每1小时评估1次疼痛，6-24小时每2小时评估1次，24小时后每4小时评估1次，记录疼痛评分、性质、部位及诱发/缓解因素；同时观察患者表情、肢体动作（如是否蜷缩左足、是否因疼痛影响休息），综合判断疼痛程度。局部封闭治疗配合：入院后1小时内，协助医生完成左足部局部封闭治疗。操作前，向患者及家属解释封闭治疗的目的（阻断疼痛传导、抑制炎症反应）、方法（局部注射药物）及可能的不适（如注射时短暂疼痛加重），签署知情同意书；准备2%利多卡因5ml、地塞米松5mg、0.9%氯化钠注射液5ml，无菌注射器（5ml）、5号半针头、碘伏、无菌棉签、无菌纱布；协助患者取平卧位，左下肢伸直，垫软枕抬高左足15-30°（促进静脉回流，减轻肿胀对疼痛的加重作用），暴露左足部。操作中，配合医生进行创面消毒（以创面为中心，碘伏螺旋式消毒，范围直径10cm），传递器械，观察患者反应，若患者因疼痛出现肢体抖动，轻声安抚并固定左足，避免影响操作。操作后，用无菌棉签按压穿刺点5分钟，观察无渗血渗液后，用无菌纱布覆盖创面，胶布固定；告知患者注射后局部可能出现麻木感（利多卡因作用），属正常现象，避免紧张。药物镇痛：封闭治疗后30分钟，评估患者疼痛NRS评分仍为5分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g（每12小时1次）；用药后1小时再次评估疼痛，NRS评分降至3分；后续根据疼痛评分调整用药，当NRS评分≤2分时，停用口服镇痛药。用药期间观察患者有无胃肠道不适（如恶心、胃痛），告知患者饭后服药以减少胃肠道刺激，患者服药期间未出现胃肠道不良反应。非药物镇痛：保持病房安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，减少外界刺激；指导患者采用深呼吸放松法（缓慢吸气5秒，屏息2秒，缓慢呼气7秒，重复10次），每日3次，每次10分钟，缓解疼痛相关焦虑；入院后前12小时，给予左足部冷敷（用无菌纱布包裹冰袋，避免冰袋直接接触皮肤），每次15-20分钟，间隔1-2小时，通过低温收缩血管、减少炎性介质释放缓解疼痛，冷敷期间每5分钟观察1次皮肤颜色，避免冻伤（患者左足部皮肤颜色正常，无苍白、麻木加重）。（二）局部组织肿胀护理肿胀监测：每4小时用软尺测量左足部红肿范围（以蜇伤创面为中心，测量最长径和最短径），记录于护理单；同时观察红肿区域皮肤颜色（如是否由鲜红转为淡红）、皮温（与对侧对比）、末梢感觉及动脉搏动，判断肿胀缓解情况。入院12小时时，测量红肿范围为3cm×4cm，皮温较对侧升高0.5℃；入院24小时时，红肿范围为1cm×2cm，皮温与对侧一致。体位护理：指导患者卧床休息时，保持左下肢抬高15-30°，可在左小腿下方垫软枕，避免左足下垂或长时间受压；告知患者避免左下肢过度活动（如站立、行走、下蹲），必要时协助患者床上翻身、使用便器，减少肿胀加重因素。入院后8小时，患者因想下床如厕自行坐起，左足下垂约5分钟，发现后立即协助其抬高左足，1小时后复查肿胀范围无明显扩大，后续加强巡视（每1小时巡视1次），确保体位正确。创面护理：保持局部敷料清洁干燥，每日更换1次无菌纱布（若敷料浸湿及时更换）；更换敷料时，用生理盐水轻轻擦拭创面分泌物，再用碘伏消毒创面及周围皮肤（直径5cm），观察创面有无破溃、水疱、脓性分泌物（患者创面始终无异常，于入院48小时时愈合）。促进肿胀消退：封闭治疗后24小时，遵医嘱给予左足部热敷（用热水袋，温度50-60℃，无菌纱布包裹），每次20分钟，每日3次，通过温热促进局部血液循环，加速组织液吸收；指导患者进行左足趾主动屈伸运动（每次10-15下，每日3次），促进静脉回流，避免关节僵硬，患者能正确配合完成。（三）潜在并发症（过敏性休克）的预防与护理急救准备：入院后立即备好过敏性休克急救物品，包括肾上腺素注射液（1mg/ml）、地塞米松注射液（5mg/ml）、盐酸异丙嗪注射液（25mg/ml）、生理盐水、输液器、吸氧装置、吸痰器、气管插管包，放置于患者床旁急救车，确保物品在有效期内、性能良好。症状监测：入院后前24小时每1小时监测1次生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），24-72小时每2小时监测1次；密切观察患者有无过敏反应症状，如皮肤瘙痒、荨麻疹、喉头水肿（声音嘶哑、呼吸困难）、胸闷、心悸、血压下降（<90/60mmHg）、意识改变等。患者住院期间未出现上述过敏症状，生命体征始终稳定。应急处置演练：向患者及家属告知过敏反应的早期表现（如皮肤痒、嗓子发紧），若出现不适立即呼叫医护人员；护理团队于入院后2小时进行过敏性休克应急处置模拟演练（由责任护士、夜班护士参与），熟悉急救流程（如立即停药、吸氧、建立静脉通路、注射肾上腺素等），确保突发情况时能快速响应。（四）潜在并发症（急性肾损伤）的预防与护理肾功能监测：每日复查血常规、生化指标（肌酐、尿素氮），观察白细胞计数（炎症控制情况）、肌酐（肾功能指标）变化；入院48小时复查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%（均恢复正常）；生化检查：肌酐85μmol/L，尿素氮5.0mmol/L（维持正常）。尿量监测：指导患者及家属准确记录24小时尿量，使用带刻度的尿壶收集尿液，每8小时汇总1次尿量；告知患者若出现尿量减少（如1小时内无尿、24小时尿量<400ml）或尿液颜色改变（如茶色尿），立即告知护士。患者住院期间24小时尿量均在1500-2000ml，尿液颜色为淡黄色，无异常。液体管理：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注（每日1次），补充血容量，促进蝎毒及代谢产物排出；输液时控制滴速（40滴/分），观察患者有无心慌、胸闷（避免输液过快导致心衰），患者无不适反应；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml，分次饮用），增加尿量，患者能配合饮水（每日饮水约1800ml）。（五）焦虑护理心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院时、入院24小时、出院时进行评分；入院时SAS评分65分（中度焦虑），入院24小时评分48分（无焦虑），出院时评分40分（无焦虑）。沟通与安抚：每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的担忧（如“担心影响秋收”“怕走路不方便”），用通俗语言解释病情（如“蝎蜇伤经过及时治疗，一般不会留后遗症，你目前恢复很好”）、治疗方案（如“封闭针能快速止痛消肿，后续再观察2天就能出院”）；向患者展示肿胀消退的测量数据（如“昨天红肿6cm，今天已经3cm了”），增强其治疗信心。环境适应：协助患者熟悉病房环境（如卫生间位置、呼叫器使用方法），介绍同病房病友（性格开朗，住院时间较长），减少陌生感；根据患者需求调整病房光线（夜间开地灯）、温度，保证休息环境舒适，患者入院第二晚睡眠时间达7小时。家庭支持：与家属沟通，告知其患者焦虑的原因，鼓励家属多陪伴患者（患者妻子每日陪伴至晚间，能给予情感支持），共同参与护理（如协助记录尿量、提醒患者饮水），患者表示“有家人在身边，心里踏实多了”。（六）健康教育分阶段健康教育：（1）入院初期（疼痛缓解前）：以简单应急处理知识为主，告知患者“被蝎子蜇伤后，不要挤压创面（避免毒素扩散），先用清水或肥皂水冲洗，然后冷敷，及时就医”，用口头讲解+动作示范（如演示冷敷方法），确保患者理解。（2）疼痛缓解后（入院24小时）：详细讲解局部封闭治疗的作用（如“利多卡因能止痛，地塞米松能消炎消肿”）、术后护理要点（如“保持敷料干燥，避免左足过度活动”），发放图文并茂的健康教育手册（含应急处理步骤、术后护理、预防措施图片），逐页讲解，并用提问方式确认掌握情况（如“打完封闭针后能不能下床走路？”，患者回答“不能，要卧床抬高脚”）。（3）出院前：重点讲解预防措施，包括田间作业时穿长袖衣裤、戴手套、穿高帮鞋，避免在夜间（蝎子活跃时段）或潮湿环境（蝎子易出没）长时间停留；居家环境清理（如清除院子里的杂草、石块，封堵墙角缝隙，避免蝎子进入室内）；若再次被蜇伤，立即按应急步骤处理并就医。出院指导：告知患者出院后1周内避免左足部过度劳累（如长时间田间作业、搬运重物），继续观察左足部有无疼痛、肿胀复发；提供科室咨询电话，若出现不适可随时联系；预约出院后1周随访（电话随访），评估恢复情况。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院期间（共3天），通过规范的护理干预，各项护理目标均达成：入院6小时疼痛NRS评分降至3分，24小时降至1分，72小时（出院时）降至0分；入院12小时红肿范围缩小至3cm×4cm，24小时缩小至1cm×2cm，出院时完全消退；未发生过敏性休克、急性肾损伤等并发症；焦虑情绪缓解（SAS评分由65分降至40分）；患者及家属能准确复述应急处理、术后护理及预防知识，出院后1周随访，左足部功能完全恢复，可正常进行日常活动及轻度田间作业。（二）护理过程中的不足健康教育时机把握不当：入院初期（患者疼痛NRS评分7分、情绪焦虑时），曾尝试详细讲解局部封闭治疗知识，患者因疼痛注意力不集中，出现“听不进去”的情况，导致首次健康教育效果不佳，后续调整为分阶