急性心包炎细菌性个案护理

急性心包炎细菌性个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“胸痛伴发热5天，加重1天”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、结核等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟史30年（每日10支），饮酒史20年（每日白酒约2两）。（二）主诉与现病史患者5天前受凉后出现发热，初始体温37.8℃，伴胸骨后钝痛，深呼吸、咳嗽及改变体位时疼痛加重，休息后可稍缓解，无放射痛；自行口服“布洛芬胶囊”（0.2g/次，每日3次），体温波动在37.5-38.5℃，胸痛症状未明显缓解。1天前患者胸痛加剧，呈针刺样，放射至左肩及左上肢，伴胸闷、气促，活动后明显，夜间不能平卧，体温升至38.9℃，遂至我院急诊就诊，急诊查心电图示“广泛导联ST段抬高，T波高尖”，以“急性心包炎？”收入心内科。（三）体格检查入院时体温38.7℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸；皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；颈静脉充盈，未见明显怒张；胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音；心前区饱满，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，搏动减弱，心界向两侧扩大，心率102次/分，律齐，心音遥远，胸骨左缘第3-4肋间可闻及粗糙心包摩擦音（收缩期及舒张期均存在）；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数15.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例88.2%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例8.5%（正常参考值20-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白142g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数256×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白85mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原2.3ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）；生化检查示谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐86μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L）；心肌酶谱示肌酸激酶120U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶8U/L（正常参考值0-25U/L），肌钙蛋白I0.05ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL，轻度升高）；凝血功能正常。影像学检查：胸部X线片示心影呈“烧瓶样”扩大，双肺纹理增多，双肺底可见少量渗出影；心脏超声示心包腔内可见弥漫性液性暗区，左室后壁心包腔内液性暗区最大深度约18mm，右室前壁心包腔内液性暗区最大深度约12mm，左室舒张末期内径50mm（正常参考值45-55mm），左室射血分数62%（正常参考值50-70%），左室舒张功能轻度减退；胸部CT示心包积液，双肺下叶轻度炎症。其他检查：心电图（入院时）示窦性心动过速（心率105次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段呈弓背向下抬高0.1-0.3mV，T波高尖；心包积液穿刺检查：在超声引导下行心包穿刺术，抽出淡黄色浑浊液体约200mL，穿刺液常规示白细胞计数3.5×10⁹/L，中性粒细胞比例90%，蛋白定量45g/L（高于血清蛋白），葡萄糖2.1mmol/L（低于血糖）；穿刺液涂片革兰染色见革兰阳性球菌，呈葡萄状排列；穿刺液细菌培养+药敏试验示金黄色葡萄球菌生长，对苯唑西林敏感，对青霉素、红霉素耐药。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛与心包炎症刺激心包膜、心包摩擦有关。依据：患者主诉胸骨后针刺样疼痛，VAS疼痛评分7分，深呼吸、咳嗽及改变体位时疼痛加重，心前区可闻及心包摩擦音。（二）体温过高与金黄色葡萄球菌感染导致的全身性炎症反应有关。依据：患者入院时体温38.7℃，最高达38.9℃，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白、降钙素原显著升高，心包积液培养出金黄色葡萄球菌。（三）气体交换受损与心包积液导致肺扩张受限、肺通气及换气功能下降有关。依据：患者呼吸频率24次/分（正常参考值12-20次/分），血氧饱和度94%（未吸氧），主诉胸闷、气促，端坐呼吸，胸部X线片示双肺底少量渗出影，心脏超声示大量心包积液。（四）焦虑与对疾病认知不足、担心胸痛及气促症状加重、害怕治疗效果及预后有关。依据：患者入院后频繁询问“我这病是不是很严重”“会不会有生命危险”，情绪紧张，夜间入睡困难（每晚睡眠时间约4小时），焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（五）潜在并发症：心包填塞、心力衰竭、感染扩散心包填塞：与心包积液持续增多、心包腔内压力骤升有关。依据：患者心包积液量较大（最大深度18mm），若积液短期内增多，可能压迫心脏导致舒张受限。心力衰竭：与心包积液长期压迫心脏、影响心脏舒张功能，及肺部炎症加重心脏负荷有关。依据：心脏超声示左室舒张功能轻度减退，双肺底可闻及湿性啰音。感染扩散：与金黄色葡萄球菌未有效控制，可能经血行扩散至肺部、骨骼等部位有关。依据：患者感染指标显著升高，心包积液为脓性，存在细菌血症风险。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛：胸痛”的护理计划与目标短期目标（入院1-3天）：患者胸痛症状明显缓解，VAS评分降至4分以下，能掌握缓解疼痛的体位与方法。长期目标（入院7天内）：患者胸痛症状基本消失，VAS评分降至2分以下，无因疼痛影响休息及活动的情况。护理计划：每4小时评估疼痛程度、性质及诱发因素；协助患者采取舒适体位（前倾坐位或半坐卧位）；遵医嘱给予镇痛药物；指导患者避免诱发疼痛的动作；采用非药物方法缓解疼痛。（二）针对“体温过高”的护理计划与目标短期目标（入院24-48小时）：患者体温降至38℃以下，发热伴随的乏力、头痛症状减轻。长期目标（入院7天内）：患者体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃），且持续稳定，炎症指标（白细胞、C反应蛋白、降钙素原）逐渐下降至正常。护理计划：每4小时监测体温，体温≥38.5℃时每1小时监测1次；根据体温情况采取物理降温或药物降温；补充水分及营养，维持水电解质平衡；保持病室适宜温湿度；遵医嘱使用敏感抗生素控制感染。（三）针对“气体交换受损”的护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：患者呼吸频率降至18-20次/分，血氧饱和度提升至96%以上（未吸氧或低流量吸氧状态），胸闷、气促症状减轻。长期目标（入院7天内）：患者呼吸功能恢复正常，呼吸频率12-20次/分，血氧饱和度≥98%（未吸氧），胸闷、气促症状消失，肺部湿性啰音消失。护理计划：每2小时监测呼吸频率、节律及血氧饱和度；遵医嘱给予氧疗；协助患者采取有利于呼吸的体位；指导有效咳嗽排痰；观察心包积液及肺部炎症改善情况。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者能主动向护士表达内心顾虑，焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上。长期目标（入院10天内）：患者对急性细菌性心包炎的病因、治疗及预后有清晰认知，焦虑情绪显著减轻，SAS评分降至40分以下，能积极配合治疗与护理。护理计划：每日与患者沟通2次，了解其心理状态；采用通俗语言讲解疾病相关知识；分享治疗成功案例；指导家属给予情感支持；必要时给予镇静催眠药物改善睡眠。（五）针对“潜在并发症”的护理计划与目标短期目标（入院7天内）：无全心包填塞、急性心力衰竭及感染扩散发生，心包积液量逐渐减少，炎症指标持续下降。长期目标（入院14天内）：心包积液基本消失，心脏功能恢复正常，感染得到彻底控制，无任何并发症发生。护理计划：密切监测生命体征（每1-2小时1次），观察并发症早期症状；遵医嘱及时引流心包积液；严格执行抗生素治疗方案；监测心脏功能及感染指标变化；指导患者识别并发症预警信号。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛评估与记录：采用VAS评分法，每4小时评估1次患者胸痛程度，同时记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，若VAS评分≥4分立即报告医生。入院当天8:00评估VAS评分为7分，12:00降至5分，16:00降至4分，次日8:00降至3分。体位护理：协助患者取前倾坐位（坐在床边，双肘撑于床旁小桌，头枕于手臂上）或半坐卧位，避免左侧卧位（减少心脏受压及心包摩擦），每2小时协助调整体位1次，确保患者舒适。患者反馈前倾坐位时胸痛明显减轻。休息与活动指导：告知患者急性期需绝对卧床休息，避免翻身过快、剧烈咳嗽及情绪激动，减少心肌耗氧及心包摩擦，待胸痛缓解后逐渐增加活动量（从床上坐起→床边站立→室内行走）。入院前3天患者均卧床休息，第4天开始在床边站立，每次5-10分钟，无胸痛加重。药物护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。入院当天10:00患者胸痛未缓解（VAS6分），遵医嘱加用吗啡注射液3mg皮下注射，30分钟后VAS评分降至4分；用药期间密切观察药物不良反应，如布洛芬可能引起的胃肠道不适（患者无恶心、胃痛），吗啡可能导致的呼吸抑制（监测呼吸频率始终≥12次/分）、嗜睡（患者神志清楚），备好纳洛酮等拮抗药物。非药物干预：指导患者进行深呼吸训练（用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，用口缓慢呼气4秒），每日2次，每次15分钟；播放舒缓音乐（如古典音乐），每次30分钟，转移患者注意力，减轻疼痛感受。患者反馈深呼吸训练后胸部紧张感明显缓解。（二）体温过高护理干预体温监测与记录：每4小时测量腋温1次，体温≥38.5℃时每1小时测量1次，绘制体温曲线，观察体温变化趋势。入院当天8:00体温38.7℃，12:0038.3℃，16:0037.9℃，20:0037.5℃，次日8:00恢复至36.8℃，后续持续维持在36.5-37.2℃。降温措施：入院当天8:00体温38.7℃，给予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次15分钟，擦浴后30分钟体温降至38.3℃；10:00体温仍38.2℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，1小时后体温降至37.8℃，避免使用阿司匹林（防止加重出血风险）。补液与营养支持：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000mL，患者因胸闷饮水意愿低，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500mL静脉滴注，每日1次，补充水分及电解质；给予高热量、高蛋白、易消化饮食（如鸡蛋羹、瘦肉粥、鱼汤、新鲜蔬菜），每日进餐5次（三餐+两次加餐），保证每日热量摄入约2500kcal，增强机体抵抗力。入院第3天患者食欲明显改善，可自主进食。环境与皮肤护理：保持病室通风良好，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%；及时更换患者汗湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥，预防受凉。患者入院当天出汗较多，更换衣物2次，未发生受凉。感染控制：遵医嘱给予苯唑西林钠注射液2.0g静脉滴注，每6小时1次，严格执行无菌操作，输液时选择右侧上肢留置针，每次输液前后用生理盐水10mL冲管，预防静脉炎；每日观察留置针穿刺部位有无红肿、疼痛，入院期间穿刺部位无异常；每3天复查血常规、C反应蛋白、降钙素原，入院第3天复查结果：白细胞12.1×10⁹/L，中性粒细胞80.5%，C反应蛋白52mg/L，降钙素原1.1ng/mL，较入院时明显下降；第7天复查：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞70.2%，C反应蛋白18mg/L，降钙素原0.2ng/mL，恢复正常。（三）气体交换受损护理干预呼吸监测：每2小时监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，记录监测结果，观察患者有无胸闷、气促加重、发绀等症状。入院当天8:00呼吸24次/分，血氧饱和度94%；12:00呼吸22次/分，血氧饱和度95%；16:00呼吸20次/分，血氧饱和度96%；次日8:00呼吸18次/分，血氧饱和度98%，无胸闷加重。氧疗护理：遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度≥96%，每日更换鼻导管1次，用生理盐水清洁鼻腔，保持鼻腔通畅。患者吸氧后无鼻腔干燥、不适，入院第3天因血氧饱和度持续≥98%，遵医嘱停止吸氧。体位与排痰护理：协助患者取半坐卧位，床头抬高30-45°，利于肺扩张，减轻呼吸困难；指导患者有效咳嗽排痰（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每4小时1次，必要时给予叩背（手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻叩背部），促进痰液排出。入院第2天患者咳出少量淡黄色黏痰，双肺底湿性啰音减少。心包积液护理：配合医生行超声引导下心包穿刺引流术，术前向患者解释穿刺目的、过程及配合要点，缓解其紧张情绪；准备穿刺用物（心包穿刺包、2%利多卡因、无菌手套、抢救药品如肾上腺素）；术中密切观察患者生命体征及反应，监测心电图变化，若出现心律失常、血压下降立即报告医生；术后固定引流管，记录引流液颜色、性质、量，第1天引流液约200mL（淡黄色浑浊），第2天120mL，第3天50mL，第4天遵医嘱拔除引流管，穿刺部位用无菌纱布覆盖，观察有无出血、渗液，术后3天穿刺部位愈合良好。肺部炎症护理：遵医嘱给予氨溴索注射液30mg静脉滴注，每日2次，稀释痰液，促进排痰；观察患者咳嗽、咳痰情况，记录痰液颜色、量及性质，入院第5天患者无明显咳痰，双肺底湿性啰音消失，复查胸部X线片示双肺渗出影吸收。（四）焦虑护理干预心理评估与沟通：每日上午10:00、下午16:00与患者沟通，每次20-30分钟，采用开放式提问（如“你今天感觉怎么样？有没有什么担心的事情？”），了解其焦虑原因。通过沟通发现，患者除担心疾病预后外，还担心住院费用及家中农活无人照料（患者为家庭主要劳动力）。疾病知识宣教：用通俗语言向患者及家属讲解急性细菌性心包炎的病因（金黄色葡萄球菌感染）、治疗方案（抗生素使用4-6周，心包穿刺引流）、预后（及时治疗治愈率高，极少遗留后遗症），发放健康手册（图文结合），避免使用专业术语。针对患者担心的“会不会有生命危险”，告知其目前已控制感染、引流积液，只要配合治疗，发生严重并发症的概率低，同时分享同病房类似患者的治疗成功案例，增强其信心。家庭支持指导：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴患者（患者妻子每日来院陪护），给予情感支持，同时向家属说明患者目前需卧床休息，家中事务可暂时委托亲友处理，减轻患者的家庭负担顾虑。睡眠与情绪调节：创造良好睡眠环境，夜间21:00后关闭病室大灯，开启地灯，保持病室安静；指导患者睡前用温水泡脚（水温40℃左右，时间15分钟），避免睡前饮用咖啡、浓茶；入院前2天患者入睡困难，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，每晚1次，用药后睡眠时间延长至6小时以上，第3天患者情绪好转，停用镇静药物后可自主入睡6-7小时。焦虑评分监测：每3天采用SAS量表评估患者焦虑程度，入院第3天SAS评分52分（轻度焦虑），第7天40分（无明显焦虑），患者能主动与护士交流治疗感受，情绪稳定。（五）潜在并发症预防与护理干预心包填塞预防与护理：每1小时监测血压、脉搏，观察有无心包填塞早期症状（如血压下降、脉压减小、奇脉、颈静脉怒张、呼吸困难突然加重、烦躁不安）。入院第2天14:00，患者脉搏108次/分，血压120/85mmHg，脉压35mmHg（较前减小），立即报告医生，复查心脏超声示心包积液量无明显增加，给予加快补液速度（0.9%氯化钠注射液500mL，滴速60滴/分），30分钟后脉压恢复至45mmHg；备好心包穿刺包及抢救设备（除颤仪、呼吸机），若出现急性心包填塞，立即配合医生行心包穿刺引流。入院期间患者未发生心包填塞。心力衰竭预防与护理：每4小时监测心率、心律，观察有无心悸、呼吸困难加重、肺部啰音增多、下肢水肿等心力衰竭表现；遵医嘱给予呋塞米片20mg口服，每日1次，减轻心脏负荷，观察尿量变化，每日记录24小时出入量（入院第1天入量1800mL，出量1600mL；第2天入量1900mL，出量1800mL），维持出入量平衡；指导患者低盐饮食（每日盐摄入量＜3g），避免进食腌制食品（如咸菜、腊肉）。入院期间患者心率维持在80-100次/分，无心力衰竭表现，第7天复查心脏超声示左室舒张功能恢复正常。感染扩散预防与护理：严格遵医嘱使用抗生素，确保苯唑西林钠注射液按时按量输注（每6小时1次，输注时间30分钟左右），维持血药浓度稳定，不可擅自调整剂量或停药；观察患者有无新的感染症状（如咳嗽加重、咳痰带血、骨骼疼痛），每3天复查胸部CT（入院第7天复查胸部CT示双肺炎症吸收，无新发病灶）；保持病室清洁，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床旁桌、椅、床头柜1次，限制探视人员（每次探视不超过2人），预防交叉感染；定期复查肝肾功能（入院第7天复查肝肾功能正常），观察抗生素有无肝肾损伤不良反应。并发症知识宣教：向患者及家属讲解心包填塞、心力衰竭的预警信号（如“如果出现呼吸困难突然加重、胸口发紧、头晕，要立即按呼叫器”），指导患者识别感染扩散的症状（如“如果出现咳嗽带血、骨头疼，要及时告诉护士”），提高患者及家属的自我监测能力。五、护理反思与改进（一）护理成效总结通过为期14天的护理干预，患者病情得到有效控制：入院第7天，患者胸痛症状消失（VAS评分0分），体温持续正常，胸闷、气促症状缓解，呼吸功能恢复正常（呼吸18次/分，血氧饱和度98%），焦虑情绪消失（SAS评分40分）；复查心脏超声示心包积液基本消失（左室后壁心包腔内液性暗区深度2mm），血常规、C反应蛋白、降钙素原均恢复正常；入院第14天，患者病情稳定，无并发症发生，顺利出院。（二）护理过程存在的不足疼痛护理的预见性不足：入院当天患者胸痛加重（VAS评分7分）时，未提前预判疼痛进展，仅在患者主诉疼痛后才给予镇痛药物，导致患者短时间内承受较重疼痛；同时，对吗啡可能引起的便秘