急性心力衰竭KillipⅢ级个案护理

急性心力衰竭KillipⅢ级个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，68岁，已婚，退休工人，汉族，籍贯山东省济南市，于2025年7月15日10:30因“突发胸闷、气促2小时，加重伴端坐呼吸30分钟”急诊入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫端坐位。联系人及关系为其子，联系电话138****5678，入院方式为平车推入。（二）主诉与现病史患者2小时前无明显诱因出现胸闷、气促，呈压榨样疼痛，位于胸骨中下段，无放射痛，伴出汗，自行服用“硝酸甘油片0.5mg”舌下含服后症状无缓解。30分钟前上述症状加重，出现端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，量约50ml，伴烦躁不安，遂由家属急送我院急诊。急诊查心电图示：窦性心动过速，心率132次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2-0.3mV，V1-V4导联T波倒置。急查心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28ng/ml（参考值0-24ng/ml），肌红蛋白（Myo）156ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）。血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO258mmHg，PaCO235mmHg，BE-5.2mmol/L。急诊以“急性心力衰竭”收入心内科CCU病房。（三）既往史与个人史既往有“高血压病”病史10年，最高血压180/100mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg。“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，未规律监测餐后血糖。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟40年，20支/天，未戒烟；饮酒30年，白酒约2两/天，入院前1天饮酒。已婚，配偶及子女体健。家族史：父亲有高血压病史，母亲已故，死因不详。（四）体格检查T36.8℃，P135次/分，R32次/分，BP165/95mmHg，SpO282%（未吸氧）。身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m²。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双侧呼吸动度减弱，双肺呼吸音粗，满布湿性啰音，可闻及散在哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm，搏动增强，未触及震颤。心界向左下扩大，心率135次/分，律齐，心音低钝，P2＞A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-），尿酮体（-）。血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶62U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐135μmol/L，尿酸450μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，氯98mmol/L，血糖9.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。BNP（脑钠肽）1850pg/ml（参考值0-100pg/ml）。2.心电图：窦性心动过速，心率135次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2-0.3mV，V1-V4导联T波倒置，提示心肌缺血改变。3.心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室收缩末期内径50mm，左心室射血分数（LVEF）35%，左心房扩大（内径42mm），室间隔及左心室后壁厚度正常，室壁运动普遍减弱，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣中度反流。4.胸部X线片：心影增大，呈“靴型心”，双肺门影模糊，双肺中下野可见大片状模糊阴影，提示肺淤血、肺水肿改变。5.冠脉造影：入院后第3天行冠脉造影检查，示左主干未见明显狭窄，左前降支近段狭窄70%，回旋支中段狭窄60%，右冠状动脉近段狭窄50%。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与急性左心衰竭导致肺淤血、肺水肿有关依据：患者出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰，口唇发绀，呼吸频率32次/分，SpO282%（未吸氧），双肺满布湿性啰音及哮鸣音，血气分析示PaO258mmHg，PaCO235mmHg，提示气体交换功能障碍。（二）心输出量减少与心肌收缩力下降、心脏负荷过重有关依据：患者心率135次/分，心音低钝，P2＞A2，心界向左下扩大，左心室射血分数35%，BNP1850pg/ml，提示心功能严重受损，心输出量减少。（三）体液过多与右心衰竭导致体循环淤血、水钠潴留有关依据：患者颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双下肢轻度凹陷性水肿，血钠132mmol/L，BNP显著升高，提示体液潴留。（四）焦虑与呼吸困难、病情危重及对疾病预后担忧有关依据：患者烦躁不安，表情紧张，入院时不断询问病情，家属亦表现出焦虑情绪。（五）知识缺乏与对急性心力衰竭的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关依据：患者有长期高血压、糖尿病病史，但血压、血糖控制不佳，仍吸烟、饮酒，对疾病的危险因素及自我管理知识掌握不足。（六）潜在并发症：心源性休克、心律失常、电解质紊乱、急性肾功能衰竭依据：患者目前急性心力衰竭KillipⅢ级，心肌缺血明显，心功能严重受损，存在发生心源性休克、恶性心律失常的风险；治疗过程中使用利尿剂，可能导致电解质紊乱；心输出量减少，肾灌注不足，可能引发急性肾功能衰竭。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24-48小时内）1.患者呼吸困难缓解，呼吸频率降至12-20次/分，SpO2维持在95%以上，PaO2≥80mmHg，PaCO2恢复至正常范围（35-45mmHg）。2.心率控制在80-100次/分，血压维持在130-140/80-85mmHg，心输出量改善，患者末梢循环良好，皮肤温暖。3.颈静脉怒张减轻，双下肢水肿消退或明显减轻。4.患者焦虑情绪缓解，能配合治疗和护理。5.未发生心源性休克、严重心律失常、电解质紊乱等并发症。（二）长期目标（住院期间至出院前）1.患者心功能改善，LVEF较入院时提高10%以上，BNP降至500pg/ml以下。2.患者掌握急性心力衰竭的病因、治疗、护理及预防复发知识，能自觉戒烟限酒，合理饮食，规律服药，监测血压、血糖。3.患者情绪稳定，积极面对疾病，具备自我管理能力。4.患者顺利出院，出院后3个月内无急性心力衰竭复发。四、护理过程与干预措施（一）一般护理1.体位护理：患者入院后立即给予端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏前负荷。协助患者调整舒适的体位，在床头放置软枕，避免患者过度疲劳。每2小时协助患者更换体位一次，防止压疮发生。2.吸氧护理：给予高流量鼻导管吸氧，氧流量6-8L/min，同时湿化瓶内加入20%-30%的酒精，以降低肺泡表面张力，改善肺泡通气。密切观察患者的血氧饱和度变化，根据SpO2调整氧流量，维持SpO2在95%以上。当患者呼吸困难缓解，SpO2稳定后，逐渐降低氧流量至2-3L/min。3.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、易消化的流质或半流质饮食，盐摄入量控制在2g/d以下。少食多餐，避免过饱，防止加重心脏负担。鼓励患者多饮水，但需根据出入量调整饮水量。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟限酒。待患者病情稳定后，逐渐过渡到普通饮食。4.休息与活动护理：急性期嘱患者绝对卧床休息，减少体力活动，保证充足的睡眠。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、排便等，避免患者自行活动。待患者病情稳定后，根据心功能情况逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立、室内行走开始，逐渐过渡到室外活动，活动量以患者不感到疲劳、呼吸困难为宜。5.环境护理：保持病房安静、整洁、空气流通，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。避免强光刺激和噪音干扰，为患者创造良好的休息环境。限制探视人员，减少不必要的打扰。（二）病情观察1.生命体征监测：持续心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、SpO2变化，每15-30分钟记录一次，病情稳定后改为每1-2小时记录一次。密切观察患者的意识状态、面色、口唇发绀情况，及时发现病情变化。2.症状观察：观察患者胸闷、气促、呼吸困难的程度，咳嗽、咳痰的性质和量，有无粉红色泡沫样痰。观察颈静脉怒张情况，肝颈静脉回流征是否阳性，双下肢水肿的程度及变化。3.实验室检查监测：定期复查血常规、血生化、心肌酶谱、BNP、血气分析等指标，观察指标变化趋势，及时发现电解质紊乱、心肌损伤加重、心功能恶化等情况。4.尿量监测：准确记录24小时出入量，监测每小时尿量，保持尿量在30ml/h以上。若尿量减少，提示肾灌注不足，及时报告医生处理。（三）用药护理1.利尿剂：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉推注，每日2次。推注速度宜慢，时间不少于5分钟。用药后密切观察尿量变化，记录每小时尿量及24小时总尿量。观察患者有无电解质紊乱的症状，如乏力、腹胀、心律失常等，定期复查血钾、血钠等指标。若血钾低于3.5mmol/L，及时遵医嘱补充氯化钾。2.血管扩张剂：给予硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液50ml中静脉泵入，初始泵速5μg/min，根据血压调整泵速，使收缩压维持在130-140mmHg。用药过程中密切监测血压变化，避免血压过低导致休克。观察患者有无头痛、头晕、面部潮红等不良反应，若出现上述症状，适当减慢泵速或暂停用药，报告医生处理。3.正性肌力药物：给予多巴酚丁胺20mg加入5%葡萄糖注射液50ml中静脉泵入，泵速2.5μg/（kg·min）。用药期间密切观察心率、心律、血压变化，监测心电图，避免心律失常的发生。观察患者有无心悸、胸闷等不适症状。4.吗啡：患者烦躁不安明显时，遵医嘱给予吗啡3mg静脉推注。用药后观察患者的呼吸、意识状态，避免呼吸抑制的发生。若出现呼吸减慢、意识模糊，及时报告医生，给予纳洛酮拮抗。5.抗血小板药物：给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次，氯吡格雷片75mg口服，每日1次。观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等，定期复查凝血功能。6.降压药物：患者血压稳定后，遵医嘱给予缬沙坦胶囊80mg口服，每日1次，硝苯地平缓释片20mg口服，每日2次。监测血压变化，根据血压调整药物剂量，使血压控制在130/80mmHg以下。7.降糖药物：给予胰岛素注射液皮下注射，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，使空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在小于10.0mmol/L。注射胰岛素后密切观察患者有无低血糖反应，如心慌、出汗、手抖、意识障碍等，若出现低血糖，及时给予50%葡萄糖注射液静脉推注。（四）症状护理1.呼吸困难护理：除给予端坐位、吸氧外，指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予雾化吸入，稀释痰液，利于咳出。若患者咳痰无力，及时给予吸痰，保持呼吸道通畅。2.水肿护理：抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。每日测量双下肢腿围，观察水肿变化情况。保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，防止感染。使用热水袋时水温不宜过高，避免烫伤。3.心悸护理：密切监测心率、心律变化，及时发现心律失常。嘱患者卧床休息，避免情绪激动和劳累。若出现心悸不适，及时给予吸氧，遵医嘱给予抗心律失常药物，并观察药物疗效和不良反应。（五）心理护理患者因病情危重，容易产生焦虑、恐惧情绪。护理人员应主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰。向患者解释病情和治疗方案，告知患者经过积极治疗和护理后病情可以得到控制，增强患者战胜疾病的信心。鼓励家属陪伴患者，给予患者情感支持。保持病房安静、舒适，减少不良刺激，帮助患者放松心情。（六）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解急性心力衰竭的病因、诱因、临床表现、治疗方法和预后，使患者及家属对疾病有全面的了解。告知患者常见的诱因，如感染、劳累、情绪激动、饮食不当、停药等，指导患者如何避免诱因。2.用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药物剂量或停药。告知患者服用利尿剂时要注意监测尿量和体重变化，服用降压药、降糖药时要注意监测血压、血糖变化。3.饮食指导：指导患者坚持低盐、低脂、低糖饮食，每日盐摄入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、油炸食品、甜食等。少食多餐，避免过饱，戒烟限酒。多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。4.休息与活动指导：指导患者合理安排休息与活动，避免过度劳累。根据心功能情况逐渐增加活动量，以不感到疲劳、呼吸困难为宜。避免剧烈运动和重体力劳动。5.自我监测指导：指导患者学会监测心率、血压、血糖，每日定时测量并记录。观察自己有无胸闷、气促、呼吸困难、水肿等症状，若出现上述症状，及时就医。6.定期复查指导：告知患者出院后定期复查心电图、心脏超声、BNP、血生化等指标，以便医生及时调整治疗方案。复查时间为出院后1周、1个月、3个月。（七）应急处理预案1.若患者出现心源性休克，表现为血压下降（收缩压＜90mmHg）、意识障碍、四肢湿冷、尿量减少，立即通知医生，给予中凹卧位，快速补液，遵医嘱给予血管活性药物（如多巴胺）提升血压，持续心电监护，密切观察病情变化。2.若患者出现恶性心律失常，如心室颤动、室性心动过速，立即给予电除颤或电复律，遵医嘱给予抗心律失常药物，如胺碘酮，密切监测心率、心律变化。3.若患者出现电解质紊乱，如低钾血症，表现为乏力、腹胀、心律失常，及时遵医嘱补充氯化钾，监测血钾变化，调整补钾速度和剂量。4.若患者出现急性肾功能衰竭，表现为尿量明显减少（＜400ml/24h）、肌酐明显升高，及时通知医生，限制液体入量，遵医嘱给予利尿剂或血液透析治疗。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.入院后迅速采取急救措施，给予端坐位、高流量吸氧、静脉应用利尿剂、血管扩张剂等，及时缓解了患者的呼吸困难症状，改善了