急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病个案护理

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男性，45岁，已婚，汉族，工人，于2025年3月10日因“双下肢麻木无力3天，加重伴上肢无力1天”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现双下肢麻木，以足底及小腿后侧为主，伴轻度无力，行走时感下肢沉重，未予重视。2天前麻木感逐渐向上蔓延至大腿，下肢无力加重，行走需他人搀扶。1天前出现双上肢麻木无力，持物不稳，无法完成扣纽扣、拿筷子等精细动作，同时伴有饮水呛咳、声音嘶哑。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊、复视，无大小便失禁。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L；血糖5.6mmol/L。急诊以“四肢无力原因待查”收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，言语尚清晰，但声音嘶哑。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无复视。双侧额纹对称，闭眼有力，鼻唇沟对称，伸舌居中。双侧软腭上抬无力，咽反射减弱。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。运动系统：双侧上肢肌力3级，下肢肌力2级，四肢肌张力降低。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，膝腱反射、跟腱反射消失。病理反射未引出。感觉系统：双侧四肢针刺觉、触觉对称减弱，以远端为主，深感觉正常。共济运动：因肌力下降，无法完成指鼻试验、跟膝胫试验。（五）辅助检查1.脑脊液检查：于入院第2天行腰椎穿刺术，脑脊液压力120mmH₂O，外观清亮透明。脑脊液常规：白细胞计数3×10⁶/L，红细胞计数0×10⁶/L。脑脊液生化：蛋白定量0.85g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），葡萄糖3.2mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常参考值119-129mmol/L），符合“蛋白-细胞分离”现象。2.神经电生理检查：入院第3天行肌电图检查，结果示：双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动神经传导速度减慢（正中神经运动传导速度35m/s，正常参考值≥50m/s；胫神经运动传导速度32m/s，正常参考值≥45m/s），波幅降低；感觉神经传导速度亦减慢（正中神经感觉传导速度38m/s，正常参考值≥55m/s；腓肠神经感觉传导速度30m/s，正常参考值≥40m/s）；F波潜伏期延长（正中神经F波潜伏期35ms，正常参考值≤28ms；胫神经F波潜伏期55ms，正常参考值≤45ms），提示多发性周围神经脱髓鞘改变。3.血常规、生化检查：复查血常规：白细胞计数6.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比36%；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶15U/L（正常参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶180U/L（正常参考值109-245U/L），均正常。4.影像学检查：头颅MRI平扫+增强：未见明显异常，排除颅内病变。胸腰椎MRI平扫：未见脊髓受压及异常信号，排除脊髓病变。5.其他检查：血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-1mmol/L，氧合指数正常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（六）护理评估1.生理功能评估：患者四肢肌力下降，上肢3级、下肢2级，存在躯体活动障碍；咽反射减弱，有饮水呛咳，存在吞咽功能障碍风险；呼吸功能目前正常，但需警惕病情进展导致呼吸肌麻痹。感觉功能障碍以四肢远端麻木为主，影响患者舒适度。2.心理状态评估：患者因突发四肢无力，担心病情预后及家庭负担，出现焦虑、紧张情绪，精神状态欠佳，食欲下降。3.社会支持评估：患者配偶及子女对其关心照顾周到，家庭支持系统良好；患者单位同事亦给予关心问候，社会支持尚可。4.疾病认知评估：患者及家属对急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病了解甚少，缺乏疾病相关知识及自我护理能力。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与周围神经脱髓鞘导致四肢肌力下降有关依据：患者双侧上肢肌力3级，下肢肌力2级，行走需他人搀扶，持物不稳，无法完成日常精细动作。（二）有低效性呼吸型态的风险与呼吸肌麻痹有关依据：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病可累及呼吸肌，导致呼吸肌麻痹，患者目前虽呼吸正常，但病情可能进展，需警惕呼吸功能衰竭。（三）吞咽功能障碍与颅神经受累导致咽反射减弱有关依据：患者出现饮水呛咳、声音嘶哑，双侧软腭上抬无力，咽反射减弱。（四）感觉紊乱（四肢远端麻木）与周围神经感觉纤维脱髓鞘有关依据：患者双侧四肢针刺觉、触觉对称减弱，以远端为主。（五）焦虑与担心病情预后及家庭负担有关依据：患者精神萎靡，食欲下降，主动诉说担心自己病情无法恢复，给家人带来麻烦。（六）知识缺乏与对急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病疾病知识及康复护理知识不了解有关依据：患者及家属询问“这是什么病？”“以后能恢复吗？”“需要注意什么？”等问题，对疾病的病因、治疗、预后及自我护理措施缺乏认识。（七）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、肢体活动障碍有关依据：患者四肢肌力下降，活动受限，长期卧床易导致局部皮肤受压，血液循环障碍，增加压疮发生风险。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间无并发症发生，四肢肌力逐渐恢复，吞咽功能改善，感觉障碍减轻，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及康复护理技能，顺利出院并能进行家庭康复训练。（二）具体目标1.躯体活动障碍：住院2周内，患者上肢肌力恢复至4级，下肢肌力恢复至3级，能在辅助下完成坐起、站立及短距离行走；住院4周内，上肢肌力恢复至5级，下肢肌力恢复至4级，能独立完成日常活动。2.低效性呼吸型态风险：住院期间患者呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%，无呼吸困难、发绀等症状，血气分析指标正常。3.吞咽功能障碍：住院1周内，患者饮水呛咳症状减轻；住院2周内，吞咽功能恢复正常，无饮水呛咳、进食困难。4.感觉紊乱：住院2周内，患者四肢远端麻木感减轻；住院4周内，感觉障碍基本消失。5.焦虑：住院1周内，患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情；住院2周内，精神状态改善，食欲恢复正常。6.知识缺乏：住院1周内，患者及家属能说出疾病的病因、主要临床表现及治疗方法；住院2周内，能掌握康复训练方法及自我护理注意事项。7.皮肤完整性受损风险：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理1.体位护理：保持患者肢体功能位，四肢关节置于中立位，防止关节挛缩变形。仰卧位时，肩关节外展50°、内旋15°、屈曲40°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°-45°，手指轻度屈曲，拇指对掌位；髋关节屈曲15°-20°，膝关节屈曲5°-10°，踝关节背伸90°，足底垫软枕，防止足下垂。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。2.康复训练：根据患者肌力情况制定个性化康复训练计划，循序渐进进行训练。（1）急性期（入院1-7天）：患者肌力较弱，以被动训练为主。由护士或康复师协助患者进行四肢关节的屈伸、内收、外展等被动活动，每个关节每次活动10-15分钟，每天2-3次，以促进血液循环，维持关节活动度，防止肌肉萎缩。（2）亚急性期（入院8-21天）：患者肌力有所恢复，逐渐增加主动训练。指导患者进行上肢抬举、握拳、伸指等动作；下肢进行直腿抬高、屈膝、伸膝等训练，每次训练20-30分钟，每天3-4次。同时可使用辅助器具，如助行器、扶手等，协助患者坐起、站立及行走训练，刚开始每次站立5-10分钟，逐渐增加时间和距离。（3）恢复期（入院22-28天）：患者肌力明显改善，加强主动训练和平衡训练。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、进食、洗漱、如厕等，提高生活自理能力。平衡训练可采用站立位闭目、单腿站立等方式，每次训练15-20分钟，每天2-3次。3.安全护理：病房内保持环境整洁，物品摆放有序，地面干燥防滑，避免障碍物。床头呼叫器置于患者随手可及之处，告知患者及家属如有需要及时呼叫护士。患者下床活动时，需有家属或护士陪同，防止跌倒。4.生活护理：协助患者完成日常生活活动，如穿衣、脱衣、洗漱、进食等，保持患者个人卫生整洁。为患者提供易消化、营养丰富的食物，保证营养摄入，促进肌力恢复。（二）低效性呼吸型态风险的护理1.密切观察病情变化：持续监测患者生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每1-2小时记录一次。观察患者有无呼吸困难、胸闷、发绀、烦躁不安等症状，倾听肺部呼吸音，发现异常及时报告医生。2.保持呼吸道通畅：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中。如患者痰液黏稠不易咳出，可给予雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每次雾化15-20分钟，每天2-3次。3.呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸训练，患者取仰卧位，双手分别置于胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，每次训练10-15分钟，每天3-4次，以增强呼吸肌力量。4.应急准备：备好气管插管、气管切开包、呼吸机等急救设备及药品，放在患者床旁，确保设备性能良好，随时可用。如患者出现呼吸肌麻痹，血氧饱和度持续下降，立即配合医生进行气管插管或气管切开，并连接呼吸机辅助呼吸。（三）吞咽功能障碍的护理1.吞咽功能评估：入院后及时请言语治疗师对患者进行吞咽功能评估，采用洼田饮水试验，患者洼田饮水试验分级为Ⅲ级（饮水100ml，有呛咳，能1次饮完，但有呛咳）。2.饮食护理：根据吞咽功能评估结果，给予患者糊状饮食，如米糊、藕粉、菜泥、肉泥等，避免给予流质饮食和干硬食物，防止呛咳和误吸。进食时协助患者采取坐位或半坐卧位，头稍前倾，进食速度缓慢，小口慢咽，每进食一口后嘱患者咳嗽一下，清除咽部残留食物。进食后用温水漱口，保持口腔清洁。3.吞咽功能训练：在言语治疗师指导下进行吞咽功能训练，包括空吞咽训练、冰刺激训练、口腔运动训练等。空吞咽训练：患者反复进行空咽动作，每次训练10-15分钟，每天3次；冰刺激训练：用冰棉签轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，每次刺激3-5秒，休息30秒，重复10-15次，每天2次，以促进吞咽反射恢复；口腔运动训练：指导患者进行张闭口、伸舌、卷舌、鼓腮等动作，每次训练10分钟，每天3次，增强口腔肌肉力量。4.病情观察：观察患者进食时有无呛咳、误吸，进食后有无发热、咳嗽、咳痰等肺部感染症状，发现异常及时处理。（四）感觉紊乱的护理1.感觉评估：每天评估患者四肢感觉障碍的范围、程度及性质，记录感觉恢复情况。2.舒适护理：保持患者皮肤清洁干燥，穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免过紧衣物压迫皮肤，加重不适感。避免患者接触过冷、过热物品，防止烫伤或冻伤。可给予患者四肢远端温水擦浴，促进血液循环，缓解麻木感，每次擦浴10-15分钟，每天2次。3.心理支持：向患者解释感觉障碍是疾病的常见症状，随着病情恢复会逐渐改善，减轻患者的焦虑情绪。鼓励患者表达自己的感受，给予心理安慰和支持。（五）焦虑的护理1.沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案、预后及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。2.心理干预：指导患者采用放松训练方法，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。每天陪伴患者进行放松训练15-20分钟，帮助患者放松身心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。3.环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），为患者创造良好的休养环境。鼓励患者适当听音乐、看报纸、杂志等，转移注意力，缓解焦虑。（六）知识缺乏的护理1.健康教育计划：根据患者及家属的文化程度和接受能力，制定个性化的健康教育计划，采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式进行健康教育。2.疾病知识教育：向患者及家属讲解急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的病因（多与感染有关）、临床表现（四肢对称性无力、感觉障碍、颅神经受累等）、诊断依据（脑脊液蛋白-细胞分离、神经电生理检查示脱髓鞘改变）及治疗方法（免疫球蛋白静脉输注、血浆置换、糖皮质激素、康复治疗等）。3.康复护理知识教育：向患者及家属示范康复训练方法，如被动关节活动、主动训练、平衡训练等，指导患者及家属掌握训练的要点和注意事项。告知患者康复训练需循序渐进，持之以恒，避免过度劳累。4.出院指导：告知患者出院后需继续进行康复训练，定期复查肌电图和脑脊液；注意休息，避免劳累和受凉，预防感染；饮食清淡营养，避免辛辣刺激性食物；如出现四肢无力加重、呼吸困难、吞咽困难等症状，及时就医。5.效果评价：通过提问、让患者及家属复述等方式，评价健康教育效果，及时调整健康教育内容和方式。（七）皮肤完整性受损风险的护理1.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估量表，入院时评估患者压疮风险得分为18分（中度风险），以后每天评估一次，根据评估结果调整护理措施。2.预防压疮护理：保持患者皮肤清洁干燥，每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。在患者骨隆突处，如肩胛部、骶尾部、髋部、足跟部等放置气垫圈或软枕，减轻局部皮肤压力。保持床单平整、清洁、无皱褶、无渣屑，及时更换污染的床单被套。3.营养支持：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，保证营养摄入，增强皮肤抵抗力。4.皮肤观察：每天观察患者皮肤情况，尤其是骨隆突处皮肤的颜色、温度、有无红肿、破损等，发现异常及时处理。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别风险，及时干预：患者入院后，护士密切观察病情变化，及时识别出患者存在呼吸肌麻痹、吞咽功能障碍等风险，并做好应急准备和护理干预，有效预防了并发症的发生。2.个性化康复训练：根据患者肌力恢复情况，制定并实施了个性化的康复训练计划，从被动训练到主动训练，再到日常生活活动训练，循序渐进，促进了患者肌力的恢复和生活自理能力的提高。3.多学科协作护理：积极与康复师、言语治疗师等多学科团队协作，为患者提供专业的康复训练和吞咽功能训练，提高了护理质量和效果。4.全面的心理护理：关注患者的心理状态，及时给予心理支持和干预，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心。（二）护理不足1.康复训练的依从性有待提高：患者在康复训练过程中，有时会因疲劳、疼痛等原因出现依从性下降的情况，影响了康复训练的