急性一氧化碳中毒个案护理

急性一氧化碳中毒个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，56岁，农民，因“意识模糊2小时”于202X年X月X日14:30由家属急诊送入我院急诊科。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；长期居住于农村自建房，冬季习惯使用蜂窝煤炉取暖，日常饮食、睡眠规律，吸烟30年，每日约10支，不饮酒。（二）主诉与现病史家属主诉：2小时前（当日12:30左右）回家时发现患者倒卧于卧室床边，呼之能应但回答含糊，意识模糊，无抽搐、呕吐、大小便失禁，卧室门窗紧闭，室内有蜂窝煤炉，炉内仍有残余煤块，疑似一氧化碳中毒，立即开窗通风并拨打120，急诊途中患者意识状态无明显变化，未给予特殊处理，遂来我院。现病史：患者近1周无感冒、发热、头痛等不适，当日早晨8:00左右在家中活动，10:00左右进入卧室休息，期间未外出，家属外出务工，直至12:30返回发现异常。入院时患者意识模糊，可简单应答但言语不连贯，诉轻微头痛、头晕，无胸闷、气促、胸痛，无恶心、呕吐。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，SpO290%（未吸氧状态）。神志模糊，GCS评分12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分）；口唇、甲床呈樱桃红色，为一氧化碳中毒典型体征；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，无异常分泌物；口腔黏膜完整，伸舌居中，咽喉部无红肿；颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血气分析（入院14:40，未吸氧）：pH7.38，PaO290mmHg，PaCO235mmHg，HCO3-22mmol/L，BE-1.5mmol/L，COHb（碳氧血红蛋白）32%；吸氧2小时后（16:40）复查血气分析：pH7.39，PaO2110mmHg，PaCO234mmHg，HCO3-23mmol/L，BE-0.8mmol/L，COHb20%。血常规（入院14:50）：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数230×10^9/L，无明显异常。生化检查（入院15:00）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L；尿素氮（BUN）5.6mmol/L，血肌酐（Cr）88μmol/L；空腹血糖5.8mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，各项指标均在正常范围，提示肝肾功能、电解质无明显异常。头颅CT（入院15:30）：脑实质密度略减低，未见明显出血灶、梗死灶及占位性病变，符合轻度缺氧性脑改变。心电图（入院14:45）：窦性心律，心率92次/分，各导联未出现ST-T段异常改变，无心律失常表现。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损：与一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，导致血红蛋白携氧能力下降，全身组织（尤其是脑组织）缺氧有关依据：患者口唇、甲床呈樱桃红色，未吸氧状态下SpO290%，血气分析提示COHb32%，存在明显缺氧表现；患者主诉头痛、头晕，意识模糊，符合脑组织缺氧引发的症状。（二）意识障碍（意识模糊）：与脑组织缺氧导致神经细胞功能受损有关依据：患者入院时GCS评分12分，表现为意识模糊、言语不连贯，回答问题含糊，对周围环境反应迟钝，头颅CT提示脑实质密度略减低，支持脑组织缺氧引发的意识障碍。（三）有受伤的风险：与意识模糊、肢体活动协调性下降有关依据：患者意识模糊，肢体肌力虽为4级，但活动协调性下降，家属发现时患者已倒卧于床边，存在坠床、跌倒的潜在风险；住院期间若防护不当，可能因躁动或体位变化导致受伤。（四）知识缺乏（患者及家属）：与对一氧化碳中毒的病因、急救措施、预防方法不了解有关依据：患者家属在发现患者中毒后，仅采取开窗通风和拨打120的措施，未掌握“立即转移患者至空气新鲜处、保持呼吸道通畅”等关键急救步骤；患者及家属不清楚蜂窝煤炉使用时“安装烟囱、保持通风”的重要性，家中未安装一氧化碳报警器，存在认知盲区。（五）焦虑（患者及家属）：与病情危急、担心治疗效果及预后有关依据：患者意识清醒后，因对病情严重程度不了解，出现烦躁、反复询问“会不会留下后遗症”；家属因患者突发急症，表现为紧张、焦虑，频繁向医护人员询问治疗方案和恢复时间，睡眠质量下降。（六）潜在并发症：脑水肿、肺部感染、迟发性脑病依据：急性一氧化碳中毒后，脑组织缺氧易引发血管通透性增加，导致脑水肿；患者意识模糊时若呼吸道护理不当，可能发生呕吐物误吸，引发肺部感染；部分患者在中毒后2-60天可能出现迟发性脑病，表现为意识障碍、锥体外系症状，需重点预防。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）患者缺氧状态改善：未吸氧状态下SpO2≥95%，血气分析COHb≤10%，口唇、甲床樱桃红色消退，头痛、头晕症状缓解。意识障碍减轻：GCS评分提升至14分以上，意识清晰，能准确回答问题，对周围环境认知正常。无受伤事件发生：住院期间未出现坠床、跌倒、皮肤擦伤等受伤情况，防护措施落实到位。患者及家属初步掌握一氧化碳中毒的急救步骤：能复述“转移患者至空气新鲜处、保持呼吸道通畅、拨打120”等核心措施。（二）中期目标（入院3-7天）患者生命体征平稳：体温36.5-37.5℃，脉搏80-100次/分，呼吸18-22次/分，血压130-140/80-90mmHg，各项指标持续正常。无并发症发生：头颅CT复查提示脑实质密度恢复正常，无脑水肿表现；血常规、胸片检查无肺部感染迹象；患者未出现意识波动或神经功能异常，排除迟发性脑病早期症状。患者及家属掌握一氧化碳中毒的预防方法：能准确说明“蜂窝煤炉安装烟囱、保持室内通风、安装一氧化碳报警器”等预防措施，知晓高危场景（如密闭车库内开空调、浴室使用燃气热水器）的风险。（三）长期目标（出院前）患者完全康复：意识清楚，神经功能正常，无头痛、头晕、肢体活动障碍等不适，各项检查（血气分析、生化、头颅CT）指标均恢复正常。患者及家属具备自我管理能力：能独立落实一氧化碳中毒的预防措施，家中安装一氧化碳报警器，掌握迟发性脑病的早期识别方法（如再次出现意识模糊、肢体无力时及时就医）。患者焦虑情绪缓解：能以积极心态配合治疗，对预后有合理认知，家属情绪稳定，能为患者提供心理支持。四、护理过程与干预措施（一）改善气体交换：氧疗护理与病情监测高浓度吸氧护理：入院后立即给予鼻导管高浓度吸氧，氧流量8-10L/min，确保氧气充分进入呼吸道，促进碳氧血红蛋白解离。吸氧前检查鼻导管通畅性，清洁患者鼻腔分泌物，将鼻导管轻轻插入鼻腔1-2cm，固定牢固，避免脱落。每30分钟观察患者吸氧情况，检查鼻导管是否移位，询问患者有无鼻黏膜干燥不适，必要时给予湿化氧，避免呼吸道黏膜损伤。高压氧治疗护理：入院后2小时（16:30），患者复查COHb20%，遵医嘱转入高压氧科进行高压氧治疗，治疗方案为：压力2.0ATA，吸氧时间60分钟，每日1次，共10次。治疗前：向患者及家属解释高压氧治疗的目的（加速碳氧血红蛋白解离，改善脑组织缺氧）、过程（加压-稳压-减压）及注意事项（去除金属物品、避免屏气、保持平稳呼吸）；评估患者生命体征（T36.7℃，P88次/分，R19次/分，BP140/85mmHg）和意识状态（GCS13分），确认无高压氧治疗禁忌证（如气胸、颅内高压）；协助患者去除手表、钥匙、项链等金属物品，更换纯棉衣物，避免静电引发意外。治疗中：通过高压氧舱内监控系统密切观察患者意识、呼吸情况，每15分钟记录一次生命体征；患者治疗30分钟时出现轻微耳部胀痛，告知患者通过“吞咽、咀嚼”动作缓解，症状逐渐减轻；治疗期间患者无躁动、抽搐，呼吸平稳，未出现异常反应。治疗后：协助患者缓慢减压出舱（减压时间20分钟），避免减压过快引发减压病；出舱后评估患者耳部情况，无耳痛、耳鸣，意识状态进一步改善（GCS14分），复查血气分析COHb降至8%，缺氧状态明显改善。病情监测：每30分钟监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2，每1小时评估意识状态（GCS评分），记录口唇、甲床颜色变化；每2小时复查一次血气分析（直至COHb≤10%），密切关注COHb、PaO2、PaCO2指标变化；观察患者头痛、头晕症状是否缓解，若出现意识加重（如GCS评分下降）、呼吸困难、抽搐等情况，立即报告医生处理。入院12小时后，患者SpO2维持在96%-98%（未吸氧），COHb降至5%，口唇樱桃红色完全消退，头痛、头晕症状消失。（二）意识障碍护理：促进神经功能恢复环境管理：将患者安置在安静、光线柔和的单人病房，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免强光、噪音刺激；病房内物品摆放整齐，移除尖锐物品，防止患者受伤；床头放置“意识障碍患者”标识，提醒医护人员加强巡视。意识刺激：每1小时与患者进行沟通，用温和的语气呼唤患者姓名，讲解当前时间、地点、病情，如“张师傅，现在是晚上8点，你在医院接受治疗，目前恢复得很好”；为患者播放熟悉的音乐或家属录音，通过听觉刺激促进意识恢复；每日协助患者进行肢体被动活动（如屈伸关节、按摩肌肉），每次15-20分钟，促进血液循环，预防肌肉萎缩，同时通过触觉刺激改善神经功能。营养支持：患者意识模糊期间，遵医嘱给予鼻饲流质饮食（如米汤、稀粥、肠内营养制剂），鼻饲前检查胃管位置（抽取胃液，确认pH值3.5-5.5），每次鼻饲量不超过200ml，温度38-40℃，鼻饲后用温开水20ml冲洗胃管，防止堵管；意识清醒后（入院18小时），逐渐过渡至半流质饮食（如面条、鸡蛋羹），再转为普通饮食，保证蛋白质（如瘦肉、牛奶、鸡蛋）和维生素（如新鲜蔬菜、水果）的摄入，促进神经细胞修复。用药护理：遵医嘱给予甘露醇125ml静脉滴注，每8小时一次，预防脑水肿，输注时使用输液泵控制滴速（30分钟内滴完），避免滴速过快引发头痛、恶心；同时给予胞磷胆碱钠0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，改善脑代谢，输注过程中观察患者有无皮疹、发热等过敏反应。用药期间监测肾功能（每24小时查肌酐、尿素氮）和电解质（每12小时查血钾、血钠），防止甘露醇导致肾损伤或电解质紊乱，患者用药期间未出现不良反应。（三）安全护理：预防受伤防坠床护理：入院后立即加床栏，使用软质床栏套保护患者肢体，避免碰撞受伤；将患者床位调至最低位置，床旁放置防滑垫；每15分钟巡视一次，观察患者体位变化，若患者出现躁动，及时给予安抚，必要时遵医嘱使用约束带（约束双侧腕部，松紧以能伸入一指为宜），约束带下方垫软毛巾，每1小时检查约束部位皮肤情况，观察有无发红、肿胀，防止压疮或血液循环障碍。防跌倒护理：患者意识清醒后，首次下床前协助患者坐起30秒、站立30秒，确认无头晕、乏力后再缓慢行走；下床活动时由家属或护理人员陪同，穿防滑鞋，避免在病房内快速行走；病房内通道保持通畅，无障碍物，地面保持干燥，防止滑倒。其他防护：患者意识模糊期间，取下假牙、眼镜等物品，防止误吸或损伤；静脉输液时使用留置针，固定牢固，避免患者躁动导致针头脱出；若患者出现呕吐，立即将头偏向一侧，清除口腔呕吐物，防止误吸引发窒息。住院期间患者未发生坠床、跌倒、误吸等受伤事件。（四）知识宣教：提升患者及家属认知急救知识宣教（入院后6小时，患者意识清醒后）：采用口头讲解+图文卡片的方式，向患者及家属演示一氧化碳中毒的急救步骤：①立即打开门窗，迅速将患者转移至空气新鲜、通风良好的地方；②解开患者衣领，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，若患者出现呼吸、心跳停止，立即进行心肺复苏（胸外按压频率100-120次/分，按压深度5-6cm，人工呼吸与按压比例2:30）；③立即拨打120，告知急救人员“疑似一氧化碳中毒”，便于医护人员携带急救设备。宣教后通过“提问+模拟操作”的方式评估掌握情况，确保家属能正确复述急救步骤。病因与预防宣教（入院后第2天）：结合患者案例，向患者及家属说明一氧化碳中毒的常见病因：①煤炉取暖未安装烟囱或烟囱堵塞、漏气，导致一氧化碳积聚；②燃气热水器安装在浴室或室内，通风不良；③汽车在密闭车库内长时间运转，尾气泄漏；④使用炭火盆在室内取暖或烧烤，无通风措施。同时讲解预防措施：①使用煤炉时必须安装合格的烟囱，定期检查烟囱是否通畅、有无破损，每日清理炉灰；②燃气热水器安装在室外或通风良好的阳台，使用时打开门窗；③汽车在车库内停留时，务必打开车库门或车窗，避免长时间怠速；④家中安装一氧化碳报警器，定期检查报警器电池电量，确保正常工作；⑤避免在密闭空间内使用炭火盆、燃气灶具等可能产生一氧化碳的设备。预后与随访宣教（入院后第5天）：告知患者及家属，急性一氧化碳中毒若治疗及时，多数患者可完全康复，但部分患者可能在中毒后2-60天出现迟发性脑病，表现为记忆力下降、意识模糊、肢体震颤、行走不稳等，需密切观察；出院后1个月内每周复查一次，3个月内每2周复查一次，若出现上述症状，立即就医；同时提醒患者出院后避免过度劳累，保证充足睡眠，促进神经功能完全恢复。（五）心理护理：缓解焦虑情绪患者心理护理：患者意识清醒后，主动与患者沟通，用通俗的语言解释病情，告知“目前COHb已降至正常，各项检查无异常，只要坚持治疗，不会留下后遗症”，缓解患者的担忧；鼓励患者表达内心感受，对患者的烦躁、焦虑情绪给予理解和接纳，如“我知道你现在很担心，这是正常的，我们会一起帮你尽快康复”；每日向患者反馈治疗进展，如“今天复查的头颅CT显示脑实质密度已经恢复正常，再治疗2天就可以出院了”，增强患者治疗信心。家属心理护理：与家属单独沟通，详细说明治疗方案和预期效果，告知“患者目前病情稳定，无并发症风险，只要配合护理，恢复会很顺利”；倾听家属的顾虑，解答家属的疑问，如“迟发性脑病的发生率很低，只要出院后按时复查，及时发现异常并处理，不会影响恢复”；指导家属多陪伴患者，通过肢体安慰（如握手、拍肩）和语言鼓励，给予患者心理支持，同时提醒家属注意自身休息，避免过度劳累。经过心理护理，患者及家属的焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。（六）并发症预防护理脑水肿预防：除遵医嘱使用甘露醇外，密切观察患者有无脑水肿症状，如头痛加剧、呕吐（呈喷射状）、血压升高、心率减慢、意识加重等；保持患者头部抬高15-30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿；控制输液速度，每日输液量控制在1500-2000ml（根据患者体重调整），避免输液过多加重脑水肿。住院期间患者未出现脑水肿表现。肺部感染预防：每2小时协助患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，每次5-10分钟，促进痰液排出；患者意识模糊时，保持头偏向一侧，防止呕吐物误吸；每日进行口腔护理2次（使用生理盐水擦拭口腔），保持口腔清洁，减少细菌滋生；观察患者痰液颜色、性质、量，若出现痰液增多、颜色变黄、体温升高，及时报告医生进行血常规、胸片检查。住院期间患者无肺部感染迹象。迟发性脑病预防：出院前详细告知患者及家属迟发性脑病的高发时间（中毒后2-60天）和典型症状，发放“迟发性脑病观察表”，指导家属每日记录患者的意识状态、肢体活动情况、记忆力变化；出院后定期通过电话随访（每周1次），了解患者恢复情况，提醒患者按时复查；若患者出现疑似症状，立即指导家属带患者就医，避免延误治疗。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天，经过系统的治疗和护理，达到预期护理目标：1.缺氧状态完全改善：出院时血气分析COHb＜2%，SpO2（未吸氧）98%，口唇、甲床颜色正常，无头痛、头晕；2.意识完全清醒：GCS评分15分，神经功能正常，能准确回答问题，肢体活动协调；3.无并发症发生：复查头颅CT提示脑实质密度正常，血常规、胸片无异常，未出现脑水肿、肺部感染；4.患者及家属知识掌握良好：能准确复述急救步骤、预防措施和迟发性脑病观察方法，家中已安装一氧化碳报警器；5.心理状态良好：患者及家属焦虑情绪缓解，对预后充满信心，顺利出院。（二）护理亮点氧疗护理精准：根据患者COHb变化调整氧疗方案，从鼻导管高浓度吸氧过渡到高压氧治疗，每2小时复查血气分析，动态监测缺氧改善情况，确保氧疗效果；高压氧治疗前后的评估和护理细致，有效避免了减压病、耳部不适等不良反应。安全防护到位：针对意识模糊患者的受伤风险，采取“加床栏、软约束、防滑垫、定时巡视”等多重防护措施，同时注重患者舒适度，如约束带下方垫软毛巾、调整床栏高度，实现“防护与舒适”的平衡，住院期间无受伤事件发生。健康宣教分层：根据患者及家属的接受能力，分“急救知识（短期）、预防方法（中期）、随访观察（长期）”三个阶段开展宣教，结合图文卡片和模拟操作，提升宣教效果，避免“一次性宣教导致记忆不牢固”的问题。（三）存在的不足早期呼吸道护理细节不足：患者入院时意识模糊，虽采取头偏向一侧的体位，但未及时进行口腔分泌物清理，直至入院后2小时才完成首次口腔护理，存在分泌物误吸的潜在风险；此外，拍背时未根据患者体型调整力度，患者曾反馈“背部轻微疼痛”，说明护理操作的个体化不足。迟发性脑病宣教深度不够：虽然向患者及家属讲解了迟发性脑病的症状，但未结合具体案例（如“