急性有机磷中毒洗胃并发症个案护理

急性有机磷中毒洗胃并发症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，42岁，农民，于2025年3月10日14:30因“误服敌敌畏后意识模糊1小时”急诊入院。患者家属代诉，患者1小时前因家庭矛盾误服瓶装敌敌畏（约150ml），服毒后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物混少量农药液体，伴头晕、意识逐渐模糊，家属立即拨打120送至我院。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认烟酒嗜好。（二）入院时病情评估生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压98/65mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。意识与神经系统：意识呈嗜睡状态，呼之能应但回答含糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（睁眼3分，语言3分，运动4分）；双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝；四肢肌张力正常，病理征未引出，无抽搐、躁动。呼吸系统：呼吸稍促，双肺可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音；咳嗽反射减弱，偶有少量白色泡沫痰。消化系统：口唇及口腔黏膜可见少量白色分泌物，无糜烂、溃疡；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱（约3次/分）；呕吐物呈浅棕色，量约100ml，无咖啡样物。循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约2秒。（三）辅助检查结果血常规（入院1小时内）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L；提示存在轻度感染或应激反应。生化检查（入院1小时内）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L（均在正常参考值上限，提示轻度肝损伤）；血尿素氮7.2mmol/L，血肌酐85μmol/L（轻度升高，提示早期肾损伤）；血钾3.2mmol/L，血钠133mmol/L，血氯98mmol/L（低钾、低钠，提示体液丢失及电解质紊乱）；胆碱酯酶活性350U/L（正常参考值4500-13200U/L，显著降低，符合有机磷中毒诊断）。心电图（入院30分钟内）：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段无明显异常，无心律失常。胸部X线片（入院2小时内）：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，提示轻度吸入性肺炎；心影大小正常，无胸腔积液。呕吐物毒物检测（入院4小时内）：检出敌敌畏成分，浓度为1.2mg/L。（四）洗胃过程与并发症发生情况患者入院后立即启动急性中毒急救流程，在给予吸氧（3L/min）、建立静脉通路（2条留置针，分别位于右前臂及左下肢）、静脉注射阿托品2mg及碘解磷定1.0g后，于14:50开始经口插入18号洗胃管行洗胃治疗。洗胃液选用0.9%氯化钠注射液，温度控制在37℃左右，每次注入量250ml，抽吸压力适中，反复冲洗。洗胃进行30分钟（累计注入洗胃液5000ml，引出液4800ml）时，患者突然出现剧烈恶心，随之呕出鲜红色血液约50ml，胃管内引流出少量暗红色液体（约30ml），伴心率升至125次/分，血压降至90/60mmHg。立即停止洗胃，查体可见胃管内仍有少量暗红色液体残留，腹部无压痛加重；急查大便潜血试验（+），考虑为洗胃所致急性胃黏膜损伤伴消化道出血。同时，患者呼吸频率升至28次/分，血氧饱和度降至88%，双肺湿啰音增多，结合洗胃时患者头偏向一侧不充分，考虑合并吸入性肺炎加重。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍：嗜睡诊断依据：患者入院时意识嗜睡，GCS评分10分，呼之能应但回答含糊；双侧瞳孔对光反射迟钝；胆碱酯酶活性显著降低（350U/L），提示有机磷农药抑制中枢神经系统。相关因素：有机磷农药对中枢神经系统的毒性作用，导致神经递质失衡。（二）消化道出血：急性胃黏膜损伤诊断依据：洗胃过程中患者呕出鲜红色血液50ml，胃管内引流出暗红色液体30ml；大便潜血试验（+）；心率升至125次/分，血压降至90/60mmHg，提示血容量轻度不足。相关因素：洗胃管对胃黏膜的机械性刺激与摩擦；有机磷农药对胃黏膜的化学性损伤；洗胃过程中洗胃液温度或注入速度不当加重黏膜损伤。（三）吸入性肺炎诊断依据：患者呼吸频率由24次/分升至28次/分，血氧饱和度由92%降至88%；双肺湿啰音增多，胸部X线片示双肺下叶散在斑片状模糊影；洗胃时存在头偏向一侧不充分，呕吐物误吸风险增加。相关因素：洗胃过程中胃内容物反流与误吸；患者意识障碍导致咳嗽反射减弱，清除呼吸道异物能力下降。（四）体液不足与电解质紊乱诊断依据：患者入院时血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠133mmol/L（正常135-145mmol/L）；洗胃时引流出液4800ml，呕吐量100ml，液体丢失较多；血压98/65mmHg，四肢末梢稍凉，提示体液不足。相关因素：洗胃导致大量液体丢失；呕吐丢失胃内容物；有机磷中毒引起的出汗、腺体分泌增多（患者口唇可见白色分泌物）。（五）焦虑（患者及家属）诊断依据：患者清醒后诉“担心治不好”“怕留下后遗症”，情绪低落；家属表现为频繁询问病情、手足无措，SAS量表评分家属为62分（中度焦虑），患者为58分（轻度焦虑）。相关因素：患者病情危急，存在生命危险；家属对有机磷中毒预后缺乏了解，担心治疗效果与医疗费用。（六）知识缺乏：有机磷中毒预防与急救知识诊断依据：患者误服农药后未及时采取催吐等初步急救措施，家属等待120期间仅给予“喂水”，未避免患者呕吐时误吸；患者及家属均无法说出农药正确存放方法及中毒后急救步骤。相关因素：患者为农民，缺乏系统的毒物防护与急救知识；未接受过相关健康教育。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24小时内）意识状态改善：患者意识由嗜睡转为清醒，GCS评分提升至13分以上，能准确回答姓名、年龄及发病原因。消化道出血控制：呕吐物及胃管引流液转清，无新鲜出血；大便潜血试验转为阴性；生命体征平稳，脉搏80-100次/分，血压100-130/60-80mmHg。呼吸功能改善：呼吸频率降至18-22次/分，血氧饱和度维持在95%以上（吸氧或不吸氧状态）；双肺湿啰音减少，无呼吸困难加重。体液与电解质纠正：血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L；尿量维持在30ml/h以上，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间<2秒。焦虑情绪缓解：患者及家属能平静表达担忧，家属SAS评分降至50分以下（无焦虑），患者能配合治疗。（二）长期护理目标（入院7天内）并发症治愈：消化道出血完全停止，可正常进食流质、半流质饮食无不适；吸入性肺炎症状消失，体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例降至正常，胸部X线片示肺部炎症灶吸收。中毒症状控制：胆碱酯酶活性升至1500U/L以上，阿托品化指征稳定（瞳孔直径3-4mm，口干，皮肤干燥，心率90-100次/分），无阿托品中毒或反跳现象。知识掌握：患者及家属能准确复述有机磷中毒的预防措施（如农药存放、防护）、早期急救步骤（催吐、就医、避免误吸）；能说出出院后复查项目与时间。心理状态良好：患者情绪稳定，主动参与康复，SAS评分降至50分以下；家属能正确应对患者病情变化，无明显焦虑。（三）护理计划优先级第一优先级：解决危及生命的问题，包括急性意识障碍、消化道出血、吸入性肺炎、体液不足，优先采取急救与监测措施，如止血、改善呼吸、补液。第二优先级：缓解焦虑情绪，通过沟通与支持减轻患者及家属心理负担，保障治疗配合度。第三优先级：开展健康教育，提升患者及家属疾病认知，预防再次中毒或并发症。四、护理过程与干预措施（一）急性意识障碍的护理干预意识监测：每30分钟采用GCS评分评估意识状态，记录睁眼反应（主动睁眼、呼唤睁眼、疼痛睁眼、无睁眼）、语言反应（正常、含糊、错乱、无反应）及运动反应（遵嘱活动、定位疼痛、肢体回缩、肢体屈曲、肢体伸直、无反应）；同时观察瞳孔大小、对光反射，每小时记录1次。入院10小时，患者能主动睁眼，回答问题清晰（如“我喝了农药，现在在医院”），GCS评分升至14分；入院16小时，意识完全清醒，瞳孔直径恢复至3mm，对光反射灵敏。安全防护：专人守护患者，拉起床栏（双侧），防止坠床；将床旁锐器（如剪刀、注射器）、热水壶等危险物品移至安全区域；患者意识模糊期间避免自行进食、饮水，防止呛咳或误吸；使用约束带（若出现躁动）时，选择宽软约束带，固定于床栏非活动端，松紧以能伸入1指为宜，每2小时放松1次，观察约束部位皮肤颜色与血运（无红肿、麻木）。患者住院期间未发生坠床、意外伤害。解毒药物护理：遵医嘱静脉滴注碘解磷定（首剂1.0g稀释后缓慢静脉注射，随后以0.5g/h持续泵入），静脉注射阿托品（初始2mg每15分钟1次，根据病情调整）。每次注射阿托品后观察“阿托品化”指征（瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、心率加快、肺部湿啰音减少），避免阿托品中毒（如瞳孔散大至5mm以上、烦躁、高热、尿潴留）。入院8小时，患者出现明显阿托品化（瞳孔3mm，口干，皮肤干燥，心率95次/分，肺部湿啰音减少），遵医嘱将阿托品改为每30分钟1次，每次1mg；入院12小时，改为每1小时1次，每次1mg，未出现阿托品中毒。（二）消化道出血的护理干预出血监测：停止洗胃后，妥善固定胃管（刻度50cm，鼻翼处用3M胶带固定），每2小时抽吸胃管观察引流液颜色、量及性质（如鲜红色、暗红色、咖啡色、清亮），记录于护理单；观察呕吐物（若有），用量杯测量体积，描述颜色（如“15:30呕吐鲜红色液体20ml”）；每日采集大便标本，做潜血试验（入院12小时潜血试验+，24小时转为-）。入院20小时，胃管引流液转为清亮，无暗红色或鲜红色液体；入院48小时，遵医嘱拔除胃管，拔除后观察患者有无呕血、黑便（无异常）。止血与抑酸治疗护理：遵医嘱实施以下治疗：①胃管内注入冰0.9%氯化钠注射液50ml+去甲肾上腺素4mg，每4小时1次，注入后夹闭胃管30分钟，使药物充分接触胃黏膜，收缩血管；②静脉滴注注射用奥美拉唑40mg（每12小时1次），抑制胃酸分泌（胃酸过多会加重胃黏膜损伤）；③静脉泵入生长抑素（初始250μg负荷剂量，随后250μg/h持续泵入），减少内脏血流，降低胃黏膜血流量。用药期间观察药物不良反应：奥美拉唑可能引起头痛、腹泻，生长抑素可能引起恶心，每日询问患者有无不适（患者诉“有点恶心，但能忍受”，无头痛、腹泻）；定期监测凝血功能（入院24小时查凝血四项：PT12.5秒，APTT35秒，均正常），无凝血异常。饮食护理：出血停止前（胃管引流液清亮、大便潜血阴性前）严格禁食禁饮，通过静脉补液满足营养需求；出血停止后（入院24小时），遵医嘱给予温凉流质饮食（如米汤），每次50ml，每2小时1次，观察进食后有无腹胀、腹痛、呕血（无不适）；入院36小时，改为半流质饮食（如小米粥、蒸蛋羹），每次100ml，每3小时1次；入院4天，过渡至软食（如软面条、蔬菜泥），避免辛辣、坚硬、过热食物（防止刺激胃黏膜）。患者进食过程顺利，无腹痛、呕血复发。（三）吸入性肺炎的护理干预呼吸功能监测：使用多功能监护仪持续监测呼吸频率、血氧饱和度，每小时记录1次；每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），观察咳嗽、咳痰情况（痰量、颜色、性质）。入院时患者体温36.8℃，呼吸24次/分，SpO₂92%；入院6小时，呼吸降至22次/分，SpO₂95%（吸氧3L/min）；入院3天，体温37.0℃，呼吸19次/分，SpO₂98%（未吸氧），咳嗽减轻，痰液由黄色黏痰转为白色稀痰（量由10ml/日降至5ml/日）。体位与呼吸道护理：①体位：意识清醒前采取平卧位，头偏向一侧（左侧），防止呕吐物误吸；意识清醒后协助采取半坐卧位（床头抬高30°-45°），促进肺部引流，减少肺部淤血。②翻身拍背：每2小时协助患者翻身1次（从平卧位→左侧卧位→平卧位→右侧卧位），翻身时动作轻柔，避免牵拉胃管或静脉通路；拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部（力度以患者不感到疼痛为宜），每次拍背5-10分钟，促进痰液排出。③雾化吸入：遵医嘱给予布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg+生理盐水5ml雾化吸入，每6小时1次，每次15分钟；雾化前协助患者漱口，雾化后鼓励患者有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次），必要时用吸痰管（12号）经鼻腔或口腔吸痰（吸痰前给予高浓度吸氧2分钟，吸痰时间<15秒，压力40-50kPa），避免损伤呼吸道黏膜。患者雾化后痰液稀释，能自主咳出，未需吸痰。抗感染治疗护理：遵医嘱静脉滴注注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g（每8小时1次）抗感染，用药前做青霉素皮试（阴性）；配置药液时严格无菌操作，现配现用；选择右侧前臂静脉留置针输注，每日更换输液敷贴，观察穿刺部位有无红肿、渗液（无异常）；用药期间观察有无皮疹、腹泻、发热等不良反应（患者无不良反应）。入院7天，复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%（均正常）；胸部X线片示双肺下叶斑片状影完全吸收，吸入性肺炎治愈。（四）体液不足与电解质紊乱的护理干预静脉补液护理：建立2条静脉通路，一条用于输注解毒药物（阿托品、碘解磷定），另一条用于补液、纠正电解质紊乱。遵医嘱制定补液计划：①补充晶体液：0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml（血钾3.2mmol/L时），5%葡萄糖注射液500ml，每日补液总量约2500-3000ml；②控制补液速度：入院初期（血压98/65mmHg）补液速度为80滴/分，血压升至105/70mmHg后调整为60滴/分，避免速度过快导致心力衰竭（观察有无胸闷、气促、咳粉红色泡沫痰，无异常）。输液过程中每小时观察静脉通路是否通畅，有无液体外渗（患者无外渗）。出入量监测：准确记录24小时出入量，包括静脉补液量、口服液体量（出血停止后）、胃管引流量、呕吐量、尿量、粪便量。使用留置导尿管（入院时插入14号双腔导尿管），每小时记录尿量，维持尿量在30ml/h以上（低于20ml/h提示体液不足或肾损伤）。入院4小时，患者尿量由20ml/h升至28ml/h；入院8小时，升至35ml/h；入院12小时，复查血钾3.6mmol/L，血钠138mmol/L（均正常），遵医嘱减少氯化钾补充量（改为5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液5ml）。末梢循环监测：每2小时观察患者四肢末梢温度（温暖/冰凉）、颜色（红润/苍白/发绀）、毛细血管充盈时间（按压指甲后恢复红润时间，正常<2秒）。入院时患者四肢末梢稍凉，充盈时间2秒；入院6小时，末梢温暖，充盈时间1.5秒；入院12小时，末梢循环完全恢复正常。（五）焦虑情绪的护理干预心理评估：入院24小时内，采用SAS量表（焦虑自评量表）评估患者及家属焦虑程度（患者58分，家属62分）；通过一对一沟通，了解焦虑原因（患者担心“农药中毒会留后遗症，影响干活”，家属担心“治疗费用高，患者治不好”）。沟通与支持：①患者沟通：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，用通俗易懂的语言讲解病情进展（如“今天复查了血，胆碱酯酶比昨天高了，说明中毒在好转”）、治疗效果（如“不呕血了，肺部炎症也在消”），鼓励患者表达内心感受（如“你现在有什么担心的可以跟我说”），给予情感支持（如“很多像你这样的患者都能治好，只要配合治疗，恢复会很快”）。②家属沟通：每日与家属沟通2次（上午10点、下午4点），告知家属患者当前病情（如“现在意识清醒了，能吃饭了”）、后续治疗计划（如“明天可能会复查胸部CT”），解答家属疑问（如“治疗费用可以通过医保报销一部分，我们会尽量用性价比高的药”）；同时指导家属给予患者情感支持（如“多陪患者说说话，鼓励她”）。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为“慢慢吸气4秒，屏住呼吸2秒，再慢慢呼气6秒”，每日2次，每次10分钟；协助患者听轻柔音乐（如舒缓的钢琴曲），每次20分钟，缓解焦虑情绪。入院5天，再次评估SAS评分：患者45分（无焦虑），家属48分（无焦虑），情绪均明显好转。（六）健康教育的护理干预中毒预防教育：①农药存放：指导家属将农药单独存放于儿童、宠物接触不到的阴凉、干燥处，远离食物、餐具，贴好清晰标签（注明名称、毒性、使用方法），避免与日用品混放；②防护措施：告知患者若需使用农药，需佩戴口罩、手套、防护服，避免皮肤直接接触或吸入农药雾滴，使用后及时清洗手、脸及衣物；③避免误服：教育患者及家属不要用饮料瓶、矿泉水瓶盛放农药，防止误服。急救知识教育：①早期急救：告知患者及家属，若再次发生误服农药，应立即采取“催吐”措施（用手指或筷子刺激舌根部，促使呕吐），但意识不清、抽搐患者禁止催吐；催吐后立即拨打120，携带农药瓶或说明书就医，以便医生快速明确毒物种类；②避免误吸：告知家属，患者呕吐时应协助采取头偏向一侧体位，清除口腔呕吐物，防止误吸。出院指导：①复查计划：告知患者出院后1周、2周、1个月分别复查血常规、生化（肝肾功能、胆碱酯酶）、胸部X线片，观察恢复情况；②饮食与休息：指导患者出院后1个月内避免劳累，保证充足睡眠（每日8小时）；饮食清淡易消化，避免辛辣、油腻、坚硬食物，逐渐恢复正常饮食；③症状观察：告知患者若出现恶心、呕吐、腹痛、意识模糊、呼吸困难等症状，需立即就医；④心理调节：鼓励患者保持良好心态，避免情绪激动，防止再次发生意外。患者及家属能准确复述所有健康教育内容，掌握农药存放、急救步骤及出院后注意事项。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院10天，出院时病情完全稳定：①意识清醒，GCS评分15分；②消化道出血停止，无呕血、黑便，大便潜血试验阴性；③吸入性肺炎治愈，体温正常，呼吸平稳，胸部X线片无异常；④胆碱酯酶活性升至2100U/L，肝肾功能、电解质均正常；⑤患者及家属焦虑情绪缓解，掌握中毒预防与急救知识。住院期间无压疮、坠床、静脉炎等护理并发症，护理效果良好。（二）护理过程中的优点并发症识别及时：洗胃过程中密切观察患者反应，及时发现呕血、血氧下降等并发症，立即停止洗胃并启动急救措施（如止血、吸氧），避免并发症加重。护理措施针对性强：针对消化道出血、吸入性肺炎、电解质紊乱等问题，采取了“监测-治疗-护理”一体化措施（如胃管内注药止血、雾化吸入改善肺部症状、精准补液纠正电解质），措施科学、有效