急性重金属中毒螯合剂输注个案护理

急性重金属中毒螯合剂输注个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男性，45岁，农民，小学文化程度，于202X年X月X日10:00因“误服含铅农药后意识模糊3小时”急诊入院。患者独居，日常以务农为生，入院前3小时在田间劳作时，误将存放于农药瓶中的含铅除草剂（经后续检测铅含量为1200mg/kg）当作饮用水服用，服用量约150ml，服药后1小时出现头晕、恶心，随后意识逐渐模糊，被邻居发现后紧急送至我院。既往体健，无高血压、糖尿病、肝肾疾病史，无药物过敏史，无重金属接触史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史主诉：误服含铅农药后意识模糊3小时，伴恶心、呕吐2次。现病史：患者入院前3小时误服含铅农药后，先出现头晕、视物模糊，随后出现恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质，无腹痛、腹泻。家属代诉患者呕吐后意识逐渐变差，呼之能应但回答含糊，无法准确表述自身不适，遂紧急就医。急诊途中患者未再呕吐，无抽搐、大小便失禁。入院时查体：体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言反应4分，运动反应5分）。（三）身体评估神经系统：意识嗜睡，呼之能唤醒，回答问题不连贯，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，无颈项强直，克尼格征阴性。消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分，患者自述有轻微腹胀感。循环系统：心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，外周血氧饱和度96%（未吸氧状态），四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒。呼吸系统：呼吸22次/分，呼吸节律规整，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无呼吸急促或呼吸困难表现。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，口唇无发绀，口腔黏膜完整，无溃疡及出血，皮肤弹性尚可，无明显脱水征。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。血生化：谷丙转氨酶（ALT）128U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）95U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素23μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Cr）135μmol/L（正常参考值57-111μmol/L），血尿素氮（BUN）8.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血糖5.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。重金属检测：血铅3.2μmol/L（正常参考值<1.9μmol/L），尿铅0.58μmol/L（正常参考值<0.34μmol/L），血汞、血砷、尿汞、尿砷均在正常参考范围内。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L），无凝血功能异常。影像学检查：头颅CT：未见明显脑出血、脑梗死及占位性病变，脑实质密度均匀，脑室系统无扩张。腹部CT：胃内可见少量液性密度影，肝脾大小形态正常，胆囊、胰腺未见异常，双肾实质密度均匀，无结石及积水。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利，无胸腔积液及肺部感染征象。心电图：窦性心律，心率98次/分，未见ST-T段异常改变，无心律失常表现。二、护理问题与诊断依据患者入院时的病情评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性意识障碍：嗜睡相关因素：铅中毒导致中枢神经系统损伤，脑组织细胞代谢紊乱有关。证据支持：患者入院时意识呈嗜睡状态，GCS评分12分，回答问题不连贯，无法准确表述自身不适。（二）体液不足的风险相关因素：患者误服农药后呕吐2次，呕吐量约300ml，可能导致体液丢失；同时意识模糊状态下饮水意愿降低，液体摄入不足有关。证据支持：患者血钾3.4mmol/L（低于正常下限），皮肤弹性尚可但存在潜在脱水风险，24小时出入量监测显示入院前6小时尿量约200ml（偏少）。（三）有皮肤完整性受损的风险相关因素：患者意识嗜睡，自主活动能力下降，长期卧床或体位固定可能导致局部皮肤受压；同时若后续出现高热、出汗增多，皮肤潮湿也会增加皮肤损伤风险有关。证据支持：患者目前虽无压疮及皮肤破损，但意识障碍导致翻身能力差，卧床期间局部皮肤受压时间延长，存在压疮发生风险。（四）焦虑与恐惧（患者及家属）相关因素：患者清醒后对自身病情严重程度不了解，担心治疗效果及预后；家属因患者突发中毒事件，对疾病进展及护理措施不熟悉，产生焦虑情绪有关。证据支持：家属入院时频繁询问“患者会不会留下后遗症”“治疗需要多久”，患者清醒后表现出烦躁，拒绝配合静脉穿刺等操作。（五）知识缺乏：患者及家属缺乏急性铅中毒的防治知识相关因素：患者为农民，文化程度低，无重金属接触史，未接受过急性铅中毒相关健康宣教；家属对螯合剂治疗的作用、不良反应及出院后护理要点不了解有关。证据支持：患者误服含铅农药的原因是“未看清标签”，家属询问“什么是螯合剂，会不会有副作用”，对出院后饮食、复查时间等均无认知。（六）潜在并发症：肾功能损害、电解质紊乱、螯合剂不良反应相关因素：铅中毒可直接损伤肾小管，导致肾功能进一步恶化；患者已有血钾偏低，若呕吐持续或补液不当，可加重电解质紊乱；螯合剂（如依地酸钙钠）可能引起恶心、呕吐、肾功能损害等不良反应有关。证据支持：患者入院时血肌酐135μmol/L、血尿素氮8.2mmol/L（均略高于正常），血钾3.2mmol/L，存在肾功能受损及电解质紊乱基础，后续使用螯合剂治疗可能诱发或加重上述问题。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）意识状态：24小时内患者意识由嗜睡转为清醒，GCS评分提升至15分，能准确回答自身姓名、住院地点及当前时间，沟通能力恢复正常。体液平衡：48小时内纠正低钾血症，血钾恢复至3.5-5.3mmol/L范围内；24小时出入量保持平衡，尿量维持在1500-2000ml/天，无脱水征（皮肤弹性良好、口唇湿润）。皮肤保护：住院期间（尤其是卧床期间）患者皮肤完整性保持良好，无压疮、红肿及破损，皮肤清洁干燥。情绪管理：48小时内患者及家属焦虑情绪缓解，患者能配合各项治疗操作（如静脉输液、采血），家属能主动与护士沟通病情，减少频繁询问次数。并发症预防：使用螯合剂治疗期间，密切监测肾功能（每日复查血肌酐、血尿素氮）及电解质，无肾功能进一步恶化（血肌酐、血尿素氮维持稳定或下降），无新的电解质紊乱，无严重螯合剂不良反应（如剧烈呕吐、皮疹）。（二）长期护理目标（入院4天至出院）病情控制：出院前血铅、尿铅水平降至正常参考范围（血铅<1.9μmol/L，尿铅<0.34μmol/L），肝肾功能恢复正常（ALT<40U/L，AST<35U/L，Cr<111μmol/L，BUN<8.0mmol/L）。知识掌握：出院前患者及家属能准确复述急性铅中毒的常见原因、预防措施，掌握螯合剂治疗的不良反应及应对方法，能说出出院后饮食注意事项（如多摄入富含钙、铁、锌的食物）及复查时间（出院后1周、1个月复查血铅、肝肾功能）。心理状态：患者及家属对疾病预后有正确认知，无明显焦虑、恐惧情绪，能以积极心态配合出院后护理。无并发症：整个住院期间无压疮、肾功能衰竭、严重电解质紊乱等并发症发生，顺利完成螯合剂治疗疗程。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持护理意识与生命体征监测：采用GCS评分量表每2小时评估一次患者意识状态，记录睁眼反应、语言反应及运动反应得分，若评分下降（如从12分降至10分），立即通知医生并协助进行头颅CT复查，排除脑水肿等并发症。每1小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，外周血氧饱和度每2小时监测一次，将数据记录于护理记录单。入院当天14:00患者体温升至37.8℃，立即给予物理降温（温水擦浴额头、腋窝、腹股沟区），30分钟后复测体温37.3℃，后续体温维持在36.8-37.5℃范围内。观察患者呕吐情况，记录呕吐的次数、量、颜色及性质，若出现呕吐物带血或咖啡色物质，提示消化道出血，立即报告医生并准备止血药物（如氨甲环酸）。实验室指标监测：每日清晨采集静脉血复查血常规、血生化（ALT、AST、Cr、BUN、血钾、血钠）及血铅水平，采集晨尿复查尿铅。入院第2天，患者血铅降至2.5μmol/L，血肌酐128μmol/L，血尿素氮7.9mmol/L，血钾3.5mmol/L（恢复正常），及时将结果反馈给医生，协助调整治疗方案。记录24小时出入量，每日晨起测量患者体重，评估体液平衡情况。入院当天患者24小时入量2800ml（包括静脉补液2000ml、口服饮水800ml），出量2200ml（尿量1900ml、呕吐量300ml），出入量基本平衡，后续每日出入量均维持在平衡状态。肾功能保护护理：严格控制输液速度，避免短时间内大量补液增加肾脏负担，一般输液速度维持在40-60滴/分，使用输液泵精确控制螯合剂输注速度（如依地酸钙钠输注时速度设定为50滴/分）。鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），增加尿量以促进铅的排泄，若患者意识模糊无法自主饮水，通过鼻饲管给予温开水（每次200ml，每2小时一次）。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素，若患者出现感染（如白细胞升高），遵医嘱选用头孢类抗生素（如头孢曲松钠），并监测肾功能变化。（二）螯合剂输注专项护理患者入院后第1天16:00，遵医嘱给予依地酸钙钠（螯合剂）治疗，具体护理措施如下：输注前准备：药物核对：双人核对依地酸钙钠的规格（1g/支）、有效期、外观（无变色、沉淀），确认剂量（1g）及溶媒（5%葡萄糖注射液250ml），确保用药无误。患者评估：输注前再次测量患者生命体征（体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg），检查静脉通路（选择右侧前臂粗直静脉进行静脉穿刺，留置24G静脉留置针），确保通路通畅无渗漏。知情告知：向患者家属解释螯合剂的作用（与体内铅结合形成可溶性复合物，通过尿液排出）、输注时间（约2小时）及可能出现的不良反应（如恶心、头晕、皮疹），获得家属知情同意后开始输注。输注中护理：速度控制：使用输液泵将输注速度设定为50滴/分（约2.5ml/min），避免速度过快导致不良反应加重。输注30分钟后，询问患者有无不适，患者自述无恶心、头晕，继续维持原速度。不良反应监测：密切观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、皮疹等不良反应，每30分钟巡视一次。入院第2天输注螯合剂时，患者出现轻微恶心，无呕吐，立即减慢输注速度至40滴/分，同时给予温开水100ml口服，30分钟后恶心症状缓解，未停止输注。静脉通路护理：观察留置针穿刺部位有无红肿、疼痛、渗漏，若出现渗漏，立即停止输注，更换穿刺部位，并对渗漏部位进行热敷（每次15分钟，每日3次），促进药物吸收，防止局部组织损伤。输注后护理：用药后评估：输注结束后30分钟测量生命体征，观察患者意识状态，确认无不良反应后，妥善固定静脉留置针，告知患者避免穿刺侧肢体过度活动。尿液观察：输注后鼓励患者多饮水，促进螯合复合物排出，观察尿液颜色（正常为淡黄色，若出现浓茶色尿提示可能存在肾功能损伤），记录尿量。入院第3天输注后，患者尿量1800ml，尿液颜色正常，无异常改变。药物疗效评估：根据每日血铅、尿铅检测结果评估疗效，入院第4天患者血铅降至1.8μmol/L（正常），尿铅降至0.32μmol/L（正常），遵医嘱停止螯合剂治疗。（三）对症支持护理意识障碍护理：保持患者呼吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息，定时翻身、拍背（每2小时一次），促进痰液排出，预防肺部感染。加强安全防护，床旁安装床栏，防止患者坠床；将呼叫器置于患者伸手可及处，若患者清醒后出现烦躁，遵医嘱给予镇静药物（如地西泮5mg口服），并专人守护，避免自行拔除输液管。进行意识唤醒训练，每小时呼叫患者姓名，告知当前时间、地点，通过与患者交谈（如询问“今天感觉怎么样”）、播放患者熟悉的音乐等方式，促进意识恢复。入院第2天8:00，患者意识转为清醒，能准确回答姓名及住院地点，GCS评分15分。体液不足纠正护理：遵医嘱给予静脉补液，入院当天给予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液10ml静脉滴注（补钾速度<20mmol/h），纠正低钾血症，补液过程中监测血钾变化，避免高钾血症。饮食指导：患者意识清醒后，鼓励进食清淡、易消化的流质饮食（如米汤、稀粥），逐渐过渡至半流质饮食（如面条、鸡蛋羹），增加液体摄入；避免辛辣、油腻食物，防止刺激胃肠道加重呕吐。入院第3天，患者可正常进食半流质饮食，每日饮水约1500ml，无需静脉补液。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水为患者擦浴（水温38-40℃），擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤；更换宽松、柔软的棉质衣物，及时更换汗湿的床单、被套。定时翻身，采用“30°侧卧法”，每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；对骶尾部、足跟等受压部位，使用气垫圈保护，每日用50%乙醇按摩2次，促进局部血液循环。整个住院期间，患者皮肤完整，无压疮及红肿。心理护理：患者方面：意识清醒后，用通俗易懂的语言向患者解释病情（如“你是误服了含铅农药，现在通过药物治疗已经把铅排出去了，很快就能康复”），介绍治疗成功的案例，缓解其恐惧情绪；在进行静脉穿刺、采血等操作前，告知操作目的及配合方法，操作时动作轻柔，减少患者痛苦，提高配合度。入院第3天，患者能主动配合静脉输液，无烦躁表现。家属方面：每日定时与家属沟通病情（如“今天患者血铅已经正常了，再观察2天就能出院”），解答家属疑问，指导家属参与护理（如协助患者进食、翻身），让家属感受到参与感；向家属提供心理支持，告知“急性铅中毒只要治疗及时，一般不会留下后遗症”，缓解其焦虑情绪。出院时，家属表示“对治疗很满意，知道回家后该怎么照顾患者了”。（四）健康指导疾病知识指导：向患者及家属讲解急性铅中毒的常见原因（如误服含铅农药、接触含铅玩具、食用含铅食品）、临床表现（如头晕、意识障碍、呕吐）及危害，告知“铅会损伤神经、肝脏、肾脏，一旦出现不适要及时就医”。演示含铅物品的识别方法（如农药瓶需标注“有毒”字样，避免与食品容器混淆），提醒患者今后在田间劳作时，将农药单独存放于儿童、宠物接触不到的地方，使用前仔细核对标签。用药指导：告知患者及家属螯合剂的作用机制、使用方法及不良反应，如“依地酸钙钠要慢慢输，输快了可能会恶心，出现不舒服要及时告诉护士”；若出院后需继续服用辅助药物（如维生素C，促进铅排泄），指导正确的用药剂量（每次100mg，每日3次）及服用时间（饭后服用，减少胃肠道刺激），强调不可自行停药或增减剂量。饮食指导：推荐富含钙、铁、锌的食物（如牛奶、鸡蛋、瘦肉、豆制品、菠菜），告知“这些食物能减少铅在体内的吸收，帮助身体恢复”；避免食用含铅高的食物（如松花蛋、爆米花、腌制食品），戒烟戒酒，减少肝脏负担。指导患者规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食，促进胃肠道功能恢复。出院后复查与随访指导：明确复查时间：告知患者出院后1周、1个月到医院复查血铅、肝肾功能，若出现头晕、恶心、尿量减少等不适，需随时就诊。建立随访档案：记录患者及家属的联系方式，出院后第3天通过电话随访，了解患者饮食、睡眠情况，提醒复查时间；出院后1周再次随访，确认患者已按时复查，复查结果正常。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理中，通过对急性铅中毒患者李某实施针对性的病情监测、螯合剂输注护理、对症支持护理及健康指导，患者取得了良好的治疗效果：病情恢复：住院7天期间，患者意识由嗜睡转为清醒，血铅、尿铅水平降至正常，肝肾功能（ALT、AST、Cr、BUN）恢复正常，血钾纠正至正常范围，无压疮、肾功能衰竭等并发症发生，顺利出院。心理状态：患者及家属焦虑、恐惧情绪明显缓解，出院时能积极面对疾病，掌握了急性铅中毒的防治知识及出院后护理要点，治疗依从性良好。护理质量：护理措施落实到位，如螯合剂输注期间无严重不良反应，24小时出入量监测准确，皮肤护理有效，未出现护理差错及不良事件。（二）护理过程中的不足心理评估不及时：入院初期，因重点关注患者意识障碍及生命体征，未及时对患者及家属的心理状态进行全面评估，直到患者清醒后出现烦躁、拒绝配合操作，才开始加强心理护理，导致初期护理配合度较低。健康指导针对性不足：首次健康指导时，使用了较多专业术语（如“螯合作用”“肾小管损伤”），患者及家属理解困难；且未根据患者文化程度（小学）调整指导方式，导致初期家属对疾病知识掌握较差，多次重复询问相同问题。螯合剂不良反应预警不足：虽然在螯合剂输注前告知了家属可能出现的不良反应，但未制定详细的不良反应应急处理流程，当患者出现轻微恶心时，