急诊科低血糖昏迷个案护理

急诊科低血糖昏迷个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，汉族，已婚，农民，因“意识不清30分钟”于202X年X月X日19:30由家属急诊送入我院急诊科。家属联系电话：138XXXX5678，既往有2型糖尿病史8年，长期规律皮下注射精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（30R），早18U、晚16U，未规律监测血糖，血糖控制情况不详；无高血压、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史家属代诉：患者当日因家中亲属来访，忙于接待，晚餐仅进食少量米饭（约50g），未自行调整胰岛素剂量，于19:00在家中自行皮下注射精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（30R）16U后，逐渐出现嗜睡症状，家属呼叫无应答，肢体无自主活动，无抽搐、呕吐，无大小便失禁，遂立即拨打120急救电话，由急救人员送入我院急诊科。途中患者生命体征平稳，未给予特殊处理。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度（SpO₂）96%（未吸氧状态）。意识呈浅昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）6分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应4分）。全身皮肤黏膜干燥，弹性正常，无黄染、皮疹及出血点。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇无发绀，伸舌不能配合。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢肌张力减低，肌力检查无法配合，生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）减弱，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出。（四）辅助检查血糖监测：急诊指尖血糖2.1mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），提示严重低血糖。血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比65.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比30.1%（正常参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），各项指标均在正常范围，排除感染及贫血因素。生化检查：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），肝肾功能及电解质均正常，无电解质紊乱及肝肾功能损伤。糖化血红蛋白（HbA1c）：7.2%（正常参考值4.0%-6.0%），提示患者近2-3个月血糖控制不佳。心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图，无心肌缺血、心律失常表现。头颅CT：脑实质未见明显出血灶及梗死灶，排除脑血管意外导致的意识障碍。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍：浅昏迷，GCS评分6分相关因素：低血糖（血糖2.1mmol/L）导致脑组织能量供应不足，脑细胞代谢障碍。诊断依据：患者入院时意识不清，对家属呼叫无应答，肢体无自主活动，GCS评分6分，指尖血糖2.1mmol/L，低于正常范围，符合低血糖致急性意识障碍的临床表现；头颅CT排除脑血管意外，血常规、生化检查排除感染、电解质紊乱等其他致意识障碍因素。（二）有受伤的风险相关因素：意识障碍导致自我保护能力丧失，四肢肌张力减低，生理反射减弱。诊断依据：患者处于浅昏迷状态，无法自主控制肢体活动，肌力检查不能配合，易发生坠床、碰撞床栏或自行拔除静脉通路等意外；家属对急诊环境不熟悉，缺乏防受伤护理知识，存在监护不到位的可能。（三）知识缺乏：与糖尿病用药、饮食配合及低血糖应对相关相关因素：患者文化程度较低（小学文化），缺乏系统的糖尿病健康教育，家属未参与患者日常血糖管理。诊断依据：患者因晚餐进食量减少（约50g），未调整胰岛素剂量（仍注射16U），导致低血糖发作；家属无法准确描述低血糖早期症状（如心慌、手抖、出汗），在患者出现嗜睡时未及时采取补糖措施，直至意识不清才就医；患者及家属均不能说出胰岛素注射剂量调整的基本原则及低血糖应急处理方法。（四）潜在并发症：脑水肿、心律失常相关因素：严重低血糖（血糖<2.8mmol/L）导致脑组织缺氧、乳酸堆积，引发脑水肿；心肌细胞能量代谢障碍，导致心肌收缩功能异常。诊断依据：严重低血糖时，脑组织无氧酵解增加，乳酸生成过多，可引起脑组织水肿，表现为头痛、呕吐、瞳孔变化；心肌细胞依赖葡萄糖供能，低血糖时心肌能量供应不足，易出现心律失常；患者虽目前心电图正常、无头痛呕吐，但仍存在潜在风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）血糖管理：入院2小时内患者血糖回升至3.9mmol/L以上，4小时内稳定在4.4-6.1mmol/L，24小时内无再次低血糖发作。意识恢复：入院6小时内患者意识状态改善，GCS评分提升至10分以上，能简单应答（如回答姓名、年龄）；入院12小时内意识完全清醒，GCS评分恢复至15分。安全防护：入院24小时内无坠床、碰撞、静脉通路拔除等受伤事件发生。并发症预防：入院24小时内无脑水肿（无头痛、呕吐、瞳孔异常）、心律失常（心电图正常）等并发症发生。（二）长期目标（入院至出院前）血糖控制：出院前患者空腹血糖稳定在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，无低血糖或高血糖波动。知识掌握：出院前患者及家属能准确说出胰岛素注射剂量（早16U、晚14U，医生调整后剂量）、注射时间（餐前30分钟）、部位轮换方法；能识别低血糖早期症状，掌握应急处理措施（口服15g碳水化合物，15分钟复测血糖）。自我管理：患者出院后能独立完成胰岛素注射、血糖监测，家属能协助监督患者饮食、运动及用药，避免再次发生低血糖。无并发症：出院时患者无脑水肿、心律失常等并发症遗留，生活能自理，可正常参与日常活动。四、护理过程与干预措施（一）急救护理（入院0-2小时）血糖监测与纠正立即进行指尖血糖监测，确认血糖2.1mmol/L后，每15分钟复测一次血糖，记录数值变化：19:35血糖2.1mmol/L，19:50血糖3.2mmol/L，20:05血糖4.0mmol/L，20:20血糖4.5mmol/L。建立外周静脉通路：选择右前臂贵要静脉，使用18G静脉留置针穿刺，成功后固定，确保通路通畅；遵医嘱立即静脉推注50%葡萄糖注射液40ml，推注速度控制在5分钟内，避免速度过快引起血糖骤升；推注完毕后，以10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注维持，初始滴速80ml/h，根据血糖监测结果调整：20:05血糖4.0mmol/L时，调整滴速至60ml/h；20:20血糖4.5mmol/L时，调整滴速至40ml/h，维持血糖在4.4-6.1mmol/L。呼吸道管理患者取平卧位，头偏向左侧，抬起下颌，防止舌后坠阻塞气道；用一次性吸痰管轻柔清除口腔分泌物（约5ml），无呕吐物，避免误吸。给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，每30分钟监测一次SpO₂，维持在95%以上：19:40SpO₂97%，20:00SpO₂98%，20:30SpO₂99%，呼吸道通畅，氧合良好。生命体征监测每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录结果：19:30T36.5℃、P88次/分、R18次/分、BP110/70mmHg；20:00T36.6℃、P85次/分、R17次/分、BP115/75mmHg；20:30T36.5℃、P82次/分、R16次/分、BP120/80mmHg，生命体征逐渐平稳。（二）病情监测（入院2-24小时）血糖与意识监测血糖监测：20:20后血糖稳定在4.5mmol/L，改为每1小时复测一次血糖，12小时后（次日07:20）血糖持续稳定在4.4-5.0mmol/L，改为每2小时监测一次：21:20血糖4.6mmol/L，22:20血糖4.8mmol/L，次日01:20血糖4.7mmol/L，次日04:20血糖4.9mmol/L，次日07:20血糖5.0mmol/L，无低血糖复发。意识状态监测：每1小时评估GCS评分：19:30GCS6分；20:30GCS8分（可睁眼，能发出声音但不清晰）；21:30GCS10分（能简单回答“是/否”）；23:30GCS12分（能准确回答姓名、年龄）；次日07:30GCS15分，意识完全清醒，能正常交流。并发症监测脑水肿监测：每2小时观察患者有无头痛、呕吐、烦躁不安，检查瞳孔大小及对光反射：19:30至次日07:30，双侧瞳孔始终等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，患者无头痛、呕吐、烦躁，排除脑水肿。心律失常监测：入院后立即行心电图检查，示窦性心律；之后每4小时复查一次心电图：23:30心电图示窦性心律，心率80次/分；次日03:30心电图示窦性心律，心率78次/分；次日07:00心电图示窦性心律，心率75次/分，无心律失常表现。尿量监测：记录24小时尿量，患者入院后至次日07:30共排尿800ml，尿量正常（>30ml/h），提示循环功能良好，无肾功能损伤。（三）安全护理（入院0-24小时）防坠床与碰撞拉起双侧床栏，床旁放置“防坠床”红色警示标识；告知家属24小时陪伴，避免离开患者床边，如需离开需呼叫护士协助，防止患者无人监护时坠床。整理床旁环境：移除床旁尖锐物品（如剪刀、钢笔），将输液架、治疗车放置在远离床旁的位置，保持床旁通道通畅；患者意识未清醒前，护士协助翻身（每2小时一次），动作轻柔，避免肢体碰撞床栏。约束护理20:30患者意识逐渐恢复，出现轻微躁动，为防止自行拔除静脉留置针，遵医嘱使用棉质腕部约束带，松紧度以能伸入一指为宜，避免影响血液循环。每2小时放松约束带一次，每次10分钟，观察约束部位皮肤颜色、温度：22:30、00:30、02:30、04:30、06:30检查时，约束部位皮肤红润，温度正常，无苍白、发绀或肿胀；次日07:30患者意识完全清醒，配合治疗，遵医嘱解除约束带，无皮肤损伤。（四）健康教育（入院24小时后至出院前）饮食指导定时定量进餐：告知患者每日三餐时间固定（早餐7:00、午餐12:00、晚餐18:00），每餐主食量控制在100-150g（如米饭100g或馒头1个），避免漏餐或进食量过少；若因特殊情况（如外出、就医）不能按时进餐，需提前告知医生调整胰岛素剂量，或餐前少量进食饼干（2片）、面包（1片），防止低血糖。饮食搭配：指导患者每餐搭配蛋白质（鸡蛋1个、瘦肉50g或豆制品100g）和蔬菜（绿叶蔬菜200g），避免单一进食主食；减少高糖、高脂肪食物（如糖果、油炸食品）摄入，防止血糖波动。用药指导胰岛素注射培训：护士现场演示胰岛素注射方法，选择腹部（脐周2cm外）、大腿外侧、上臂外侧等部位，强调注射部位轮换（每次注射间距2cm以上），避免长期在同一部位注射导致皮下硬结；演示注射前排气、注射后停留10秒拔针的操作，患者及家属现场模仿操作，直至熟练掌握。剂量与时间：告知患者目前胰岛素剂量调整为早16U、晚14U（医生根据入院后血糖监测结果调整），不可自行增减剂量；胰岛素（30R）需在餐前30分钟注射，指导患者设定手机闹钟提醒，避免漏注或延迟注射。低血糖应对指导症状识别：用通俗语言告知患者及家属低血糖早期症状（心慌、手抖、出汗、饥饿感、头晕），严重症状（意识不清、抽搐、昏迷），便于早期发现。应急处理：出现早期症状时，立即口服15g碳水化合物（如糖水1杯、饼干3片、糖果5颗），15分钟后复测血糖，若仍<3.9mmol/L，再次口服15g碳水化合物；若出现意识不清，不可喂食，立即拨打急救电话，等待专业救援。预防措施：避免空腹运动，运动时间选择在餐后1-2小时（如晚餐后19:00-20:00），每次运动30分钟，强度以散步、太极拳为宜；随身携带糖果、饼干及糖尿病识别卡（注明姓名、年龄、疾病、联系方式、急救措施），便于外出时应急。血糖监测指导教会患者使用家用血糖仪，演示采血（指尖消毒、针刺深度调节）、血糖仪操作（试纸插入、滴血、结果读取）方法，患者独立操作3次，均成功获取准确数值；告知患者出院后每周监测3-4次空腹及餐后2小时血糖，记录血糖数值，复诊时携带记录单，便于医生调整治疗方案。（五）出院指导（出院当日）复诊安排：告知患者出院后1周内到内分泌科门诊复诊，复查血糖、糖化血红蛋白；若出现低血糖症状或血糖持续>10.0mmol/L，及时就诊，不可拖延。生活管理：指导患者保持规律作息，避免熬夜；注意保暖，预防感冒等感染性疾病（感染可导致血糖升高）；适当运动，避免过度劳累。家庭支持：鼓励家属参与患者血糖管理，提醒患者按时进餐、注射胰岛素，协助监测血糖，发现异常及时处理，形成家庭监护机制。五、护理反思与改进（一）护理成效急救效果显著：患者入院后，护士快速识别低血糖，立即给予补糖治疗，2小时内血糖回升至正常范围，12小时内意识完全清醒，无低血糖复发，急救措施及时有效，符合急诊科“急、快、准”的护理要求。监测到位：通过密切监测血糖、意识状态、生命体征及并发症，及时掌握患者病情变化，为医生调整治疗方案提供依据，成功预防脑水肿、心律失常等并发症，保障患者安全。健康教育有效：出院前评估显示，患者及家属能准确说出胰岛素注射方法、低血糖诱因及应对措施，掌握血糖监测技能，达到健康教育目标，为出院后自我管理奠定基础。（二）存在不足健康教育个性化不足：患者文化程度较低（小学文化），初期使用“碳水化合物”“糖化血红蛋白”等专业术语时，患者理解困难，需反复解释，影响健康教育效率；未根据患者职业（农民）制定针对性的饮食、运动计划（如农忙时的饮食调整）。转运安全措施不完善：患者入院后需转运至放射科行头颅CT检查，转运过程中仅由一名护士护送，未携带急救药品（如50%葡萄糖注射液）及