急诊科高渗高血糖综合征个案护理

急诊科高渗高血糖综合征个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李某，男性，68岁，退休工人，籍贯为本地，现居住于市区老旧小区，由配偶陪同就诊。患者身高172cm，体重65kg，体重指数（BMI）21.8kg/m²，属于正常体重范围。（二）主诉与现病史患者主诉“口渴、多尿1周，意识模糊2小时”于某日14:30急诊入院。患者1周前无明显诱因出现口渴症状，每日饮水量约3000-3500ml，较平时明显增加，同时伴随尿量增多，每日尿量约2500-3000ml，尿液颜色加深，呈深黄色，但无明显尿频、尿急、尿痛症状。患者起初未重视，认为是天气干燥所致，未及时就医，也未调整日常饮食及用药。2小时前，患者配偶发现其卧床休息时呼之反应迟钝，意识模糊，不能准确回答问题，无肢体抽搐、呕吐、大小便失禁等情况，遂紧急拨打120送至我院急诊科。（三）既往史患者有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次，早晚餐后）联合格列美脲片（2mg，每日1次，早餐前）控制血糖，既往血糖控制情况尚可，空腹血糖多维持在7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L。近1个月患者自行停用格列美脲片，仅服用二甲双胍，未监测血糖。有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次，早餐后），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。（四）体格检查入院时体格检查：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。意识模糊，呼之能应，回答问题不切题，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分）。全身皮肤黏膜干燥，弹性差，口唇明显干裂，无黄染、皮疹及出血点。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血糖及代谢指标：入院即刻指尖血糖35.2mmol/L（血糖仪报警，超出常规测量上限，需稀释后检测）；静脉血葡萄糖35.6mmol/L；血钠152mmol/L（正常参考值135-145mmol/L）；血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L）；血氯110mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）；血渗透压358mOsm/kg・H₂O（计算公式：血渗透压=2×（血钠+血钾）+血糖+尿素氮，正常参考值280-310mOsm/kg・H₂O）；血尿素氮（BUN）12.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）；血肌酐（Cr）135μmol/L（正常参考值53-106μmol/L）。血常规：白细胞计数（WBC）11.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L）；中性粒细胞百分比（N%）82%（正常参考值50-70%）；红细胞计数（RBC）4.5×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L）；血红蛋白（Hb）130g/L（正常参考值130-175g/L）；血小板计数（PLT）220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值7-40U/L）；谷草转氨酶（AST）50U/L（正常参考值13-35U/L）；总胆红素（TBIL）15.2μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L）；白蛋白（ALB）38g/L（正常参考值40-55g/L）。尿常规：尿糖++++，尿酮体阴性，尿比重1.030（正常参考值1.015-1.025），尿蛋白±，白细胞阴性。其他：心电图示窦性心动过速，心率103次/分，无ST-T段异常改变；胸部X线片示双肺纹理清晰，无明显渗出性病变。二、护理问题与诊断（一）体液不足：与高血糖导致渗透性利尿、水分摄入不足有关依据：患者血压95/60mmHg（低于正常范围），全身皮肤黏膜干燥、弹性差，口唇干裂，每日尿量2500-3000ml（渗透性利尿导致尿量增多），血渗透压358mOsm/kg・H₂O（明显高于正常），血尿素氮12.5mmol/L、血肌酐135μmol/L（轻度升高，提示肾灌注不足）。（二）血糖过高：与胰岛素分泌不足、患者自行停用降糖药物有关依据：患者有2型糖尿病病史，近1个月自行停用格列美脲片，入院时静脉血葡萄糖35.6mmol/L（显著高于正常），指尖血糖超出血糖仪常规测量上限，尿常规示尿糖++++，无尿酮体，符合高渗高血糖综合征（HHS）血糖升高且无明显酮症的特点。（三）有感染的风险：与高血糖状态抑制机体免疫功能、白细胞及中性粒细胞升高有关依据：患者体温37.8℃（低热），血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L、中性粒细胞百分比82%（均高于正常），高血糖状态下白细胞吞噬能力下降，机体抵抗力降低，易发生感染。（四）意识障碍：与高渗状态导致脑组织脱水、脑细胞功能受损有关依据：患者入院时意识模糊，呼之能应但回答问题不切题，GCS评分12分，血渗透压358mOsm/kg・H₂O（高渗状态可引起脑组织脱水，导致意识障碍）。（五）焦虑：与病情危重、意识模糊时对环境陌生及家属对疾病预后担忧有关依据：患者清醒后表现出烦躁不安，频繁询问“自己是不是快不行了”；家属陪伴期间情绪紧张，反复向医护人员确认治疗效果及患者预后，存在明显焦虑情绪。（六）知识缺乏：与对2型糖尿病用药管理、高渗高血糖综合征诱因及预防措施认知不足有关依据：患者近1个月自行停用降糖药物格列美脲片，未监测血糖，出现口渴、多尿症状1周未及时就医，对糖尿病药物调整需遵医嘱、高渗高血糖综合征诱因（如停药、脱水）及早期症状识别缺乏了解；家属对患者日常用药监督及病情观察重视程度不足。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）纠正体液不足：患者血压维持在110/70mmHg以上，皮肤弹性改善，口唇湿润，尿量维持在50-70ml/h，血渗透压降至320mOsm/kg・H₂O以下，血尿素氮、血肌酐恢复至正常范围。控制血糖水平：血糖以每小时3-5mmol/L的速度平稳下降，24小时内降至10-12mmol/L，避免发生低血糖（血糖<3.9mmol/L）。改善意识状态：意识由模糊转为清醒，GCS评分提升至15分，能准确回答问题，定向力（时间、地点、人物）恢复正常。控制感染风险：体温降至37.3℃以下，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复至正常范围，无新增感染症状（如咳嗽、咳痰、尿痛等）。（二）长期目标（住院期间至出院）血糖稳定：空腹血糖维持在7-8mmol/L，餐后2小时血糖维持在10-12mmol/L，无血糖大幅波动。预防并发症：无感染、低血糖、脑水肿、电解质紊乱（如低钾血症）等并发症发生。心理状态改善：患者及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，对疾病预后有合理认知。知识掌握：患者及家属掌握2型糖尿病用药方法、血糖监测技巧、高渗高血糖综合征诱因及预防措施，出院后能自主管理疾病。四、护理过程与干预措施（一）体液不足纠正护理静脉通路建立与补液方案执行：入院后立即建立两条外周静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于胰岛素泵入及药物输注。遵医嘱首选0.9%氯化钠注射液（等渗盐水）快速补液，初始补液速度设定为500ml/h，前4小时累计补液2000ml。补液过程中每30分钟测量一次血压、脉搏，每小时记录一次尿量，每2小时复查一次血钠、血渗透压。入院1小时后，患者血压升至100/65mmHg，尿量约80ml/h，皮肤弹性略有改善；入院4小时后，血压升至110/70mmHg，口唇湿润，血钠150mmol/L，血渗透压342mOsm/kg・H₂O，遵医嘱将补液速度调整为300ml/h，并更换为0.45%氯化钠注射液（低渗盐水）以纠正高钠血症。入院6小时后，复查血钠148mmol/L，血渗透压330mOsm/kg・H₂O，尿量维持在70ml/h，继续以300ml/h速度补液；入院12小时后，血钠145mmol/L，血渗透压322mOsm/kg・H₂O，改为0.9%氯化钠注射液，补液速度调整为200ml/h；入院24小时后，血钠142mmol/L，血渗透压310mOsm/kg・H₂O，血尿素氮8.2mmol/L，血肌酐105μmol/L，均恢复正常，补液速度调整为100ml/h，维持静脉通路。病情监测与调整：密切观察患者皮肤弹性、口唇湿润度、眼窝凹陷情况，评估体液不足改善效果；记录每小时尿量，若尿量<30ml/h，提示肾灌注不足，及时报告医生调整补液速度；监测血压变化，若血压持续低于90/60mmHg，排除心功能异常后，适当加快补液速度，但避免短时间内大量补液导致心力衰竭（患者无心脏病史，补液期间未出现胸闷、气促等心衰表现）。口腔与皮肤护理：每2小时用温水湿润患者口唇，防止口唇干裂加重；意识模糊期间，协助患者用生理盐水漱口（避免呛咳），每日2次，保持口腔清洁；定时翻身（每2小时一次），翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽，防止皮肤破损，保持皮肤干燥清洁，床单平整无褶皱，预防压疮发生。（二）血糖控制护理胰岛素治疗与监测：采用小剂量胰岛素持续静脉泵入方案，将普通胰岛素25U加入0.9%氯化钠注射液250ml中，配置成0.1U/ml的胰岛素溶液，初始泵速根据患者体重（65kg）设定为0.1U/（kg・h），即6.5U/h。每小时监测一次指尖血糖，根据血糖下降速度调整泵速：若血糖下降3-5mmol/L/h，维持原泵速；若下降<3mmol/L/h，增加泵速1-2U/h；若下降>5mmol/L/h，减少泵速1-2U/h，防止血糖下降过快引发脑水肿。入院2小时，血糖31.2mmol/L（下降4.4mmol/L/h），维持原泵速；入院4小时，血糖26.8mmol/L（下降4.4mmol/L/h），仍维持原泵速；入院6小时，血糖22.5mmol/L（下降4.3mmol/L/h），继续维持；入院12小时，血糖16.3mmol/L，血渗透压322mOsm/kg・H₂O，遵医嘱将胰岛素泵速调整为5U/h，并开始输注5%葡萄糖注射液（按糖：胰岛素=6:1的比例加入胰岛素，即每6g葡萄糖加入1U胰岛素），防止血糖进一步下降过快；入院18小时，血糖12.5mmol/L，胰岛素泵速调整为4U/h，葡萄糖输注速度维持不变；入院24小时，血糖10.2mmol/L，遵医嘱停用静脉胰岛素泵入，改为皮下注射胰岛素治疗（三餐前短效胰岛素，剂量分别为6U、5U、5U；睡前长效胰岛素，剂量为10U），注射后30分钟监测血糖，确保无低血糖发生。血糖异常处理：若监测到血糖<3.9mmol/L，立即停用胰岛素，给予50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，15分钟后复查血糖；若血糖仍<3.9mmol/L，重复推注50%葡萄糖注射液10-20ml。本次护理中，患者未出现低血糖情况。同时，每日留取尿常规，监测尿糖、尿酮体变化，入院后尿糖由++++逐渐降至++（24小时后），尿酮体始终为阴性，符合HHS治疗过程中尿糖变化规律。（三）感染预防护理体温监测与降温：每4小时测量一次体温，入院时患者体温37.8℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处），擦浴时间15-20分钟，避免受凉。鼓励患者在补液允许范围内多饮水（意识清醒后），每日饮水量约1500-2000ml，促进散热与代谢废物排出。入院6小时，体温降至37.3℃；入院12小时，体温降至37.0℃；此后持续监测，体温维持在36.5-37.0℃，无再次升高。抗生素使用与观察：因患者白细胞及中性粒细胞升高，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，疗程3天。用药前严格执行皮试（结果阴性），滴注速度控制在40滴/分，观察患者有无皮疹、瘙痒、胸闷等过敏反应。用药期间，每日复查血常规，入院3天后，血常规示WBC8.5×10⁹/L、N%75%，均恢复正常，遵医嘱停用抗生素，患者无过敏反应及其他药物不良反应。感染部位预防：保持呼吸道通畅，意识清醒后鼓励患者自主咳嗽、咳痰，定时协助翻身、拍背（每2小时一次），拍背时由下向上、由外向内，力度适中，促进痰液排出；加强尿道口护理，每日用温水清洗外阴（女性患者）或尿道口（男性患者）2次，保持局部清洁干燥，避免泌尿系统感染；严格执行无菌操作，静脉穿刺时皮肤消毒范围≥5cm，输液器每日更换，避免输液相关感染。（四）意识障碍护理意识状态监测：每小时采用GCS评分评估患者意识状态，记录睁眼反应、语言反应、运动反应变化。入院6小时，患者意识较前清晰，能简单回答姓名、年龄，GCS评分13分；入院12小时，能准确回答当前地点（医院），GCS评分14分；入院24小时，意识完全清醒，定向力（时间、地点、人物）恢复正常，GCS评分15分，可正常交流。安全防护：意识模糊期间，给予床栏防护，床头悬挂“防坠床”标识，防止患者坠床；将呼叫器、水杯等物品放在患者随手可及处（意识清醒后），告知患者及家属呼叫器使用方法；保持病房环境安全，地面干燥无积水，通道无障碍物，灯光柔和，避免强光刺激影响患者意识恢复；24小时留家属陪伴，告知家属避免患者自行下床活动，防止跌倒。营养支持：意识模糊时，患者无法经口进食，遵医嘱给予糖尿病专用肠内营养乳剂（如瑞代）鼻饲，初始剂量50ml/h，用营养泵控制输注速度，观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道反应。入院12小时，患者无胃肠道不适，将鼻饲速度调整为100ml/h；入院24小时，患者意识清醒，遵医嘱拔除胃管，改为半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹、蔬菜泥），指导患者少量多餐，避免一次进食过多引起腹胀，逐渐过渡至普通糖尿病饮食。（五）焦虑缓解护理沟通与信息告知：患者意识清醒后，用温和、通俗易懂的语言向其解释病情，说明高渗高血糖综合征是糖尿病的急性并发症，及时治疗后预后较好，减轻患者对疾病的恐惧；每日定时向患者及家属反馈病情变化（如血糖下降情况、血渗透压恢复情况），解答家属疑问（如“为什么要补这么多液体”“胰岛素要打多久”），让家属了解治疗进展，增强治疗信心。心理支持：鼓励患者表达内心感受，对于患者的烦躁情绪给予理解，告知“病情恢复需要过程，目前各项指标都在好转，不用着急”；向家属提供心理疏导，告知家属情绪稳定对患者病情恢复的积极影响，指导家属通过陪伴、安慰等方式给予患者情感支持，缓解患者焦虑。环境优化：保持病房安静，避免大声喧哗，控制探视人数（每次不超过2人），探视时间不超过30分钟，为患者提供良好的休息环境；调节病房温度至22-24℃，湿度50-60%，让患者感觉舒适，减少环境因素对情绪的影响。（六）健康宣教护理用药指导：向患者及家属详细讲解降糖药物的种类、剂量、用法及注意事项：二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，早晚餐后服用，不可掰开或嚼碎；格列美脲片2mg，每日1次，早餐前30分钟服用；皮下注射胰岛素（短效+长效）的注射部位（腹部、上臂外侧、大腿外侧），指导患者轮换注射部位（每次注射间隔至少1cm），避免长期在同一部位注射导致皮下脂肪增生；演示胰岛素注射方法（皮肤消毒、捏皮、注射角度90°、注射后停留10秒再拔针），让患者及家属回示教，直至掌握。强调“不可自行停药或调整剂量，需遵医嘱”，告知低血糖反应的症状（如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感）及处理方法（立即口服15g碳水化合物，如半杯果汁、3块糖果，15分钟后复查血糖，若仍低重复补充）。血糖监测指导：教会患者使用血糖仪监测指尖血糖，步骤包括：洗手→酒精消毒指尖→待酒精干后采血→弃去第一滴血→用试纸蘸取血滴→读取结果→记录。告知监测频率：空腹、三餐后2小时、睡前各一次，若出现低血糖症状或血糖波动较大时，随时监测；记录血糖结果，复诊时携带记录单，便于医生调整治疗方案。饮食指导：制定个性化糖尿病饮食计划，根据患者体重及活动量，计算每日总热量约1600kcal，合理分配三餐（早餐500kcal、午餐600kcal、晚餐500kcal）；指导患者选择低糖、低脂、高膳食纤维的食物，如蔬菜（菠菜、芹菜、黄瓜等，每日500g）、粗粮（燕麦、玉米、荞麦等，替代部分精米白面）、优质蛋白质（瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶，每日总量约150g）；避免高糖食物（如糖果、蛋糕、含糖饮料）、高脂食物（如油炸食品、动物内脏）、高盐食物（如腌制食品，每日盐摄入量<5g）；告知患者定时定量进餐，避免暴饮暴食或过度饥饿，戒烟限酒。并发症预防指导：讲解高渗高血糖综合征的常见诱因（如自行停药、感染、脱水、饮食不当、应激状态），告知预防措施：按时服药，定期监测血糖；注意保暖，预防感冒，出现感染症状（如发热、咳嗽）及时就医；保证每日饮水量（1500-2000ml，除非有特殊限制），避免脱水；出现口渴、多尿、乏力、意识异常等症状时，立即就医。同时，讲解糖尿病其他慢性并发症（如糖尿病足、糖尿病视网膜病变）的预防：每日检查双脚（有无破损、红肿），温水洗脚（水温<37℃），穿宽松透气的鞋袜；定期检查眼底（每年一次），避免长时间看手机、电脑，保护视力。五、护理反思与改进（一）护理成效指标改善：患者入院24小时内，体液不足得到纠正，血压、血渗透压、血尿素氮、血肌酐均恢复正常；血糖平稳下降至10.2mmol/L，无低血糖发生；意识由模糊转为清醒，GCS评分达15分；体温恢复正常，血常规白细胞及中性粒细胞降至正常范围，无感染并发症发生。心理与认知改善：患者及家属焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理；患者掌握了降糖药物使用、血糖监测及饮食原则，家属能协助患者进行胰