急诊科过敏性休克急救个案护理

急诊科过敏性休克急救个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，农民，于202X年X月X日14:30因“咽痛伴发热3天，静脉输液后出现皮疹、呼吸困难10分钟”急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，明确告知既往有青霉素过敏史（2018年因“扁桃体炎”使用青霉素钠静脉滴注后出现皮疹，经抗过敏治疗后缓解），无食物及其他药物过敏史，预防接种史随当地计划执行。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现咽痛，伴发热，最高体温38.9℃，无咳嗽、咳痰、胸闷、气促等不适，自行口服“感冒灵颗粒”（具体剂量不详）后症状无缓解。当日14:00于当地社区卫生服务中心就诊，接诊医生未详细询问过敏史，查体示扁桃体Ⅱ度肿大、充血，诊断为“急性扁桃体炎”，给予“0.9%氯化钠注射液250ml+阿莫西林克拉维酸钾注射液1.2g”静脉滴注。输液约5分钟后，患者出现全身皮肤瘙痒，随即出现弥漫性风团，伴眼睑、口唇肿胀，继而出现呼吸困难、胸闷、头晕，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无意识障碍。社区卫生服务中心立即停止输液，给予“地塞米松5mg静脉推注”后，急呼120转运至我院急诊科，转运途中患者呼吸困难无明显缓解，14:30抵达我院。（三）体格检查入院查体：体温38.2℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压80/50mmHg，血氧饱和度（SpO₂）82%（未吸氧状态）。神志清楚，烦躁不安，急性病容，面色苍白，全身皮肤可见弥漫性淡红色风团，直径2-5mm不等，压之褪色，以躯干、四肢为主，眼睑、口唇明显水肿，球结膜充血；口唇发绀，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，无分泌物；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，未闻及湿啰音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规（14:40）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例12%，嗜酸性粒细胞计数0.12×10⁹/L，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L；血生化（14:45）：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L，血糖8.5mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，丙氨酸氨基转移酶25U/L，天冬氨酸氨基转移酶22U/L；凝血功能（14:50）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体0.3mg/L；心肌酶谱（15:00）：肌酸激酶85U/L，肌酸激酶同工酶12U/L，乳酸脱氢酶180U/L，α-羟丁酸脱氢酶150U/L。影像学检查：胸部X线片（15:10）：双肺纹理增粗、紊乱，未见明显实变影及胸腔积液征象；心电图（14:35）：窦性心动过速，心率128次/分，未见ST-T段异常改变。二、护理问题与诊断（一）低效性呼吸型态：与喉头水肿、支气管痉挛导致气道狭窄有关依据：患者入院时呼吸频率32次/分，SpO₂82%（未吸氧），口唇发绀，双肺可闻及广泛哮鸣音，主诉呼吸困难、胸闷，符合低效性呼吸型态的临床表现，且与过敏性休克引发的气道黏膜水肿、支气管平滑肌痉挛直接相关。（二）组织灌注不足：与过敏反应导致血管扩张、有效循环血量减少有关依据：患者入院时血压80/50mmHg（低于正常成人血压下限90/60mmHg），脉搏128次/分（窦性心动过速），面色苍白，烦躁不安，提示外周循环灌注不足。过敏性休克时，组胺等炎症介质大量释放，导致全身小血管扩张、毛细血管通透性增加，有效循环血量骤减，进而引发组织灌注不足。（三）皮肤完整性受损风险：与过敏反应引发的皮肤风团、瘙痒有关依据：患者全身皮肤可见弥漫性淡红色风团，伴明显瘙痒，存在搔抓导致皮肤破损的风险。若皮肤破损后护理不当，易继发细菌感染，进一步加重皮肤损伤，故评估为皮肤完整性受损风险。（四）焦虑与恐惧：与突发呼吸困难、血压下降等危急症状及对疾病预后不确定有关依据：患者入院时神志清楚但烦躁不安，主动询问“我是不是快不行了”“还能治好吗”，表现出明显的焦虑情绪；家属在急诊室外哭闹，反复向医护人员确认患者病情，存在恐惧心理。此类情绪源于患者对突发危急症状的恐惧及对过敏性休克疾病认知不足、预后不确定。（五）知识缺乏：与患者及家属对过敏性休克的诱因、急救知识及预防措施不了解有关依据：患者既往有青霉素过敏史，但本次就诊时社区卫生服务中心未详细询问过敏史，患者自身未主动强调过敏史（后续沟通中患者表示“以为这次用的药和上次不一样，就没特意说”）；家属对过敏性休克的早期症状、急救流程及出院后预防措施完全不了解，符合知识缺乏的护理诊断依据。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院后2小时内）呼吸功能改善：患者呼吸频率降至12-20次/分，SpO₂≥95%（吸氧或不吸氧状态下），口唇发绀缓解，双肺哮鸣音明显减少或消失，呼吸困难、胸闷症状减轻。循环功能稳定：血压回升至90/60mmHg以上，脉搏降至100次/分以下，面色由苍白转为红润，烦躁不安症状缓解，意识状态稳定。皮肤症状控制：皮肤瘙痒症状减轻，患者无搔抓行为，皮肤风团范围缩小、颜色变浅，无新发生风团，未出现皮肤破损。情绪初步缓解：患者焦虑情绪减轻，能配合医护人员完成治疗操作；家属情绪逐渐平稳，能理性听取病情告知，配合医护人员开展护理工作。（二）长期护理目标（住院期间至出院）无并发症发生：患者住院期间无喉头水肿加重、呼吸衰竭、肺水肿、心律失常、多器官功能障碍等过敏性休克相关并发症，皮肤无继发感染。知识掌握到位：患者及家属能准确复述过敏性休克的常见诱因（如青霉素类药物、海鲜、昆虫叮咬等）、早期症状（皮疹、瘙痒、呼吸困难、头晕等），掌握急救药物（肾上腺素笔）的正确使用方法。自我管理能力提升：患者出院时能主动告知过敏史，随身携带过敏识别卡片及急救药物，家属能协助患者做好出院后病情监测，避免再次接触致敏物质。四、护理过程与干预措施（一）急救期护理干预（入院后0-2小时）气道与呼吸管理（1）立即给予面罩高浓度吸氧，氧流量8-10L/min，连接血氧饱和度监测仪，每5分钟记录1次呼吸频率、SpO₂。入院后10分钟（14:40），患者SpO₂升至88%，呼吸频率降至28次/分；14:50，SpO₂升至92%，呼吸频率25次/分，口唇发绀稍缓解，调整氧流量至6L/min。（2）保持气道通畅：协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，抬高下肢15-30°，避免呕吐物或分泌物堵塞气道；备好气管插管包、喉镜、简易呼吸球囊等急救设备，若患者出现喉头水肿加重（如声音嘶哑、呼吸困难加剧），立即配合医生行气管插管。本次护理中，患者未出现喉头水肿加重，无需气管插管。（3）支气管痉挛缓解：遵医嘱给予沙丁胺醇雾化吸入，每次0.5mg，加入生理盐水2ml稀释后，通过氧气驱动雾化，每20分钟1次，共3次。15:00完成第3次雾化后，听诊双肺哮鸣音明显减少，患者主诉胸闷症状减轻。循环功能支持（1）建立静脉通路：入院后5分钟内（14:35），采用18G静脉留置针迅速建立两条外周静脉通路，一条位于右侧前臂，用于输注急救药物；另一条位于左侧肘正中静脉，用于补充晶体液扩容。（2）急救药物护理：①肾上腺素：遵医嘱给予0.1%肾上腺素0.5mg肌内注射（右侧三角肌），注射后观察患者心率、血压变化，避免心律失常。14:45（注射后10分钟），患者血压升至85/55mmHg，脉搏120次/分；14:55（注射后20分钟），血压升至92/60mmHg，脉搏110次/分，未出现心悸、心律失常等不良反应，无需重复注射。②抗组胺药：14:40遵医嘱给予苯海拉明注射液20mg肌内注射（左侧臀大肌），注射后告知患者可能出现嗜睡，避免自行下床活动；15:30患者主诉瘙痒症状减轻，无明显嗜睡。③糖皮质激素：14:50遵医嘱给予地塞米松注射液10mg+0.9%氯化钠注射液10ml静脉推注（右侧前臂通路），推注速度3ml/min，避免速度过快引发不良反应，推注后用生理盐水5ml冲管，确保药物完全进入体内。（3）扩容治疗：通过左侧肘正中静脉通路输注0.9%氯化钠注射液，初始补液速度500ml/h，根据血压调整。14:35-15:35共输注500ml，患者血压稳定在95/65mmHg左右，脉搏105次/分，将补液速度调整为300ml/h；15:35-16:35输注300ml，血压维持在98/68mmHg，脉搏98次/分，继续以200ml/h速度补液，直至入院后2小时共输注800ml，期间记录出入量，患者尿量50ml（16:00），尿液颜色淡黄，提示循环灌注改善。皮肤护理（1）环境与衣物调整：保持急诊抢救室温度22-24℃，湿度50-60%，避免温度过高加重皮肤瘙痒；协助患者更换宽松、纯棉的病号服，移除身上可能刺激皮肤的饰品（如手镯、项链）。（2）瘙痒缓解干预：告知患者避免搔抓皮肤，若瘙痒明显，用温水毛巾轻轻擦拭皮肤（水温32-34℃，避免过热），每次擦拭时间5-10分钟；遵医嘱给予炉甘石洗剂局部涂抹（躯干、四肢风团处），涂抹时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤，每4小时涂抹1次。16:00评估皮肤情况，风团范围较入院时缩小（躯干风团直径缩小至1-3mm），颜色变淡，患者主诉瘙痒明显减轻，无搔抓行为。心理护理（1）患者心理干预：抢救期间安排一名责任护士全程陪伴在患者身边，用温和、简洁的语言告知患者“目前正在使用急救药物，你的呼吸和血压已经在好转，不用太担心”，避免使用“危险”“严重”等易加重焦虑的词汇；在进行注射、输液等操作前，提前告知操作目的和感受，减少患者恐惧。患者情绪逐渐平稳，15:30时能主动配合测量血压。（2）家属心理支持：安排一名护士在急诊室外与家属沟通，每30分钟告知一次患者病情进展（如“目前呼吸比之前平稳，血压在回升”），解释过敏性休克的可逆性，减轻家属恐惧；指导家属保持冷静，避免在急诊室外喧哗影响其他患者，家属情绪逐渐平稳，能配合等待。（二）稳定期护理干预（入院后2-24小时）生命体征监测：将生命体征监测频率调整为每30分钟一次（入院后2-6小时），6小时后改为每1小时一次，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂变化，记录在护理记录单上。患者入院后6小时（20:30），体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压105/70mmHg，SpO₂98%（鼻导管吸氧3L/min）；入院后12小时（次日2:30），体温37.0℃，脉搏85次/分，呼吸16次/分，血压110/75mmHg，SpO₂99%（停氧后），生命体征稳定。病情观察：重点观察有无并发症迹象，如喉头水肿加重（声音变化、呼吸困难）、肺水肿（咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音）、心律失常（心悸、胸闷、心电图异常）等。患者住院期间未出现上述并发症，双肺哮鸣音于入院后8小时（22:30）完全消失，皮肤风团于入院后12小时（次日2:30）基本消退。用药护理：入院后12小时（次日2:30），遵医嘱给予氯雷他定片10mg口服（每日一次），指导患者用温水送服，告知药物可能引起轻微嗜睡，避免驾驶或操作精密仪器；继续观察用药后有无不良反应，患者未出现嗜睡、恶心等不适。饮食与休息指导：待患者病情稳定后（入院后6小时），指导患者进食清淡、易消化的流质饮食（如米汤、藕粉），避免辛辣、海鲜等易致敏食物；协助患者调整舒适卧位，保证充足休息，减少体力消耗，患者入院后8小时（22:30）能安静入睡，睡眠质量良好。（三）恢复期护理干预（入院后24小时至出院）皮肤护理：入院后24小时（次日14:30），患者皮肤风团完全消退，无瘙痒症状，指导患者继续保持皮肤清洁，避免使用刺激性沐浴露、肥皂，穿纯棉衣物，防止皮肤刺激。健康教育：（1）过敏史管理：反复强调患者需终身避免青霉素类药物（如青霉素钠、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾等），就医时必须主动告知过敏史，可在病历本、医保卡上标注过敏药物；协助患者制作过敏识别卡片（填写姓名、年龄、过敏药物、紧急联系人电话），指导患者随身携带。（2）急救知识培训：向患者及家属讲解过敏性休克的早期症状（如皮肤瘙痒、皮疹、呼吸困难、头晕、恶心等），告知出现上述症状时需立即停止接触可疑致敏物，就地平卧，拨打120急救电话；演示肾上腺素笔的使用方法（取笔、解开保险、对准大腿外侧肌肉按压注射、注射后按压5-10秒），让患者及家属反复练习，直至能正确操作，并告知药物有效期（一般2年）及储存方法（避光、室温保存）。（3）出院后随访：告知患者出院后1周内若出现皮肤瘙痒、皮疹、呼吸困难等症状，需立即复诊；为患者预留科室咨询电话，方便患者及家属随时咨询；制定随访计划，出院后1周、1个月由责任护士电话随访，了解患者恢复情况、急救药物携带情况及过敏史告知执行情况。出院指导：患者入院后48小时（第三日14:30）病情稳定，符合出院标准，指导患者出院后继续口服氯雷他定片10mg（每日一次），共服用3天；避免接触已知过敏原，保持规律作息，增强机体抵抗力；定期复查血常规、肝肾功能（出院后1周），确保无药物不良反应。五、护理反思与改进（一）护理成功之处急救反应迅速：患者入院后，医护人员在5分钟内完成停止致敏药物输注、吸氧、建立静脉通路等急救措施，10分钟内给予肾上腺素肌内注射，及时纠正了气道痉挛和循环衰竭，为患者病情稳定争取了时间，患者入院后2小时内生命体征明显改善，未出现严重并发症。护理措施精准：针对低效性呼吸型态，采用高浓度吸氧+雾化吸入的联合措施，有效缓解了支气管痉挛；针对组织灌注不足，通过快速扩容+急救药物输注，迅速恢复有效循环血量；针对皮肤瘙痒，采用温水擦拭+炉甘石洗剂涂抹，避免了皮肤破损，护理措施贴合患者实际病情，效果显著。心理护理到位：抢救期间全程陪伴患者，及时告知病情进展，减轻患者焦虑；同时关注家属情绪，定期沟通病情，避免家属因情绪激动影响急救秩序，患者及家属对护理工作满意度较高（出院时满意度调查为98分）。健康教育全面：从过敏史管理、急救知识培训到出院后随访，形成了完整的健康教育体系，患者及家属能准确复述过敏性休克的诱因、早期症状及急救措施，掌握了肾上腺素笔的使用方法，为出院后预防再次过敏奠定了基础。（二）护理不足之处急救期补液速度调整稍滞后：患者入院初始补液速度为500ml/h，1小时后患者血压回升至92/60mmHg，但未及时调整补液速度，仍维持500ml/h，导致1小时内输注500ml，虽未引发肺水肿，但存在循环负荷过重的潜在风险，直至入院后2小时才将补液速度降至200ml/h，补液速度调整缺乏动态及时性。家属健康教育深度不足：虽向家属讲解了过敏性休克的急救知识，但未针对“如何协助患者避免接触致敏物”“患者出现过敏症状时家属的具体操作流程”（如如何协助患者平卧、如何拨打120时准确描述病情）进行详细培训，家属对实操性知识掌握不够扎实，在模拟演练中出现“忘记告知急救人员患者过敏药物”的情况。出院随访机制不完善：虽制定了随访计划，但未建立统一的随访记录表格，随访内容多依赖护士主观记录，缺乏标准化（如未明确记录患者急救药物携带情况、过敏史告知执行情况的具体细节），可能影响随访效果评估；且未与社区卫生服务中心建立联动随访机制，患者出院后若