急诊科急性呼吸窘迫综合征个案护理

急诊科急性呼吸窘迫综合征个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，56岁，因“发热、咳嗽伴呼吸困难3天，加重12小时”于202X年X月X日08:30急诊入院。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期规律吸入沙丁胺醇气雾剂（每次1喷，每日3次）和布地奈德福莫特罗粉吸入剂（每次1吸，每日2次），无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。吸烟30年，每日20支，已戒烟2年，无饮酒史，职业为退休工人，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者3天前受凉后出现发热，体温最高39.2℃，伴阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，无咯血、胸痛，活动后出现呼吸困难，休息5-10分钟后可缓解，自行口服“阿莫西林胶囊（0.5g，每日3次）”治疗，症状无明显改善。12小时前静息状态下仍感憋气，呼吸困难明显加重，伴胸闷、烦躁，无意识障碍、肢体抽搐，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规示白细胞18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，血红蛋白135g/L，血小板256×10⁹/L；血气分析（吸氧5L/min）示pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂35mmHg，SaO₂83%，BE-6.2mmol/L；胸片示双肺野弥漫性斑片状模糊浸润影，以双肺中下叶为主；急诊以“急性呼吸窘迫综合征、社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入急诊科抢救室。（三）入院评估生命体征：体温38.9℃，脉搏128次/分，呼吸36次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度82%（未吸氧状态），体重60kg，身高170cm。意识与精神状态：烦躁不安，呼之能应，语言表达清晰，GCS评分13分（睁眼4分，语言回答5分，运动反应4分），无嗜睡、昏迷。皮肤黏膜：口唇发绀，皮肤干燥，弹性尚可，无黄染、皮疹及出血点，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间2秒。呼吸系统：呼吸浅快，节律不规则，胸锁乳突肌、肋间肌等辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙出现明显三凹征；双肺听诊可闻及广泛湿性啰音，以双肺中下叶为著，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；气管居中，无气管偏移。循环系统：心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢动脉搏动减弱，双侧足背动脉搏动可触及，无全身水肿。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约3次/分，无恶心、呕吐、腹胀。泌尿系统：入院后立即留置导尿，初始尿量约20ml/h（入院前12小时总尿量约150ml），尿液呈淡黄色、澄清，无血尿、浑浊。神经系统：生理反射（角膜反射、瞳孔对光反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出，无肢体肌力、肌张力异常。（四）辅助检查生化检查（入院急查）：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶65U/L，总胆红素18.5μmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.6mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.9mmol/L，乳酸3.2mmol/L。感染指标：降钙素原3.5ng/ml；C反应蛋白120mg/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间38.2秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.05ng/ml（参考值＜0.06ng/ml）。胸部CT（入院第2天）：双肺弥漫性磨玻璃影及实变影，以双肺下叶为主，伴少量胸腔积液，符合急性呼吸窘迫综合征影像学表现。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞损伤导致肺间质和肺泡水肿、肺顺应性降低、通气/血流比例失调有关。依据：患者口唇发绀，未吸氧状态下血氧饱和度82%，吸氧5L/min时血氧饱和度83%，血气分析示PaO₂52mmHg（低于正常范围80-100mmHg），PaCO₂35mmHg（正常范围35-45mmHg），胸片及CT示双肺弥漫性浸润影；呼吸频率36次/分，辅助呼吸肌参与呼吸，出现三凹征。（二）低效性呼吸型态与呼吸肌疲劳、呼吸困难导致呼吸浅快、节律不规则有关。依据：患者呼吸频率36次/分（正常范围12-20次/分），呼吸浅快且节律不规则，三凹征明显，辅助呼吸肌持续参与呼吸运动；GCS评分13分，烦躁不安，无法维持稳定的呼吸深度与节律，VAS呼吸困难评分8分（重度呼吸困难）。（三）有感染加重的风险与肺部感染（社区获得性肺炎）未有效控制、侵入性操作（气管插管、留置导尿）增加感染机会、机体免疫力下降有关。依据：患者持续发热（体温38.9℃），咳嗽伴黄色黏痰，血常规示白细胞18.6×10⁹/L、中性粒细胞百分比92.3%，降钙素原3.5ng/ml（正常＜0.5ng/ml）；计划行气管插管机械通气，已留置导尿，存在感染传播及加重的高危因素。（四）体液失衡的风险（脱水、电解质紊乱）与急性呼吸窘迫综合征早期液体限制策略、发热导致体液丢失增加、利尿剂使用、进食饮水不足有关。依据：患者入院前12小时总尿量150ml（尿量减少），皮肤干燥，毛细血管充盈时间2秒；血钾3.4mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L）；乳酸3.2mmol/L（正常＜2.0mmol/L），提示组织灌注不足；遵医嘱计划使用利尿剂减轻肺水肿，可能加重电解质紊乱。（五）焦虑与呼吸困难引发的濒死感、病情危重（入住抢救室）、对治疗措施（机械通气）认知不足有关。依据：患者烦躁不安，主动询问“我是不是快不行了”，SAS焦虑评分75分（重度焦虑）；家属在旁哭泣，反复向医护人员确认病情严重程度，患者对吸氧、静脉穿刺等操作配合度低。（六）知识缺乏（患者及家属）与患者及家属对急性呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重的病因、治疗方案、预后及出院后自我护理知识不了解有关。依据：家属多次询问“这个病能治好吗”“以后还会复发吗”；患者对机械通气的使用时长、拔管条件无认知；出院前指导时，患者无法正确演示吸入药物的使用方法，不清楚出院后复查项目。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间，气体交换功能改善，呼吸功能逐步恢复，肺部感染得到有效控制，无护理相关并发症（呼吸机相关性肺炎、尿路感染等），焦虑情绪缓解，患者及家属掌握疾病相关知识与自我护理技能，顺利出院。（二）具体目标气体交换受损：①入院24小时内，患者血氧饱和度维持在90%以上（吸氧或机械通气状态），呼吸频率降至20-28次/分；②入院72小时内，血气分析示PaO₂≥80mmHg、PaCO₂35-45mmHg、pH7.35-7.45；③住院期间，胸片示双肺浸润影逐渐吸收，无肺纤维化等远期并发症。低效性呼吸型态：①入院12小时内，呼吸节律趋于规则，三凹征减轻；②入院48小时内，呼吸频率降至18-24次/分，辅助呼吸肌参与情况消失；③出院前，患者能独立完成缩唇呼吸训练，VAS呼吸困难评分≤2分。有感染加重的风险：①入院72小时内，体温降至38.0℃以下；②入院5天内，血常规示白细胞计数、中性粒细胞百分比恢复正常，降钙素原≤0.5ng/ml；③住院期间，无呼吸机相关性肺炎、尿路感染等护理相关感染。体液失衡的风险：①入院24小时内，尿量维持在30ml/h以上，皮肤弹性改善；②入院48小时内，血钾3.5-5.5mmol/L、血钠135-145mmol/L；③住院期间，乳酸≤2.0mmol/L，无脱水或肺水肿加重。焦虑：①入院24小时内，患者烦躁不安缓解，SAS评分降至50-69分（中度焦虑）；②入院72小时内，SAS评分降至50分以下（无/轻度焦虑），能配合医护操作；③住院期间，家属焦虑情绪缓解，能积极参与患者护理。知识缺乏：①出院前，患者及家属能准确复述疾病常见诱因（受凉、感染）及预防措施；②出院前，患者能正确掌握2种吸入药物的使用方法，回示教合格率100%；③出院前，患者及家属能说出出院后1周、1个月的复查项目（胸片、肺功能、血常规）。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗与机械通气管理（1）初始氧疗：入院后立即给予高流量鼻导管吸氧（HFNC），设置氧浓度60%、流量40L/min，连接心电监护仪持续监测血氧饱和度（SpO₂），每15分钟记录SpO₂、呼吸频率（RR）、心率（HR）。入院1小时后，患者SpO₂仍波动在85%-88%，RR34次/分，遵医嘱改为无创呼吸机辅助通气（BiPAP模式），设置吸气压力（IPAP）12cmH₂O、呼气压力（EPAP）5cmH₂O、氧浓度（FiO₂）70%。指导患者闭口呼吸，避免张口漏气，用软枕保护面部皮肤，防止压伤，每30分钟评估通气效果。2小时后复查血气分析：pH7.32，PaO₂68mmHg，PaCO₂36mmHg，SpO₂92%，但患者仍感呼吸困难，辅助呼吸肌参与明显。（2）有创机械通气：入院4小时后，患者RR升至38次/分，SpO₂降至88%（FiO₂70%），遵医嘱行气管插管术，经口插入7.5#气管插管，插管深度23cm（距门齿），用一次性固定器妥善固定，连接有创呼吸机。初始模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），参数设置：潮气量（VT）360ml（6ml/kg），呼吸频率（f）18次/分，呼气末正压（PEEP）8cmH₂O，FiO₂65%，压力支持（PS）10cmH₂O，吸入气温度37℃、相对湿度100%。设置呼吸机报警限：气道压力上限35cmH₂O、下限15cmH₂O，潮气量上下限10%，SpO₂下限88%，每小时记录呼吸机参数及报警情况。（3）参数调整与效果监测：每日晨行胸部X线检查，确认插管位置及肺通气情况。入院第2天，胸片示插管位置正常，双肺浸润影无加重，复查血气：pH7.35，PaO₂82mmHg，PaCO₂38mmHg，遵医嘱将FiO₂降至60%，PEEP维持8cmH₂O；入院第3天，FiO₂降至50%，PEEP降至6cmH₂O；入院第4天，FiO₂降至40%，PEEP降至5cmH₂O，改为压力支持通气（PSV）模式，PS12cmH₂O；入院第6天，患者SpO₂维持在95%以上，RR20次/分，成功脱机拔管，改为鼻导管吸氧（FiO₂30%，流量3L/min）。病情监测（1）生命体征与血气分析：每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录在危重患者护理单；入院前24小时每4小时复查血气分析，病情稳定后改为每日1-2次。入院时患者血气示代谢性酸中毒（BE-6.2mmol/L），遵医嘱给予5%碳酸氢钠125ml静脉滴注，2小时后复查BE-3.5mmol/L，酸中毒逐步纠正。（2）呼吸功能评估：每小时观察呼吸频率、节律、深度，听诊双肺呼吸音，判断湿啰音变化。入院第3天，双肺湿啰音较前减少；入院第6天，双肺湿啰音基本消失，RR降至20次/分。（二）低效性呼吸型态的护理干预呼吸监测与体位护理（1）呼吸评估：每小时记录呼吸频率、节律，用VAS评分评估呼吸困难程度（0-10分），入院时VAS评分8分，入院第2天降至6分，入院第4天降至4分，入院第6天降至2分。（2）体位管理：给予半坐卧位，抬高床头30-45°，减轻腹腔脏器对膈肌的压迫，增加胸腔容积。每2小时协助患者翻身一次，翻身前给予纯氧2分钟，翻身时固定气管插管，避免牵拉脱管，翻身后勤叩背（由下向上、由外向内），促进痰液引流。呼吸训练与疲劳预防（1）呼吸训练：患者脱机后（入院第7天），指导进行缩唇呼吸训练：用鼻缓慢吸气2秒，嘴唇缩成口哨状缓慢呼气4秒（吸呼比1:2），每次10-15分钟，每日3次。通过秒表计时辅助训练，患者初始呼气时间不足3秒，经反复指导后能达到4秒，训练后VAS评分降至1分。（2）休息与镇静：控制探视时间（每日2次，每次30分钟），减少外界刺激，保证患者休息；入院初期患者烦躁，遵医嘱给予右美托咪定0.5μg/（kg・h）静脉泵入，维持GCS评分10-12分，避免过度镇静，用药后患者呼吸肌耗氧减少，疲劳症状缓解。（三）感染控制的护理干预抗感染治疗护理遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦钠3.375g静脉滴注，每6小时一次。严格无菌操作，药物配置后30分钟内输注完毕，避免效价降低；使用一次性输液器，输液前后用生理盐水冲管，防止药物配伍禁忌。观察药物不良反应，患者住院期间无皮疹、腹泻等不适。体温与感染指标监测每4小时测量体温，体温＞38.5℃时给予温水擦浴（擦拭额头、腋窝、腹股沟等大血管处），每次15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温。入院第1天最高体温38.9℃，擦浴后降至38.2℃；入院第3天体温37.8℃；入院第5天体温恢复至36.8℃。每日复查血常规、降钙素原，入院第5天血常规示白细胞10.2×10⁹/L、中性粒细胞百分比80.5%，降钙素原0.8ng/ml，感染得到控制。侵入性操作护理（1）口腔护理：气管插管期间每4小时用0.12%氯己定漱口液行口腔护理，擦拭口腔黏膜、牙龈及舌面，动作轻柔，防止黏膜损伤，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。（2）吸痰护理：患者出现气道压力升高、痰鸣音时及时吸痰，吸痰前给予纯氧2分钟，选择3.75mm吸痰管（插管内径1/2），插入深度超过插管1-2cm，负压-80至-120mmHg，吸痰时间＜15秒，吸痰后再次给予纯氧2分钟。吸痰过程严格无菌，吸痰管一次性使用，患者未发生VAP。（3）导尿护理：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口及会阴部，每周更换尿袋，观察尿液性状，每周复查尿常规，患者尿液清澈，尿常规正常，无尿路感染。（四）体液平衡的护理干预出入量管理（1）准确记录：每小时记录尿量（留置导尿），每日记录饮水量、静脉输液量、痰量、出汗量，总结24小时出入量，维持轻度负平衡（ARDS早期策略）。入院第1天入量1800ml、出量1200ml（负平衡600ml）；入院第3天入量2000ml、出量1800ml（负平衡200ml）；入院第5天入量2200ml、出量2100ml（接近平衡）。（2）尿量监测：每小时观察尿量，＜30ml/h时报告医生。入院第1天尿量20ml/h，遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注（40滴/分），补液后尿量升至35ml/h，后续维持在30-50ml/h。电解质与组织灌注监测每日复查电解质，入院第1天血钾3.4mmol/L、血钠132mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片1g（每日3次），静脉滴注0.9%氯化钠注射液500ml，入院第3天血钾3.8mmol/L、血钠136mmol/L，恢复正常。监测乳酸水平，入院第1天3.2mmol/L，入院第3天降至1.8mmol/L（正常）；观察毛细血管充盈时间，入院时2秒，入院第2天降至1秒，组织灌注改善。利尿剂使用护理患者双肺湿啰音明显时，遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射（每日1次），注射后观察尿量变化，避免电解质紊乱。使用期间尿量增至40-50ml/h，双肺湿啰音减轻，未出现低钾、低钠。（五）焦虑情绪的护理干预心理评估与沟通入院时用SAS量表评估患者焦虑程度（75分，重度焦虑），医护人员以温和语气解释病情：“您目前是肺部感染引起的呼吸困难，呼吸机是帮助您呼吸的‘助手’，等感染控制后就能慢慢停用”，减轻患者恐惧。每4小时与患者沟通一次，解答疑问，建立信任，入院第2天SAS评分降至55分（中度焦虑）。家属支持与环境优化允许家属每日探视2次（每次30分钟），指导家属给予患者鼓励（如“今天体温降了，恢复得不错”），避免家属在患者面前焦虑。保持抢救室安静，夜间调暗灯光，放置时钟和日历，帮助患者建立时间概念，减少环境陌生感。镇静药物干预患者初期烦躁影响治疗，遵医嘱给予右美托咪定0.5μg/（kg・h）静脉泵入，每小时评估意识状态（维持GCS10-12分），用药后患者烦躁缓解，入院第2天停用，SAS评分降至45分（轻度焦虑）。（六）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教入院第5天患者病情稳定后，用宣教手册讲解ARDS病因（感染、受凉）、治疗方案（抗感染、机械通气）及预后，结合图片演示双肺病变变化，患者及家属理解疾病特点。用药指导示范吸入药物使用方法：沙丁胺醇气雾剂需摇匀后深吸气同时按压喷头，吸气后屏气10秒；布地奈德福莫特罗粉吸入剂需先打开装置、装入药粉，深吸气后屏气。让患者回示教，直至掌握，告知药物不良反应（如沙丁胺醇可能引起心悸，布地奈德需漱口预防口腔念珠菌感染）。出院指导告知患者出院后戒烟、避寒、加