合并糖尿病的急症手术患者血糖控制策略

合并糖尿病的急症手术患者血糖控制策略演讲人01合并糖尿病的急症手术患者血糖控制策略02术前评估与准备：血糖控制的“奠基石”03术中血糖管理：维持“稳态”的核心环节04术后血糖管理：预防并发症的“关键防线”05特殊情况处理：个体化策略的“灵活应用”06多学科协作（MDT）：血糖管理的“制胜法宝”07总结：全程、个体化、多维度——血糖控制的核心理念目录01合并糖尿病的急症手术患者血糖控制策略合并糖尿病的急症手术患者血糖控制策略一、引言：合并糖尿病急症手术患者的临床挑战与血糖控制的核心地位作为一名长期从事围手术期管理的临床工作者，我深刻体会到合并糖尿病的急症手术患者所面临的独特挑战。急症手术（如急性阑尾炎、肠梗阻、严重创伤、心肌梗死等）往往起病急、进展快，患者常处于强烈的应激状态；而糖尿病作为一种以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，其长期病程中可能已导致血管、神经、肾脏等多器官并发症。这两者的叠加，使得围手术期血糖管理变得异常复杂：一方面，应激反应会拮抗胰岛素、升高血糖，增加手术风险；另一方面，糖尿病本身可能影响伤口愈合、增加感染概率，而血糖波动过大（无论是高血糖还是低血糖）均会显著增加术后并发症发生率、延长住院时间、甚至危及生命。合并糖尿病的急症手术患者血糖控制策略国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，全球糖尿病患者数量已达5.37亿，其中约20%-30%的患者在一生中需接受手术治疗；而国内研究显示，住院患者中糖尿病前期及糖尿病患病率分别高达25.8%和11.2%。这意味着，我们几乎每天都会在临床工作中面对“糖尿病+急症手术”的双重难题。如何在这类患者中实现安全、有效的血糖控制，既是围手术期管理的重要环节，也是衡量医疗质量的关键指标。基于此，本文将从术前评估与准备、术中血糖管理、术后监测与治疗、特殊情况处理及多学科协作五个维度，系统阐述合并糖尿病的急症手术患者的血糖控制策略，旨在为临床实践提供一套科学、个体化、可操作的框架，最终改善患者预后。02术前评估与准备：血糖控制的“奠基石”术前评估与准备：血糖控制的“奠基石”急症手术的紧迫性常使术前准备时间被压缩，但“仓促”绝不意味着“草率”。对于合并糖尿病的患者，术前评估与准备是血糖控制的起点，其核心目标是：明确糖尿病类型及病情严重程度、评估手术风险、制定个体化血糖控制方案，并为术中及术后管理奠定基础。1糖尿病病史与病情评估1.1糖尿病类型与病程鉴别急症手术患者中，糖尿病可分为以下三类，其处理策略存在显著差异：-1型糖尿病（T1DM）：多起病于青少年，绝对胰岛素缺乏，术前常需胰岛素治疗，易发生酮症酸中毒（DKA），术中血糖波动风险高。-2型糖尿病（T2DM）：最常见类型，以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，部分患者口服降糖药有效，但急症应激下常需胰岛素替代。-特殊类型糖尿病或继发性糖尿病：如胰腺疾病、内分泌肿瘤等导致的糖尿病，需针对病因处理。临床经验分享：我曾接诊一名56岁男性，因“急性胆囊炎”急诊手术，术前追问病史发现其“多饮、多尿半年未重视”，空腹血糖常达15mmol/L以上，但未确诊糖尿病。术中出现严重高血糖（22.3mmol/L）及代谢性酸中毒，术后切口愈合不良。这提示我们：对“未确诊糖尿病”的急症患者，需常规筛查血糖（包括空腹血糖、随机血糖），必要时行糖化血红蛋白（HbA1c）检测以明确慢性高血糖状态。1糖尿病病史与病情评估1.2糖尿病慢性并发症评估糖尿病慢性并发症是围手术期风险的重要来源，需重点评估：-心血管并发症：冠心病、心力衰竭、周围动脉疾病等，是术后心血管事件（如心肌梗死、心律失常）的主要危险因素。建议术前常规心电图、心肌酶谱，对高危患者行心脏超声或冠脉造影。-肾脏并发症：糖尿病肾病（DKD）可影响药物排泄（如胰岛素、造影剂），增加肾损伤风险。需检测血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR），根据肾功能调整胰岛素剂量。-神经并发症：自主神经病变（如体位性低血压、胃轻瘫）可能影响术中循环稳定性，增加误吸风险；周围神经病变可掩盖手术区域疼痛，延误并发症发现。-眼部并发症：增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）患者术中血压波动可能导致视网膜出血，需与麻醉科沟通，术中避免血压剧烈波动。1糖尿病病史与病情评估1.2糖尿病慢性并发症评估关键点：并发症评估需“有的放矢”，例如，对老年、病程长的T2DM患者，优先排查心血管和肾脏并发症；对年轻、病程短的T1DM患者，警惕DKA风险。2术前血糖控制目标与策略2.1血糖控制目标的个体化制定1术前血糖控制并非“越低越好”，需根据患者年龄、并发症、手术类型及紧急程度综合制定：2-择期手术（非急症）：理想目标为空腹血糖7.8-10.0mmol/L，随机血糖<11.1mmol/L，HbA1c<7.0%（若病程短、无并发症可更严格）。3-急症手术：由于时间紧迫，目标可适当放宽，以“避免严重高血糖（>13.9mmol/L）和低血糖（<3.9mmol/L）”为核心。具体而言：4-无明显并发症的年轻患者：空腹血糖<11.1mmol/L，随机血糖<13.9mmol/L；5-合并心脑血管疾病、老年或肾功能不全者：空腹血糖<13.9mmol/L，随机血糖<16.7mmol/L（避免低血糖对重要器官的损害）。2术前血糖控制目标与策略2.1血糖控制目标的个体化制定误区警示：部分临床医生追求“术前血糖正常化”，但在急症手术中，过度强化血糖控制可能导致低血糖，尤其对老年患者，低血糖可能诱发心绞痛、脑梗死，风险远高于轻度高血糖。2术前血糖控制目标与策略2.2术前降糖方案的调整急症手术患者术前常需暂停口服降糖药，并根据血糖情况启动胰岛素治疗：-口服降糖药的处理：-双胍类（如二甲双胍）：术前24-48小时停用，因其可能增加术中乳酸酸中毒风险（尤其合并肾功能不全、低灌注时）。-磺脲类（如格列美脲、格列齐特）：术前1天停用，因其促进胰岛素分泌，易导致术中低血糖。-格列奈类（如瑞格列奈、那格列奈）：术前当天停用，作用机制类似磺脲类，低血糖风险较高。-α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）：术前可继续使用，但需注意术中肠蠕动改变可能影响其疗效。2术前血糖控制目标与策略2.2术前降糖方案的调整-DPP-4抑制剂（如西格列汀、利格列汀）：术前可继续使用，低血糖风险较低，但需根据肾功能调整剂量。-SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）：术前至少24小时停用，因其可能增加尿路感染、酮症酸中毒风险，且术中脱水状态下易加重电解质紊乱。-胰岛素的启动与调整：-对于术前血糖已明显升高（如空腹>13.9mmol/L或随机>16.7mmol/L）的患者，需立即启动胰岛素治疗，可采用“基础胰岛素+餐时胰岛素”方案（如门冬胰岛素+甘精胰岛素）或持续静脉输注（CSII，适用于重症患者）。-对于口服降糖药失效或从未使用降糖药的新诊断糖尿病患者，根据血糖水平计算胰岛素剂量：一般起始剂量为0.1-0.2U/kgd，其中50%为基础胰岛素（如甘精胰岛素睡前皮下注射），50%为餐时胰岛素（餐前皮下注射）。2术前血糖控制目标与策略2.2术前降糖方案的调整临床案例：一位68岁女性，T2DM病史10年，口服“二甲双胍+格列美脲”治疗，因“股骨颈骨折”拟急诊行关节置换术。术前查空腹血糖14.2mmol/L，eGFR45ml/min/1.73m²。我们立即停用二甲双胍和格列美脲，给予甘精胰岛素8U睡前皮下注射，餐前门冬胰岛素4-6U（根据餐前血糖调整），术后第1天血糖控制在8-10mmol/L，未出现低血糖或切口感染。3术前合并状态的纠正除血糖控制外，术前需纠正可能影响手术安全的其他代谢紊乱：-电解质紊乱：高血糖可导致渗透性利尿，引起钾、磷、镁丢失，术前需检测血电解质，对低钾血症（血钾<3.5mmol/L）予以纠正，避免术中心律失常。-酮症或酮症酸中毒：对于T1DM或血糖明显升高的T2DM患者，需检测血酮体、血气分析，若存在酮症（血酮体>0.6mmol/L）或DKA（pH<7.3、HCO3⁻<18mmol/L），需先补液、小剂量胰岛素输注纠正酮症，再安排手术（除非手术本身是DKA的诱因，如肠坏死）。-感染：糖尿病患者易合并感染（如尿路感染、皮肤感染），术前需积极抗感染治疗，控制感染后再手术（除非感染是急症手术的直接原因，如阑尾炎穿孔）。03术中血糖管理：维持“稳态”的核心环节术中血糖管理：维持“稳态”的核心环节术中血糖管理的核心目标是：避免血糖剧烈波动，减少高血糖相关并发症（如感染、伤口愈合不良）和低血糖相关风险（如心脑血管事件），同时为手术提供稳定的内环境。1血糖监测：实时反馈的“导航仪”术中血糖监测是胰岛素调整的基础，需遵循“个体化、频率适中”的原则：-监测频率：-血糖稳定者（如胰岛素输注速率恒定）：每1-2小时监测1次；-血糖波动大（如术中大出血、输含糖液体）：每30-60分钟监测1次；-危重患者（如合并DKA、HHS）：持续血糖监测（CGM）可提供更动态的数据。-监测方法：-指尖血糖快速检测：操作简便、结果快速，是术中首选，但需注意：避免消毒酒精未干导致结果假性偏低；休克患者末梢循环差时，可改用动脉血或静脉血血糖（较指尖血糖高1-2mmol/L）。1血糖监测：实时反馈的“导航仪”-静脉血血糖：准确性高，适用于指尖血糖异常或需精确调整胰岛素剂量的情况，但结果延迟（需10-15分钟）。-持续葡萄糖监测系统（CGMS）：通过皮下传感器持续监测组织间液葡萄糖，可提供血糖趋势图，尤其适用于术中血糖波动大的患者，但需注意其存在5-10分钟的延迟，且术中电磁干扰可能影响准确性。经验教训：我曾参与一例“重症胰腺炎合并T2DM”患者的急诊手术，术中仅依赖每小时指尖血糖监测，因患者处于高分解代谢状态，血糖从10mmol/L快速升至18mmol/L，未及时增加胰岛素剂量，导致术后切口裂开。此后，对于此类重症患者，我们采用CGMS联合指尖血糖监测，更早发现血糖上升趋势，及时调整胰岛素用量，显著降低了并发症发生率。2胰岛素输注方案：精准调控的“核心工具”术中胰岛素输注需遵循“小剂量、持续输注、个体化调整”的原则，避免皮下胰岛素吸收不稳定（如休克时皮下组织灌注不足）。2胰岛素输注方案：精准调控的“核心工具”2.1静脉胰岛素输注方案静脉胰岛素起效快（5-10分钟）、作用时间短（30-60分钟），是术中首选，常用方案如下：-持续静脉输注（CVII）：初始剂量为1-2U/h，根据血糖调整：-血糖>13.9mmol/L：增加1U/h；-血糖11.1-13.9mmol/L：维持当前剂量；-血糖<11.1mmol/L：减少1U/h，若<5.6mmol/L暂停输注，并予50%葡萄糖20ml静脉推注。-“基础+追加”方案：对于手术时间>2小时的患者，可先给予负荷剂量（5-10U静脉推注），然后以1-2U/h持续输注，术中根据血糖追加胰岛素（如血糖>13.9mmol/L时给予2-4U静脉推注）。2胰岛素输注方案：精准调控的“核心工具”2.1静脉胰岛素输注方案关键调整参数：胰岛素敏感性受年龄、体重、手术类型、应激程度等因素影响，例如：01-老年、肾功能不全患者胰岛素敏感性降低，剂量需减少0.5-1U/h；02-心脏手术、大手术应激程度高，胰岛素需求量增加（可达2-4U/h）；03-术中输注含糖液体（如5%葡萄糖）时，需每输注2-4g葡萄糖追加1U胰岛素。042胰岛素输注方案：精准调控的“核心工具”2.2皮下胰岛素输注的局限性皮下胰岛素在术中仅适用于以下情况：-手术时间短（<1小时）、血糖平稳（如7-10mmol/L）的患者；-术后需立即过渡到皮下胰岛素治疗，且术中未出现严重应激反应的患者。但需注意：皮下胰岛素吸收受体温、灌注影响大，术中需更频繁监测血糖（每30分钟1次）。3液体治疗与血糖平衡术中液体治疗是血糖管理的重要组成部分，需根据患者血糖水平、电解质状态及手术需求选择：-高血糖患者（血糖>13.9mmol/L）：首选0.9%氯化钠溶液（生理盐水），避免使用含糖液体（如5%葡萄糖、乳酸林格液），以免加重高血糖。若需补充能量，可生理盐水+胰岛素（按1U:4g葡萄糖比例）联合输注。-低血糖风险高的患者（如肝功能不全、营养不良）：可使用5%葡萄糖溶液，但需同时输注胰岛素（按1U:2-3g葡萄糖比例），并密切监测血糖。-电解质补充：高血糖患者常伴低钾血症，补液时需加入氯化钾（浓度不超过0.3%），维持血钾>3.5mmol/L，避免胰岛素促进钾向细胞内转移导致心律失常。特殊注意：对于合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）的患者，术中需继续补液（生理盐水+胰岛素）纠正脱水和酮症，同时监测血气分析，避免过度补液导致肺水肿。04术后血糖管理：预防并发症的“关键防线”术后血糖管理：预防并发症的“关键防线”术后血糖管理的目标是：预防高血糖和低血糖，促进伤口愈合，减少感染，降低术后并发症发生率，并为长期血糖管理过渡。1术后血糖监测的延续性术后血糖波动的高峰期常在术后24-72小时，需加强监测：-监测频率：-术后24小时内：每1-2小时监测1次（尤其使用静脉胰岛素者）；-术后24-72小时：每4-6小时监测1次（血糖平稳后可延长至每8-12小时）；-口服降糖药或皮下胰岛素过渡期间：每4-6小时监测1次，直至血糖稳定。-监测重点：除空腹血糖外，需监测餐后2小时血糖（尤其进食后），因术后应激反应、肠内营养可能导致餐后血糖显著升高。2胰岛素方案的过渡与调整术后胰岛素方案的过渡需根据患者进食情况、手术应激程度及血糖水平个体化制定：2胰岛素方案的过渡与调整2.1禁食或肠内营养阶段（术后24-48小时）-静脉胰岛素输注：继续采用术中方案，根据血糖调整剂量，目标血糖控制在7.8-10.0mmol/L（老年、危重患者可放宽至10.0-13.9mmol/L）。-肠内营养支持：若患者接受肠内营养（如术后早期肠内营养），需在营养液中加入胰岛素（按1U:4-6g葡萄糖比例），或单独输注胰岛素，避免营养液导致的高血糖。2胰岛素方案的过渡与调整2.2恢复经口进食阶段（术后48小时后）当患者可正常进食后，需从静脉胰岛素过渡到皮下胰岛素，方案如下：-基础-餐时胰岛素方案（BASAL-BOLUS）：最符合生理需求的方案，包括：-基础胰岛素：甘精胰岛素、地特胰岛素等，睡前皮下注射，剂量为术前基础胰岛素的80%-100%（术后应激逐渐减轻，胰岛素需求降低）；-餐时胰岛素：门冬胰岛素、赖脯胰岛素等，餐前皮下注射，剂量根据碳水化合物摄入量计算（一般起始剂量为1U:10-15g碳水化合物，根据餐后血糖调整）。-预混胰岛素：对于血糖波动不大、进食规律的患者，可选用预混胰岛素（如门冬胰岛素30），每日2次餐前注射，但需注意餐后血糖控制可能不佳。-胰岛素泵治疗（CSII）：适用于血糖波动大、需精确控制剂量的患者（如合并DKA、多次术后并发症），但需专业团队指导。2胰岛素方案的过渡与调整2.2恢复经口进食阶段（术后48小时后）过渡技巧：静脉胰岛素改皮下胰岛素时，需“重叠使用”1-2小时：即在停止静脉胰岛素前1小时给予皮下基础胰岛素，避免“胰岛素真空期”导致血糖骤升。2胰岛素方案的过渡与调整2.3口服降糖药的重新启用01020304当患者可正常进食、血糖稳定（空腹<7.8mmol/L，餐后<11.1mmol/L）且无手术并发症时，可重新启用口服降糖药：-SGLT-2抑制剂：术后患者血流动力学稳定、无尿路感染或酮症酸中毒风险时，可恢复使用；05-α-糖苷酶抑制剂：术后恢复进食即可使用，需注意与碳水化合物摄入时间匹配。-双胍类：术后48-72小时，若患者肾功能正常（eGFR>30ml/min/1.73m²）、无乳酸酸中毒风险，可恢复使用；-DPP-4抑制剂：术后即可恢复使用，低血糖风险低；禁忌情况：术后出现肠梗阻、肾功能急性恶化、肝功能不全、严重感染或低灌注时，暂不启用口服降糖药，继续胰岛素治疗。063术后并发症与血糖控制的相互作用1术后并发症（如感染、切口裂开、腹腔脓肿）可进一步升高血糖，形成“高血糖-并发症-更高血糖”的恶性循环，需积极处理：2-感染：是最常见的术后并发症，需根据药敏结果选择抗生素，同时增加胰岛素剂量（感染应激可使胰岛素需求增加50%-100%）；3-切口愈合不良：严格控制血糖（空腹<7.8mmol/L，餐后<10.0mmol/L）可促进成纤维细胞增殖和胶原合成，必要时联合局部生长因子（如重组人表皮生长因子）；4-胃肠功能障碍：术后肠麻痹、胃轻瘫可影响口服降糖药吸收，需改用胰岛素治疗，并尽早肠内营养，改善胃肠功能。05特殊情况处理：个体化策略的“灵活应用”特殊情况处理：个体化策略的“灵活应用”合并糖尿病的急症手术患者常合并特殊状态或复杂情况，需针对性调整血糖管理策略。5.1合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）或高渗高血糖状态（HHS）DKA和HHS是糖尿病的急性并发症，急症手术可能是其诱因（如感染、心肌梗死），也可能是其并发症（如术后应激）。处理原则如下：-术前/术中DKA/HHS的处理：-补液：首选生理盐水，先快后慢，前1-2小时补液1-2L，后每小时250-500ml，直至血钠正常（注意：血钠高时需补充5%葡萄糖，避免血钠骤降导致脑水肿）；-胰岛素：小剂量静脉输注（0.1U/kgh），直至血糖<13.9mmol/L后，改为5%葡萄糖+胰岛素（按1U:4g葡萄糖）输注，避免血糖下降过快；特殊情况处理：个体化策略的“灵活应用”-纠正电解质：见尿补钾（血钾>5.3mmol/L时暂补，<3.3mmol/L时优先补钾），维持血钾>3.5mmol/L；-纠正酸中毒：仅当pH<6.9时予碳酸氢钠，避免过度碱化。-术后DKA/HHS的预防：术后继续监测血酮、血渗透压，避免应激、脱水、感染，维持血糖在7.8-10.0mmol/L。2合并肝肾功能不全肝肾功能不全会影响胰岛素代谢和排泄，增加低血糖风险，需调整胰岛素剂量：-肝功能不全：肝脏是胰岛素灭活的主要器官，肝功能不全时胰岛素灭活减少，剂量需减少30%-50%，避免低血糖；-肾功能不全：胰岛素主要通过肾脏清除，肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）时胰岛素半衰期延长，需减少剂量（如门冬胰岛素可减量50%），并优先选用短效胰岛素（如门冬胰岛素），避免长效胰岛素（如甘精胰岛素）蓄积。3老年患者的血糖管理04030102老年糖尿病患者常合并多种慢性疾病、认知功能下降，对低血糖的感知能力差，术后血糖控制需“宁高勿低”：-目标血糖：空腹7.8-10.0mmol/L，随机<11.1mmol/L，避免<5.6mmol/L；-胰岛素方案：优先选用低血糖风险低的药物（如地特胰岛素、DPP-4抑制剂），避免使用强效促泌剂（如格列美脲）；-监测与教育：加强血糖监测，指导患者及家属识别低血糖症状（如冷汗、心悸、意识模糊），并随身携带糖果。06多学科协作（MDT）：血糖管理的“制胜法宝”多学科协作（MDT）：血糖管理的“制胜法宝”合并糖尿病的急症手术患者的血糖管理绝非单一科室的职责，需要外科、内分泌科、麻醉科、营养科、护理团队的紧密协作，形成“术前-术中-术后”全程管理的闭环。1各团队的职责分工1-外科团队：负责手术指征评估、手术方案制定，术中及时向麻醉科和内分泌科反馈患者情况（如出血量、循环状态）；2-内分泌科团队：负责糖尿病类型鉴别、降糖方案制定、胰岛素剂量调整，处理复杂并发症（如DKA、HHS）；5-护理团队：负责血糖监测、胰岛素输注、患者教育，记录血糖变化及胰岛素使用情况，及时发现并处理低血糖等不良反应。4-营养科团队：制定个体化营养支持方案（肠内/肠外营养），计算碳水化合物摄入量，指导术后饮食过渡；3-麻醉科团队：负责术中血糖监测、胰岛素输注管理，维持循环稳定，避免麻醉药物对血糖的影响（如氯胺酮可升高血糖）；2MDT协作模式-术前会诊：对复杂病例（如合并严重并发症、血糖控制不佳），术前组织MDT会诊，共同制定血糖管理方案；-术中实时沟通：麻醉科与内分泌科通过即时通讯工具沟通血糖变化，共同调整胰岛素剂量；-术