围手术期肾上腺皮质功能不全的营养支持策略

围手术期肾上腺皮质功能不全的营养支持策略演讲人CONTENTS围手术期肾上腺皮质功能不全的营养支持策略围手术期肾上腺皮质功能不全的病理生理特征与代谢改变围手术期肾上腺皮质功能不全患者的营养评估与目标设定围手术期肾上腺皮质功能不全的营养支持策略多学科协作与营养支持的动态调整总结与展望目录01围手术期肾上腺皮质功能不全的营养支持策略围手术期肾上腺皮质功能不全的营养支持策略作为临床工作者，我深刻体会到围手术期肾上腺皮质功能不全（perioperativeadrenalinsufficiency,PAI）对患者代谢及康复的复杂影响。肾上腺皮质激素分泌不足不仅导致糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，还会引发电解质失衡、免疫功能下降，显著增加手术风险与术后并发症发生率。营养支持作为围手术期管理的重要组成部分，在PAI患者中需兼顾激素替代治疗与代谢调理的双重需求。本文将从病理生理基础出发，系统阐述PAI患者的营养评估、目标设定及个体化支持策略，以期为临床实践提供循证依据。02围手术期肾上腺皮质功能不全的病理生理特征与代谢改变1肾上腺皮质功能不全的病理机制与围手术期诱因肾上腺皮质功能不全分为原发（如Addison病、肾上腺切除术后）和继发（如垂体功能减退、长期外源性糖皮质激素抑制）。围手术期，应激状态（手术创伤、疼痛、感染等）可进一步诱发或加重肾上腺皮质功能不全，其核心机制包括：-下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴抑制：长期外源性糖皮质激素使用反馈性抑制ACTH分泌，导致内源性皮质醇合成不足；-肾上腺皮质灌注不足：手术失血、休克等导致肾上腺皮质缺血，影响激素合成与释放；-代谢底物缺乏：糖异生原料（如氨基酸、甘油）不足，加剧皮质醇合成障碍。2糖皮质激素不足对代谢的直接影响0504020301糖皮质激素是调节三大营养素代谢的关键激素，其不足可引发多重代谢紊乱：-糖代谢异常：促进糖异生的酶（如磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶）活性下降，肝糖原合成减少，同时外周组织对胰岛素敏感性降低，易出现低血糖或血糖波动；-蛋白质代谢负平衡：抑制蛋白质合成，促进肌肉蛋白分解，导致肌少症、伤口愈合延迟；-脂肪代谢紊乱：脂肪分解与游离脂肪酸氧化受阻，甘油三酯蓄积，易合并高脂血症；-电解质失衡：醛固酮相对不足（原发性PAI）或肾素-血管紧张素系统激活不足（继发性PAI），导致水钠潴留、排钾增加，可出现低钠血症、高钾血症。3手术应激与肾上腺皮质功能不全的交互作用临床启示：PAI患者的代谢紊乱是“激素缺乏”与“手术应激”共同作用的结果，营养支持需针对性纠正上述环节，而非单纯补充营养底物。05-炎症介质风暴：TNF-α、IL-6等促炎因子激活，进一步抑制蛋白质合成，增加静息能量消耗（REE）；03手术创伤通过“应激-代谢-炎症”轴加剧代谢紊乱：01-氧化应激增强：抗氧化物质（如谷胱甘肽）消耗增加，细胞损伤风险升高。04-应激激素释放：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素等分泌增加，导致高分解代谢状态；0203围手术期肾上腺皮质功能不全患者的营养评估与目标设定1营养风险筛查与状况评估营养支持的第一步是全面评估患者的营养风险与状况，具体工具与方法包括：-营养风险筛查（NRS2002）：针对PAI患者，需重点关注“体重下降”“进食量减少”“疾病严重程度”维度，评分≥3分提示存在营养风险，需启动营养支持；-人体测量：体质指数（BMI）、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（AC）等，但需注意水肿（低蛋白血症导致）可能干扰准确性；-实验室指标：-白蛋白（ALB）：≤30g/L提示重度营养不良，但半衰期长（20天），早期敏感性不足；-前白蛋白（PA）：半衰期2-3天，能更快速反映近期营养状况；-转铁蛋白：半衰期8-10天，适用于监测慢性营养状态；1营养风险筛查与状况评估-肌酐身高指数（CHI）：24小时尿肌酐与理想肌酐比值，评估肌肉量；-功能性评估：握力（handgripstrength，HGS）、步速（gaitspeed），用于筛查肌少症。2代谢特点与能量需求计算PAI患者的能量需求需结合“基础代谢率（BMR）”“应激系数”“活动系数”综合计算，并动态调整：-基础代谢率（BMR）：采用Harris-Benedict公式（男性：66.5+13.75×体重kg+5.00×身高cm-6.75×年龄；女性：655.1+9.56×体重kg+1.85×身高cm-4.68×年龄），但需注意PAI患者BMR较健康人降低10%-15%；-应激系数：根据手术类型与应激程度调整，中小手术应激系数1.1-1.2，大手术（如肾上腺切除术、肿瘤根治术）1.2-1.4，合并感染、休克时可达1.4-2.0；2代谢特点与能量需求计算-总能量消耗（TEE）：TEE=BMR×应激系数×活动系数（卧床1.1，下床活动1.2）。注意事项：PAI患者易发生低血糖，能量供给不宜过度限制，初始TEE可设定为计算值的80%-90%，逐步达标。3宏量营养素目标设定3.1蛋白质：纠正负平衡，促进组织修复-需求量：PAI患者处于高分解代谢状态，蛋白质需求量为1.5-2.0g/kgd，合并感染、伤口不愈合时可增加至2.0-2.5g/kgd；-优质蛋白来源：优先选择乳清蛋白、鸡蛋蛋白、鱼肉等高生物利用度蛋白，支链氨基酸（BCAA）占比应达20%-30%，以减少肌肉分解；-特殊配方：对于合并肝功能不全患者，可采用支链氨基酸型配方；对于合并肾病患者，需调整必需氨基酸与α-酮酸比例。3宏量营养素目标设定3.2脂肪：提供能量，改善脂溶性维生素吸收-供能比：占总能量的20%-30%，避免过高（>30%）以免加重高脂血症；-脂肪酸类型：中链甘油三酯（MCT）无需肉碱转运，可直接供能，适合PAI患者（因肉碱合成可能不足）；长链甘油三酯（LCT）中，增加ω-3多不饱和脂肪酸（如鱼油）比例，可抑制炎症反应；-脂肪乳剂选择：推荐使用结构脂肪乳（物理混合MCT/LCT）或橄榄油脂肪乳，避免含大豆油过多的传统脂肪乳（易引发脂质过氧化）。3宏量营养素目标设定3.3碳水化合物：稳定血糖，避免过度负荷-供能比：占总能量的50%-55%，避免过高（>60%）以免加重胰岛素抵抗；-糖类选择：复合碳水化合物（如淀粉、膳食纤维）为主，减少单糖（如果糖、葡萄糖）摄入；-血糖监测：PAI患者易出现低血糖或血糖波动，需监测空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白（HbA1c），目标血糖控制在7-10mmol/L（避免严格控糖增加低血糖风险）。4微量营养素与电解质的精准补充PAI患者因代谢紊乱与激素缺乏，对微量营养素需求显著增加，需重点关注：-维生素：-维生素C：参与胶原蛋白合成，伤口愈合需求增至100-200mg/d；-维生素D：调节钙磷代谢，PAI患者易合并维生素D缺乏（因皮质不足影响25羟维生素D活化），需补充活性维生素D（骨化三醇）0.25-0.5μg/d；-B族维生素：作为辅酶参与能量代谢，尤其是维生素B1、B6、B12，需求增加至推荐量的1.5-2倍。-电解质：-钠：原发性PAI患者需适当限钠（<5g/d），继发性PAI患者可能需补钠（如3%氯化钠溶液纠正低钠血症）；4微量营养素与电解质的精准补充-钾：警惕高钾血症（继发性PAI患者醛固酮相对不足），避免高钾饮食，必要时口服聚苯乙烯磺酸钙；-镁：糖皮质激素可促进镁排泄，需监测血镁（目标>0.75mmol/L），补充硫酸镁或门冬氨酸钾镁；-钙：每日补充800-1000mg，联合维生素D预防骨质疏松。04围手术期肾上腺皮质功能不全的营养支持策略1术前营养支持：优化代谢储备，降低手术风险1术前营养支持的目标是纠正营养不良，改善代谢状态，为手术创造条件，适用于：2-营养风险评分≥3分；4-合重度低蛋白血症（ALB<30g/L）或肌少症（HGS<男性28kg、女性18kg）。3-BMI<18.5kg/m²或预计7天内无法进食；1术前营养支持：优化代谢储备，降低手术风险1.1肠内营养（EN）优先原则EN更符合生理，能保护肠道屏障功能，减少细菌移位，是首选支持途径：-途径选择：首选经口营养补充（ONS），如口服高蛋白营养制剂（如安素、全安素），每次200-250ml，每日3-4次；无法经口进食者，采用鼻胃管或鼻肠管输注；-输注方式：采用“重力滴注+输注泵控制”，初始速率20-30ml/h，逐步增加至80-100ml/h，目标喂养量达到需求量的70%-80%即可启动手术；-配方调整：高蛋白配方（蛋白质占比20%-25%），添加膳食纤维（10-15g/d）促进肠道蠕动，避免便秘（PAI患者活动减少易发生）。1术前营养支持：优化代谢储备，降低手术风险1.2肠外营养（PN）的补充应用当EN无法满足需求（如EN<需求量的60%超过7天）或存在EN禁忌证（如肠梗阻、短肠综合征）时，启动PN：-葡萄糖输注速率：起始3-4mg/kgmin，逐步增加至5-6mg/kgmin，避免过高引发高血糖；-脂肪乳供能：提供非蛋白质热量的30%-40%，如20%中/长链脂肪乳（MCT/LCT）250-500ml/d；-氨基酸补充：采用高支链氨基酸配方（如15%-复方氨基酸），起始1.0g/kgd，逐步增加至目标量。1术前营养支持：优化代谢储备，降低手术风险1.2肠外营养（PN）的补充应用临床案例：我曾接诊一名库欣综合征行双侧肾上腺切除术后继发PAI的患者，术前BMI16.8kg/m²，ALB25g/L，NRS2002评分7分。术前通过ONS（高蛋白配方，每日蛋白质摄入1.8g/kg）联合PN（补充50%非蛋白质热量），7天后ALB提升至32g/m²，HGS增加2.5kg，术后未发生切口裂开或感染。2术中营养支持：维持代谢稳态，减少应激损伤术中营养支持的目标是提供底物，避免负氮平衡，同时避免过度喂养引发并发症：-无口服营养需求：术中一般无需额外补充营养，重点维持电解质与血糖稳定；-长时间大手术（>4小时）：可考虑补充葡萄糖（5%葡萄糖盐水500ml+胰岛素4-6U）与氨基酸（8.5%复方氨基酸250ml），速率控制在1-2ml/kgh；-失血较多患者：补充新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）与白蛋白（10g/d），维持胶体渗透压，减轻组织水肿。3术后营养支持：分阶段过渡，促进功能恢复术后营养支持需根据患者胃肠道功能恢复情况，分阶段调整方案：3.3.1早期（术后1-3天）：启动EN，保护肠道功能-时机：术后24小时内启动肠内营养，即“早期肠内营养（EEN）”，研究显示可降低术后感染并发症风险30%-40%；-途径：优先鼻肠管（越过胃功能，减少误吸风险），若胃功能良好可鼻胃管；-配方：短肽型或整蛋白型配方，低渗透压（250-300mOsm/L），初始速率10-20ml/h，每日递增20ml，目标48小时内达到需求量的50%；-监测指标：腹胀、腹痛、胃残留量（每4小时监测一次，>200ml暂停EN），必要时加用促胃肠动力药（如甲氧氯普胺、红霉素）。3术后营养支持：分阶段过渡，促进功能恢复3.3.2中期（术后4-7天）：逐步增加EN，过渡经口饮食-EN目标：逐步增加至需求量的80%-100%，若EN满足需求的70%以上，可减少PN支持；-经口饮食过渡：从清流质（米汤、果汁）→半流质（粥、面条）→软食（肉末、蔬菜泥），逐步增加蛋白质与热量密度；-饮食指导：少量多餐（每日6-8餐），避免高糖、高脂食物，预防腹泻与腹胀。3.3.3后期（术后7天以上）：个体化调整，长期随访-营养需求评估：根据伤口愈合情况、活动量调整蛋白质与能量需求，伤口愈合完成（术后10-14天）后蛋白质需求可降至1.2-1.5g/kgd；-并发症管理：3术后营养支持：分阶段过渡，促进功能恢复-腹泻：常见原因包括EN渗透压过高、乳糖不耐受、肠道菌群失调，可调整配方（低乳糖、含益生元）、口服蒙脱石散；01-胃潴留：与PAI患者胃排空延迟（胃轻瘫）相关，需减慢EN速率，加用多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）或5-HT4受体激动剂（如莫沙必利）；02-再喂养综合征：长期营养不良患者术后突然补充大量碳水化合物可引发电解质紊乱（低磷、低钾、低镁），需逐步增加碳水化合物摄入，同时补充复合维生素B、磷（口服磷酸盐）、钾、镁。034特殊人群的营养支持策略4.1儿童PAI患者01-生长发育需求高，蛋白质需求达2.0-2.5g/kgd，能量需求较成人增加15%-20%；02-避免使用成人标准配方，选择儿童专用制剂（如雅培小安素），添加DHA、ARA促进神经系统发育；03-监测身高、体重增长速度，定期评估骨龄（预防糖皮质激素导致的生长迟缓）。4特殊人群的营养支持策略4.2老年PAI患者-饮食需细软、易消化，预防误吸（老年患者吞咽功能下降）。03-蛋白质需求1.2-1.5g/kgd，同时补充β-羟基-β-甲基丁酸（HMB，0.5g/d）减少肌肉流失；02-合并多种基础疾病（如糖尿病、慢性肾病），需个体化调整营养方案；014特殊人群的营养支持策略4.3合并肝肾功能不全的PAI患者-肝功能不全：限制蛋白质（0.8-1.0g/kgd），选用支链氨基酸配方，避免诱发肝性脑病；-肾功能不全：采用低蛋白（0.6-0.8g/kgd）联合α-酮酸配方，严格控制钾、磷摄入（<2g/d、<800mg/d）。05多学科协作与营养支持的动态调整1多学科团队（MDT）的重要性PAI患者的营养管理需内分泌科、外科、营养科、麻醉科等多学科协作：01-外科：评估手术创伤程度，制定个体化手术方案，减少不必要的组织损伤；03-麻醉科：术中维持血流动力学稳定，避免低血压加重肾上腺皮质缺血。05-内分泌科：评估肾上腺皮质功能，指导糖皮质激素替代治疗（如氢化可的松替代剂量，手术应激期需增至基础量3-5倍）；02-营养科：负责营养评估、方案制定与效果监测，定期调整营养处方；042营养支持的监测与动态调整营养支持过程中需密切监测以下指标，及时调整方案：-短期监测（每日）：体重、出入量、血糖、电解质（钠、钾、镁、钙）；-中期监测（每周）：ALB、PA、转铁蛋白、血常规（警惕感染）；-长期监测（每月）：握力