2025成人破伤风诊疗及预防中国急诊专家共识解读

2025成人破伤风诊疗及预防中国急诊专家共识解读权威解读与临床实践指南目录第一章第二章第三章共识概述破伤风基础知识临床表现与分型目录第四章第五章第六章预防策略核心要点急诊诊疗流程急危重症护理要点共识概述1.破伤风作为高致死率感染性疾病，在我国仍存在显著疾病负担，尤其未规范接种疫苗的成人群体风险突出，亟需标准化诊疗方案指导临床实践。疾病负担严峻急诊科是破伤风首诊及干预的核心环节，但既往存在被动免疫制剂选择混乱、伤口处理不规范等问题，共识制定可统一诊疗标准。急诊关键作用基于最新临床研究证据（如破伤风单抗应用数据）和国内外指南，系统梳理预防与治疗策略，填补我国成人破伤风急诊管理空白。循证医学支撑配合"中国破伤风日-双0行动"目标，通过规范医疗行为降低发病率和病死率，助力公共卫生防控体系建设。卫生政策响应背景与制定意义第二季度第一季度第四季度第三季度三级预防体系症状预警窗口多学科协作全流程管理强调基础免疫接种（主动预防）、暴露后被动免疫（即时阻断）与伤口清创（消除感染源）的协同作用，形成立体防御网络。重点关注牙关紧闭、颈项强直等早期症状，结合外伤史实现48小时内诊断，避免延误导致呼吸肌痉挛等危重情况。整合急诊科、重症医学科、麻醉科资源，对重症患者实施镇静肌松、气道管理、循环支持等综合干预措施。从院前伤口评估到出院后免疫规划随访，建立闭环管理路径，确保防治措施连贯性。核心原则：预防优先、早期识别、综合救治证据确定性梯度：高等级证据要求RCT研究且效应值稳定，极低等级仅依赖专家经验，形成临床决策的科学基础。研究设计影响：RCT默认高等级但可能因偏倚降级，观察性研究通过大样本/一致性可升级，体现方法学严谨性。推荐强度关联：强推荐需高等级证据+患者收益明确，弱推荐常见于低等级证据或风险收益平衡场景。临床实践指导：急诊破伤风诊疗中，伤口处理适用强推荐（高等级证据），而特殊人群免疫策略多为条件推荐（中等级证据）。GRADE系统优势：通过透明升降级标准整合随机误差、偏倚等要素，比传统分级更全面反映证据可靠性。急诊应用价值：快速区分破伤风预防的必须措施（强推荐）与可选方案（弱推荐），优化医疗资源配置。证据等级确定性描述研究类型示例推荐强度高真实效应值接近估计值RCT研究强推荐中效应值可能接近估计值降级RCT/升级观察性研究条件推荐低真实效应值可能与估计值差异大降级观察性研究弱推荐极低效应评估高度不确定病例报告专家意见GRADE证据分级应用破伤风基础知识2.病原学特征（破伤风梭菌）破伤风梭菌为革兰阳性厌氧芽胞杆菌，菌体细长（0.5~1.7μm×2.1~18.1μm），具有周鞭毛但无荚膜。其芽胞呈正圆形且直径大于菌体，位于顶端形成典型的"鼓槌状"形态特征。形态学特征严格厌氧环境是其繁殖的必要条件，芽胞对高温、干燥及化学消毒剂有极强抵抗力，可在土壤、动物粪便等环境中长期存活。1889年由北里柴三郎首次分离鉴定。生物学特性繁殖体在缺氧环境下可分泌两种外毒素——痉挛毒素（神经毒素）和溶血毒素，其中痉挛毒素毒性极强（致死量<1μg），是主要致病物质。毒素产生毒素吸收途径破伤风痉挛毒素通过伤口周围神经末梢吸收，沿轴突逆行运输至脊髓前角运动神经元，或经血液循环扩散至中枢神经系统。毒素轻链作为锌依赖性蛋白酶，特异性切割突触小泡蛋白（如小突触小泡蛋白），不可逆地阻断抑制性神经递质（甘氨酸和γ-氨基丁酸）的释放。运动神经元持续兴奋导致特征性肌肉强直，表现为牙关紧闭、角弓反张等；自主神经功能障碍可引发心律失常、血压波动等并发症。通常为3-21天，与伤口距中枢神经距离呈正相关。深部刺伤、坏死组织多的伤口更易形成厌氧环境促进毒素产生。分子作用机制临床症状形成潜伏期特点发病机制（外毒素作用）常见感染途径皮肤或黏膜破损（如刺伤、撕裂伤）、不洁器械处理脐带、污染异物嵌入等。土壤、铁锈、动物粪便中的芽胞是主要传染源。高危伤口特征深而窄的伤口（如钉子刺伤）、伴有组织坏死或缺血、被土壤/粪便污染的伤口、未彻底清创的陈旧伤口等易形成厌氧环境。特殊风险人群农民、建筑工人、军人等职业暴露者；未完成基础免疫或10年内未加强接种的个体；糖尿病患者及外周循环障碍患者。感染途径与高危伤口识别临床表现与分型3.肌肉强直典型表现为从咀嚼肌开始逐渐蔓延至全身的持续性肌肉收缩，特征性症状包括牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直及角弓反张，严重时腹肌坚硬如板状。痉挛发作轻微刺激（如光线、声响）即可诱发全身肌肉阵发性痉挛，发作时伴剧烈疼痛且意识清醒，间隔时间从每日数次到持续不止。自主神经紊乱晚期出现交感神经过度兴奋表现，包括大汗淋漓、心率增快、血压波动及高热，需密切监测以防多器官衰竭。呼吸功能障碍膈肌与肋间肌痉挛导致呼吸受限，可能出现喉梗阻、窒息甚至呼吸暂停，是主要致死原因之一。全身型破伤风特征局部肌肉症状局部型表现为伤口附近肌肉持续性收缩或单个肢体僵硬，通常不伴全身症状，但可能进展为全身型。颅神经麻痹头部型特征为颅神经受累，出现面瘫、吞咽困难、构音障碍或动眼神经异常，易误诊为脑血管意外。特殊并发症头部型可能并发气道梗阻和吸入性肺炎，需早期识别并进行气道保护，必要时行气管插管。局部型与头部型表现潜伏期短于7天者病情进展迅猛，预后极差；超过10天者症状较轻，死亡率显著降低。潜伏期相关性每日痉挛发作超过5次或持续状态提示病情危重，需加强镇静与呼吸支持治疗。痉挛频率影响出现严重心律失常、难以控制的高血压或体温异常波动者，死亡风险增加3-5倍。自主神经症状新生儿及老年人因免疫力低下更易发展为重症，并发症发生率和死亡率显著高于青壮年。年龄因素潜伏期与预后判断预防策略核心要点4.主动免疫（疫苗规范接种）成人未完成基础免疫者需接种3剂破伤风类毒素疫苗(TTCV)，第1剂与第2剂间隔4-8周，第3剂在第1剂后6-12个月完成。高危职业者或免疫缺陷人群建议缩短加强间隔至5年。基础免疫程序完成基础免疫后每10年需加强1剂TTCV。若发生清洁小伤口且距末次接种超过5年，或任何污染伤口无论接种史均需立即补种1剂。加强免疫时机被动免疫（TAT/TIG应用指征）高风险伤口处理：对于深部污染伤口（如动物咬伤、生锈金属致伤）且免疫史不详者，需联合使用破伤风免疫球蛋白(HTIG250-500IU)与疫苗。HTIG优先用于孕妇及过敏体质者，无需皮试且保护期达28天。抗毒素使用限制：破伤风抗毒素(TAT)需皮试阴性后使用，剂量1500-3000IU，保护期仅7-10天。马源F(ab')2制剂过敏风险低于TAT但仍需皮试，适用于HTIG不可及的情况。时效性要求：被动免疫制剂应在受伤后24小时内注射，最迟不超过2周。与疫苗联合使用时，两者需在不同部位注射，HTIG不影响疫苗的主动免疫效果。清洁伤口处理完整皮肤表浅划伤且完成基础免疫者，仅需常规消毒。若末次接种超过10年则需加强1剂疫苗，无需被动免疫。污染伤口处置存在坏死组织或异物残留的伤口需彻底清创，联合使用过氧化氢冲洗。无论免疫史均需接种疫苗，未完成基础免疫者额外给予HTIG或TAT。伤口分级管理原则急诊诊疗流程5.输入标题典型症状观察外伤史评估重点询问开放性损伤、深部创伤或污染伤口史，包括受伤时间、环境（如接触土壤或铁锈）及清创处理情况，尤其关注未接种疫苗或免疫缺陷患者。需排除脑膜炎、狂犬病、士的宁中毒等，依据特征性肌肉强直及无发热的清醒状态可区分。血常规显示白细胞及中性粒细胞升高；伤口分泌物培养可能检出破伤风梭菌；血清破伤风抗体检测可辅助诊断，但阴性结果不排除感染。早期表现为咀嚼肌紧张（牙关紧闭）、苦笑面容，逐步发展为颈项强直、角弓反张；阵发性痉挛可由声光刺激诱发，伴意识清醒但疼痛剧烈。鉴别诊断实验室辅助检查早期识别与诊断标准抗毒素使用规范破伤风抗毒素（TAT）或人免疫球蛋白（HTIG）需在确诊后立即使用，TAT静脉滴注2万～5万IU，HTIG单次肌注3000～6000U，以中和游离毒素，但对已结合神经的毒素无效。尽早中和毒素重症患者首日后每日追加TAT1万～2万IU，持续3～5天；新生儿可静脉或脐周注射，合并蛛网膜下腔给药时需联用糖皮质激素减轻炎症反应。剂量与疗程使用TAT前需皮试，阳性者采用脱敏疗法；HTIG无过敏风险，优先推荐用于过敏体质患者。过敏预防长期监测康复期评估肌张力恢复情况，逐步进行功能训练；接种疫苗完成主动免疫，避免复发。痉挛控制单人隔离病房减少刺激，轻症用地西泮、苯巴比妥镇静；重症联用硫酸镁或肌松剂（如维库溴铵），必要时机械通气避免窒息。伤口处理彻底清创并开放引流，3%过氧化氢或高锰酸钾溶液冲洗，坏死组织需手术清除，已愈合伤口无需再处理。并发症管理肺部感染需抗生素（如甲硝唑）联合体位引流；喉痉挛或呼吸衰竭时气管切开；维持水电解质平衡，肠外营养支持吞咽困难者。支持治疗与并发症防治急危重症护理要点6.温湿度调控维持恒定室温25-28℃，湿度60%±5%，采用中央空调系统避免气流直吹，床单位配备恒温电热毯防止低温诱发强直发作。避光隔音环境将患者安置于单人隔离病房，使用深色窗帘遮挡自然光，墙面采用隔音材料处理，保持室内光线柔和、噪音低于30分贝，避免声光刺激诱发肌肉痉挛。操作集中管理制定护理计划时将治疗操作集中在镇静药物峰值效应时段执行，限制每日访客不超过1人次，医护人员需着软底鞋并降低语音音量至耳语水平。环境管理与刺激控制痉挛强度分级记录采用改良的Ablett分级量表每小时评估1次，记录牙关紧闭程度、角弓反张角度及发作持续时间，重度痉挛（Ⅲ级以上）需立即静脉推注地西泮5-10mg。多模式药物联用建立咪达唑仑持续泵注为基础（0.05-0.1mg/kg/h），联合苯巴比妥钠肌注（100mgq8h）的三阶梯给药方案，顽固性痉挛加用硫酸镁静脉滴注（血镁浓度维持在2-3mmol/L）。自主神经监测持续心电监护关注心率变异性，每4小时测量血压波动范围，出现交感风暴时备用拉贝洛尔注射液（5mgivprn）。并发症预防床旁备气管切开包及肌松药，骶尾部使用硅胶减压垫，每2小时轴向翻身时观察皮肤受压情况，记录尿量预防尿潴留。01020304痉挛症状监测与干预气道通畅保障床头抬高30°防止误吸，配备双通道负压吸