四川省家庭病床管理服务规范

—PAGE2——PAGE3—四川省家庭病床管理服务规范（征求意见稿）一、基本要求（一）服务机构1.机构类型：家庭病床服务提供以基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）为主体，其他二级及以下医院可参与家庭病床服务，按照《医疗机构家庭病床服务申请表》（附件1）申请家庭病床定点医疗机构。2.机构条件（1）取得《医疗机构执业许可证》，并具有开展家庭病床服务相应的诊疗科目。（2）开展家庭病床服务的医疗机构建床数量应与其配备的医务人员数量及管理服务能力相适应。（二）设备物品1.开展家庭病床服务的医疗机构应当配置适应工作需要的便于携带的诊断、检查、治疗仪器设备，配备与所开展服务相关的药品及必要的急救物品和通讯设备，可包括出诊包、急救箱、便携式心电图仪、便携式氧气筒、便携式除颤仪、便携式血氧监测仪、血糖仪、便携式超声设备以及通讯设备和工作记录仪等。其中，出诊包主要包括听诊器、注射器、血压计、体温计、手电筒、压舌板、便携式血糖检测仪、换药包（消毒包）、医疗垃圾袋等。急救箱包括常用急救药品和急救用品。2.视患者病情需要配置简易康复设备（如电针机、中频机）、中医康复治疗用物、超声雾化机及与所开展服务相关的器材等。3.各种器材应符合国家和行业医疗器械标准要求。4.各种设备、器材应保证处于良好状态，定期消毒。（三）服务人员从事家庭病床服务的医务人员，应取得相应的资质且无违反相关法律法规及不良执业行为记录，并具有2年以上临床工作经历，能独立开展工作。（四）服务对象家庭病床服务对象为诊断明确、病情稳定，符合住院指征，并经责任医师评估，适合在家庭或长期居住场所进行检查、治疗、护理和康复的患者。符合以下情形之一的患者，可列入家庭病床服务对象。1.诊断明确，需连续治疗的慢性病患者，因行动不便，到医疗机构就诊确有困难的。2.经住院治疗病情已趋稳定，出院后仍需继续观察和治疗的。3.其他诊断明确、病情稳定的非危、重症患者，需连续观察和治疗的。4.处于疾病终末期需姑息治疗或安宁疗护。二、服务项目医疗卫生机构开展家庭病床服务应坚持“规范、安全、有效”原则，提供群众需求量大、医疗风险低、适宜居家操作实施的技术和服务。主要开展下列服务项目：（一）基础服务项目。主要包括病情评估、建床、巡诊、查体、病情观察、转诊、撤床、健康指导等。（二）检查项目。主要包括血糖、动态血压、心电图、床旁超声、血常规、尿常规、大便常规及隐血、血脂、肝肾功能等基础检验检查项目。（三）基础护理项目。可包括氧气吸入、雾化吸入、生命体征监测、血氧饱和度监测、指尖血糖测定、肌肉注射、皮下注射、静脉采血、灌肠、换药、慢性伤口护理、压力性损伤护理、造瘘口护理、拆线、更换尿管、尿管护理、气管切开护理、PICC护理、鼻饲管置管、鼻饲管护理、失禁性皮炎护理等。（四）中医项目。可包括推拿、拔罐、灸法、贴敷等临床安全有效、适宜在家庭病床中开展的中医非药物疗法。（五）康复项目。可包括康复评定、肢体康复等。（六）安宁疗护项目。可包括疼痛评估和护理、灵性关怀、芳香治疗等。（七）药品服务项目。可根据患者病情并按照相关规定合理开具西药、中成药、中药饮片等。（八）指导服务项目。可包括慢病健康指导、护理指导、中医养生指导、康复辅助器具使用指导等。（九）远程家庭病床服务。利用信息化手段，依托“互联网医院”平台，定期对建床患者进行线上巡诊，通过向患者询问病情病史、听取患者主诉，在线查看医疗图文信息，提供在线查床、在线开具医嘱等诊疗服务。三、服务环境家庭病床服务对象的居所应当符合居家护理环境要求，居住房间安静明亮，通风良好，环境清洁。需进行相应治疗的，其所处环境应具备相应卫生条件。四、服务流程（一）建床1.提出建床申请。患者或其法定监护人向医疗卫生机构提出建床申请，填写《家庭病床申请表》（附件2）。患者一次建床周期不超过60天，确需继续建床的，需重新办理申请手续，但每个自然年度累计不超过180天。2.评估建床条件。医疗机构根据服务对象病情和居住环境评估确定是否建床，对于不符合条件的有权拒绝建床，建议其住院或门诊治疗。责任医师应完整、准确填写建床相关信息。首次建床应由医疗机构主治医师及以上资质的临床医师上门评估。3.签署知情同意书和家庭病床服务协议。确定建床后，建床机构应指定责任医师和护士，在24小时内告知患者或其法定监护人详细的建床手续、服务内容、患者及家属责任、上门巡诊方案、支付方式、可能发生意外情况以及应急处理等注意事项，签订《家庭病床建床知情同意书》（附件3）和《家庭病床服务协议书》（附件4）。责任医师或责任护士发生改变的，应做好交接记录，并按照要求规范书写《家庭病床责任医师交接记录单》。（二）查床1.家庭病床实行责任医生、责任护士负责制。2.家庭病床一经建立，责任医生及护理人员应于建床24小时内进行首次查床，首次访视医护人员应详细询问病情，对建床患者进行生命体征测量、查体和必要的辅助检查，分析患者的心理状态、饮食情况、经济条件、家庭卫生环境等因素，对建床患者进行全面评估，明确诊断，制订诊疗方案，按照《家庭病床病历书写规范》（附件5）书写家庭病床相关医疗文书，填写《家庭病床建床记录（即家庭病床病历首页）》（附件6）《家庭病床病情告知书》《家庭病床建床护理评估表》（附件7）等，并将评估结果、诊断、诊疗方案及相关注意事项告知患者或其法定监护人，对其开展必要的健康指导。3.责任医生根据患者病情，制定查床计划，原则上每周查床不少于1次，患者病情需要或出现病情变化可增加巡诊次数，必要时由上级医师查床。定期巡诊时应根据患者病情进行必要的辅助检查，并作出诊断及相应处理，及时书写家庭病床医师巡诊记录等。每月应作阶段小结，书写家庭病床阶段小结。4.对新建床患者，上级医师应在3日内完成查床，当患者病情需要或病情变化，必要时由上级医师查床，对诊断、治疗方案和医疗文书书写质量等提出指导意见。5.责任护士根据患者病情制定巡视、护理计划。原则上每周须有至少1名护士上门查床，病情需要或出现病情变化可增加巡诊次数，必要时请上级护师查床。责任护士应遵医嘱执行相应护理工作并填写护理记录，严格遵守各项护理常规和操作规范，严格执行查对制度，遵循无菌操作原则，避免交叉感染和差错发生，并指导患者及家属进行相关生活护理和心理护理。（三）转诊1.若患者病情加重，由于技术或设备条件限制等原因，患者需转诊治疗的，责任医师应及时告知患者或其法定监护人，协助患者及时转诊，办理撤床手续。拒绝转院的，需在病历上记录，要求患者或其法定监护人签字承担拒绝转院的不良后果。2.患者突发病情变化而医护人员不在现场时，应由患者或其法定监护人自行拨打120急救电话，由家属或患者通知家庭病床的责任医师，必要时给予撤床。（四）撤床1.符合下列情况之一的予以撤床：（1）经治疗后疾病得到治愈。（2）经治疗后病情好转，可停止或间歇治疗。（3）患者病情加重，或由于技术、设备等条件限制原因需要到医疗机构住院治疗的。（4）患者或其法定监护人由于各种原因要求撤床。（5）患者死亡。（6）建床周期满的。2.撤床手续（１）责任医师应指导符合家庭病床撤床条件的患者或其法定监护人按规定办理撤床手续，为其开具《家庭病床撤床记录（证明）》（附件8），经患者或其法定监护人签字后办理撤床手续。（２）撤床后，如需继续建床的，应作另一次建床数统计，重新办理申请手续，家庭病床病历由医疗机构按住院病历管理规定存档保管。五、服务管理（一）组织管理家庭病床服务机构应有负责家庭病床服务管理的职能科（室），负责家庭病床的统筹协调、运行管理、信息收集反馈、投诉受理以及对家庭病床的质量和服务满意度等方面的监测评估工作。（二）制度管理制定家庭病床的各项管理制度，包括但不限于上门评估建床、巡诊查床、撤床、不良事件上报及投诉管理、培训等制度，制定标准的操作规范，定期进行团队培训和考核。（三）安全管理1.各建床机构医务人员应严格遵守国家法律法规、规章制度，以及诊疗指南和技术操作规范，原则上不得开展输液服务。确需为患者在家中开展肌肉注射、皮下注射、特殊药品使用等诊疗项目时，应严格评估家中操作安全性，充分告知患者或其法定监护人有关医疗风险，并签订相关知情同意书后，在其法定监护人或看护人员陪同、观察下，方可开展相应治疗或操作。2.各建床医疗机构要建立家庭病床服务信息管理制度，对建床、撤床情况进行登记和统计。强化医务人员家庭病床服务的日常监管，防范医疗风险。3.鼓励相关医疗机构为提供家庭病床服务的医务人员购买医疗意外险、人身意外险、医疗责任险，切实保障人员执业安全和人身安全。4.建床机构应建立家庭病床应急预案。（四）档案管理服务机构应建立家庭病床病历档案管理制度，所有医疗文书形成统一的档案，按照住院病历管理规定存档保管。六、质量控制（一）卫生健康行政部门监管机制1.省级卫生健康行政部门修订《四川省家庭病床服务规范》，组建专家指导组，对各地家庭病床服务推进、服务质量进行业务指导。市（州）卫生健康行政部门要加强对县（市、区）家庭病床服务开展情况进行指导。县（市、区）卫生健康行政部门要成立质量控制组，对家庭病床服务进行质量管理和评估。2.各级卫生健康行政部门应结合实际进一步细化家庭病床服务项目清单，指导辖区各建床机构探索建立家庭病床管理中心，负责家庭病床及相关文书的管理。建立质量控制评估和投诉受理机制，积极妥善处理家庭病床相关问题和投诉。3.各地卫生健康行政部门要加强与医疗保障部门的沟通协调，及时会商研究解决工作难点堵点，推动家庭病床服务规范有序开展。（二）建床机构管理机制1.制定并落实医护人员岗前培训和在岗培训计划，使医护人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。2.定期组织医护人员参加培训，及时掌握和更新专业知识，不断提高服务质量。（三）医护人员考核1.建床机构定期对家庭病床医护人员进行考核，内容包括：行风、工作纪律、执业行为(包括收费标准执行情况)、服务态度、服务质量(包括病历质量、处方合格率等)、工作效率。2.家庭病床医护人员应按规定进行诊疗服务，保证医疗质量。分管领导要定期检查医护质量和各项制度执行情况。3.家庭病床医护人员必须自觉遵守劳动纪律和工作纪律，遵守医护人员守则。如有违规行为，应按情节轻重给予批评教育或纪律处分。（四）质量评价1.质量管理相关目标（1）遵循医疗核心制度和诊疗规范，制定诊疗计划，定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。（2）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障医疗安全。（3）落实岗位职责，交接班制度、差错事故等级制度、健康教育工作制度，加强护理管理。（4）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。2.相关评价指标（1）已撤床患者对医疗服务满意度（2）差错事故发生率（3）家庭病床压力性损伤发生率（4）医源性意外伤害发生率（5）转归情况：死亡率、向上级医院转诊率（6）家庭病床感染发生率（7）家庭病床病历质量附件：1.医疗机构家庭病床服务申请表2.家庭病床申请表3.家庭病床建床知情同意书4.家庭病床服务协议书5.家庭病床病历书写规范6.家庭病床建床记录（即家庭病床病历首页）7.家庭病床建床评估表8.家庭病床撤床记录（证明）医疗机构家庭病床服务申请表申请单位：申请时间：单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院属性邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及账号卫生技术人员构成类别总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计卫生健康行政部门审核意见（印章）年月日病情摘要、收治指征及建床意见（由责任医生填写）：病情摘要：本表一式四份，申请人、签约服务机构（留病历资料中）、医疗保障经办机构、区县卫生健康部门各留一份。3家庭病床建床知情同意书患者:欢迎您选择本机构为您提供家庭病床服务，现将有关事项告之如下：一、收治范围1.诊断明确，需连续治疗的慢性病患者，因行动不便，到医疗机构就诊确有困难的。2.经住院治疗病情已趋稳定，出院后仍需继续观察和治疗的。3.其他诊断明确、病情稳定的非危、重症患者，需连续观察和治疗的。4.处于疾病终末期需姑息治疗，并经医师评估后经所在医疗机构审核适合家庭病床治疗的。二、服务内容1.医生查床服务：原则上每周查床不少于1次，病情需要或出现病情变化可增加巡诊次数，必要时由上级医师查床。2.护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。3.告知服务：发现患者病情变化时，负责与家属取得联系，交待病情，采取措施，及时转院。4.医疗护理服务项目收费执行医疗保障部门的相关规定。三、您或家人的义务1.提供的患者资料情况属实。2.提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证通讯联系畅通。3.患者病情有变化及时通知医生，病情不适宜在家治疗时应遵照责任医生要求及时转诊。4.配合责任医生、护士对患者的治疗。5.按收费标准支付费用。6.按要求办理建床、撤床手续。患者（家属）已了解日常注意事项，理解病情变化时，家庭病床的局限性，将尽力配合医护人员的医疗、护理和康复服务。患者签名：责任医师签名：法定监护人签名：责任护士签名：与患者关系：日期：年月日日期：年月日附件4家庭病床服务协议书甲方：联系电话：乙方（居民）：身份证号：联系电话：家庭住址：根据有关规定，甲、乙双方本着平等自愿的原则，达成如下协议：（一）基础服务项目。主要包括病情评估、建床、巡诊、查体、病情观察、转诊、撤床、健康指导等。（二）检查项目。主要包括血糖、动态血压、心电图、床旁超声、血常规、尿常规、大便常规及隐血、血脂、肝肾功能等基础检验检查项目。（三）基础护理项目。可包括氧气吸入、雾化吸入、生命体征监测、血氧饱和度监测、指尖血糖测定、肌肉注射、皮下注射、静脉采血、灌肠、换药、慢性伤口护理、压力性损伤护理、造瘘口护理、拆线、更换尿管、尿管护理、气管切开护理、PICC护理、鼻饲管置管、鼻饲管护理、失禁性皮炎护理等。（四）中医项目。可包括推拿、拔罐、灸法、贴敷等临床安全有效、适宜在家庭病床中开展的中医非药物疗法。（五）康复项目。可包括康复评定、肢体康复等。（六）安宁疗护项目。可包括疼痛评估和护理、灵性关怀、芳香治疗等。（七）药品服务项目。可根据患者病情并按照相关规定合理开具西药、中成药、中药饮片等。（八）指导服务项目。可包括慢病健康指导、护理指导、中医养生指导、康复辅助器具使用指导等。（九）远程家庭病床服务。利用信息化手段，依托“互联网医院”平台，定期对建床患者进行线上巡诊，通过向患者询问病情病史、听取患者主诉，在线查看医疗图文信息，提供在线查床、在线开具医嘱等诊疗服务。二、乙方在签约家庭病床后，应积极履行以下要求（一）乙方自愿建立家庭病床，并按规定向甲方缴纳家庭病床的相关费用；（二）乙方需如实向甲方提供乙方个人的详细资料（身体健康情况、健康变化情况及与健康相关的信息等），并保证相关信息资料的真实可靠合法，如因隐瞒或谎报，所造成的一切后果由乙方负责；（三）乙方应积极参与、配合甲方开展的与疾病诊治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的方案及措施；（四）乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案，不听从指导意见等而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。（五）乙方因疾病较重需输液或其他相关治疗时，乙方因积极配合转住院治疗或转上级医院治疗。（六）乙方在突发危重疾病危及生命时，为避免延误救治时机，应及时送医或与120急救中心联系，因患者家属未及时送医或未及时与120急救中心联系而延误救治时机所致的一切后果由乙方负责。三、该协议自签订当日生效，有效期为x天，年月日至年月日，期满乙方应主动配合甲方办理撤床手续，如因病情需要提前办理撤床的，医护人员应开具撤床单，并将撤床原因如实书写在家庭病床撤床记录中，经患者或家属签字后办理撤床手续。如病情需要继续家庭病床服务的可根据相关规定经医务人员评估后复签《家庭病床服务协议书》。经医患双方沟通，患者（家属)已了解建立家庭病床的相关事项，接受XX家庭病床提供的(治疗性、康复型、舒缓照护型)家庭病床服务，充分理解病情变化时家庭病床的局限性和医疗风险性，保证积极配合医务人员的医疗、护理、康复及其他工作，对医务人员讲述的所有内容表示充分的理解并在《家庭病床建床知情同意书》等相关文件上签字确认。该协议书一式两份，甲、乙双方各持一份，自甲乙双方签字（捺印）或盖章后立即生效，未尽事宜由双方共同协商解决。病人签名：法定监护人签名：与病人关系:身份证号：联系电话：XX医院（盖章）年月日附件5家庭病床病历书写规范一、基本要求：符合国家及四川省相关规定。二、家庭病床病历内容包括家庭病床建床知情同意书、家庭病床服务协议书、家庭病床建床记录（即家庭病床病历首页）、家庭病床建床护理评估表、家庭病床病情告知书、家庭病床医师首次查床记录、家庭病床撤床记录、家庭病床医师巡诊记录、家庭病床医嘱及护理记录单、家庭病床会诊记录单、家庭病床责任医师交接记录、家庭病床阶段小结、辅助检查报告单等。三、建床记录内容：（一）主观资料：包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史；（二）客观资料：包括体格检查和辅助检查结果；（三）诊断：指建床诊断；（四）治疗计划：包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育等。四、病程记录是建床期间治疗过程的及时性、连续性记录，包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师出具的指导或会诊意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项和健康教育等，至少每周记录1次。五、责任医师应在建床、查床后24小时内完成病历书写，无需首次病程记录。六、对新建床患者，上级医师应在3日内完成查床，当患者病情需要或病情变化，必要时由上级医师查床，对诊断、治疗方案和医疗文书书写质量等提出指导意见。七、各项检查、化验报告单要及时粘贴。八、撤床记录包括诊断、治疗过程、转归和撤床医嘱。附件6家庭病床建床记录（即家庭病床病历首页）患者姓名性别年龄婚姻职业民族籍贯工作单位家庭地址电话建床日期供史者（与病人关系）联系人姓名：与患者关系：联系电话：主诉：现病史：既往史、个人史、家族史：体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况、皮肤淋巴结、头颈部、胸部、腹部、四肢脊柱、神经系统等；既往辅助检查：建床诊断：治疗计划：责任医师签名：年月日7家庭病床建床评估表病案号：姓名：性别：年龄：联系电话：职业：民族：婚姻状况：诊断：一、评估生命体征：T：℃BP：mmHgP：次/分R：次/分意识：□清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠□痛苦面容□其他面色：□正常□潮红□苍白□黄染□其他营养：身高cm体重kg标准体重kg过去三个月内体重有无减轻：□无□有（减轻kg）体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦□肥胖□其他皮肤：□正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他皮肤饱满度：□正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）□其他口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙：□无□有（□上□下□活动□固定）□其他食欲：□正常□欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流质□普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：□正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管（尿量毫升）尿色：□正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：□正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细大便颜色：□正常□血便□柏油样□黏土色□其他活动：□正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：□自理□需要帮助（□进食□入厕□淋浴□穿衣□行走）□完全依赖睡眠：□正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量）昼夜总睡眠时间：□小于4小时□6-8小时□大于12小时感知觉：□视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他□听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他疼痛：□无□有（部位性质持续时间间隔时间疼痛程度）饮食习惯：吸烟：□不吸□吸（每日支，已吸年）□已戒（年）饮酒：□不饮□偶饮□大量（每日两酒）□已戒（年）吸毒：□无□有（名称：量：已吸时间：年）□已戒（年）过敏史：□无□不明确□有（过敏原：）曾患疾病：曾做手术：家族史：沟通方式：□语言□文字□手势与人交流：□良好□差表达与理解能力：□良好□差爱好：□旅游□聊天□上网□打麻将□运动（）□其他对疾病认识程度：□了解□部分了解□不了解辅助工具：□无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康：□开朗□兴奋□恐惧□焦虑□痛苦□压抑□绝望精神心理：□严重痴呆或抑郁