脊髓空洞症合并肌肉萎缩个案护理

脊髓空洞症合并肌肉萎缩个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李XX，女性，48岁，农民，因“双手麻木、无力2年，双下肢行走费力伴肌肉萎缩6个月”于2024年7月10日入院。患者小学文化程度，家庭经济状况一般，育有1子1女，均已成年，家属陪伴意愿强。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。（二）现病史患者2022年5月无明显诱因出现双手指尖麻木，以右手尺侧半为主，初期未重视，仅自行涂抹“活血化瘀药膏”，症状无缓解且逐渐加重。2023年1月出现右手握力下降，无法完成系纽扣、握筷子等精细动作；2023年12月开始出现双下肢无力，行走时需扶墙，同时发现右手小鱼际肌、骨间肌明显萎缩，左上肢及双下肢肌肉也出现轻度萎缩。2024年7月因行走时突发摔倒，家属送至我院就诊，门诊完善颈髓MRI检查后以“脊髓空洞症（颈髓节段）合并肌肉萎缩”收入我科。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠因肢体麻木偶有中断，大小便正常，体重1年内下降3kg（由55kg降至52kg）。（三）既往史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。否认家族性神经系统疾病史。（四）身体评估神经系统评估：意识清楚，言语流利，定向力正常。颅神经检查未见异常。运动系统：右手小鱼际肌、骨间肌明显萎缩，右手握力2级（可水平移动物体，但无法对抗重力抬离床面）；左手握力3级（可对抗重力抬离床面，但无法对抗轻微阻力）；双上肢近端肌力4级（可对抗中度阻力）；双下肢肌力3级（可对抗重力站立，但行走需辅助）；双下肢小腿腓肠肌、股四头肌轻度萎缩，肌肉容积较正常侧减少约1cm（右侧小腿周径32cm，左侧33cm，正常参考值34-36cm）。肌张力正常，无肌强直或肌阵挛。感觉系统：双手尺侧半及前臂内侧皮肤痛温觉减退（针刺时仅感轻微麻木，无明显痛感）；T5节段以下痛温觉减退，触觉基本正常；深感觉（位置觉、振动觉）正常。反射：双侧肱二头肌反射、膝反射、跟腱反射减弱（+），病理反射未引出（Babinski征、Chaddock征均阴性）。其他系统评估：皮肤黏膜完整，无压疮、皮疹；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；脊柱生理曲度存在，颈肩部活动时偶有酸痛，无明显活动受限。（五）辅助检查影像学检查：2024年7月9日颈髓MRI（平扫+增强）示：颈髓C3-C7节段见不规则长T1、长T2信号影，边界欠清，最大横径约0.8cm×1.5cm（位于C5-C6节段），增强扫描未见明显强化，符合脊髓空洞症表现；颈椎椎体边缘轻度骨质增生，C5-C6椎间盘轻度突出，未明显压迫脊髓。神经电生理检查：2024年7月11日肌电图+神经传导速度测定示：双侧尺神经、正中神经运动传导速度减慢（右侧尺神经32m/s，左侧35m/s；右侧正中神经34m/s，左侧36m/s，正常参考值≥45m/s）；双侧尺神经感觉传导速度减慢（右侧28m/s，左侧30m/s，正常参考值≥50m/s）；右手骨间肌、小鱼际肌肌电图呈神经源性损害改变（可见大量纤颤电位、正锐波，运动单位动作电位时限延长、波幅增高）。实验室检查：2024年7月10日血常规：血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），白细胞6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），血小板230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；血清生化：白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），肌酐、尿素氮、电解质均正常；甲状腺功能、血糖、血脂均在正常范围；风湿免疫指标（抗核抗体、类风湿因子）阴性，排除自身免疫性疾病所致神经损伤。营养评估：体重52kg，身高162cm，BMI19.8kg/m²（正常参考值18.5-23.9kg/m²）；主观全面评定法（SGA）评估为B级（轻度营养不良风险），主要表现为体重轻度下降、肌肉轻度萎缩。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：躯体活动障碍与脊髓空洞导致颈髓神经损伤引起肌力下降（右手握力2级、左手握力3级、双下肢肌力3级）、感觉减退有关有皮肤完整性受损的风险与肢体感觉减退（痛温觉减退）、长期卧床或辅助行走导致局部受压、活动能力下降有关营养失调（低于机体需要量）的风险与肌肉萎缩导致蛋白质消耗增加、患者对疾病营养需求认知不足有关焦虑与疾病慢性进展、肢体功能障碍影响日常生活（如无法自理、担心预后）有关知识缺乏与患者及家属对脊髓空洞症疾病知识、康复训练方法、自我护理要点不了解有关有受伤的风险与双下肢肌力下降（3级）、感觉减退导致平衡能力下降、行走易摔倒有关三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间无皮肤损伤、跌倒等并发症发生；肢体肌力较入院时提升，日常生活能力改善；营养状况维持稳定，肌肉萎缩进展减缓；焦虑情绪缓解，患者及家属掌握疾病相关知识与康复技能；出院时可在辅助器具帮助下独立行走，能完成部分生活自理动作。（二）具体目标躯体活动障碍改善短期目标（入院1周内）：患者能配合完成床上翻身、坐起动作；可在护理人员协助下进行双上肢、双下肢被动运动，每天3次，每次15-20分钟。中期目标（入院2-3周）：右手握力提升至3级，左手握力提升至4级；双下肢肌力提升至3+级（可对抗轻微阻力站立）；能独立完成床上翻身、坐起，可借助助行器（四脚拐）行走10米。长期目标（入院4周，出院时）：右手握力维持3级，左手握力稳定4级；双下肢肌力提升至4级；可借助手杖行走30米，能完成系纽扣、刷牙等简单生活自理动作。皮肤完整性保护短期目标（入院3天内）：患者及家属掌握皮肤观察方法（如检查骨突部位颜色、有无麻木感）；床单位保持平整、干燥，无异物。中期目标（入院2周内）：患者皮肤黏膜完整，骨突部位（肩胛部、骶尾部、足跟）无发红、压痛；每2小时翻身1次的依从性达100%。长期目标（住院期间）：无压疮发生，皮肤完整性维持良好。营养状况维持短期目标（入院3天内）：患者能说出2种高蛋白质食物（如鸡蛋、牛奶）；每天摄入热量达1500-1800kcal，蛋白质摄入≥62g（1.2g/kg×52kg）。中期目标（入院2周内）：体重维持52kg以上；血清白蛋白维持在38g/L以上，无下降趋势。长期目标（出院时）：BMI维持在19.8kg/m²以上；肌肉萎缩进展减缓，右手骨间肌萎缩无明显加重。焦虑情绪缓解短期目标（入院1周内）：患者愿意主动与护理人员、家属沟通疾病感受；焦虑评分（SAS）由入院时的58分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）。长期目标（出院时）：患者能客观看待疾病，主动参与康复训练；家属能提供有效情感支持，患者焦虑情绪明显缓解。知识掌握短期目标（入院1周内）：患者及家属能说出脊髓空洞症的主要症状（如麻木、肌力下降）、常见并发症（如压疮、跌倒）。中期目标（入院2-3周内）：患者能正确完成3种康复动作（如手指抓握训练、直腿抬高训练）；家属能协助患者进行双下肢被动运动。长期目标（出院时）：患者及家属掌握跌倒预防方法、皮肤护理要点、康复训练计划（每天训练次数、时间）；能说出出院后随访时间（出院1个月后门诊复查）。受伤风险预防短期目标（入院3天内）：病房环境改造完成（如床栏拉起、地面防滑、通道无障碍物）；患者及家属掌握跌倒后自我保护方法（如缓慢坐下、呼叫求助）。长期目标（住院期间）：无跌倒、坠床等受伤事件发生。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预体位护理与基础活动训练入院第1-2天，因患者双下肢肌力仅3级，无法独立坐起，护理人员协助其进行轴线翻身（每2小时1次），翻身时保持颈部、躯干呈一直线，避免颈部扭曲加重脊髓损伤；翻身前后检查皮肤状况，重点观察肩胛部、骶尾部。入院第3天开始，指导患者进行床上坐起训练：先将患者移至床边，抬高床头至30°，观察有无头晕、心慌（防止体位性低血压），适应后逐渐抬高床头至90°，每天训练2次，每次10分钟；第5天患者可独立完成床上坐起，无不适症状。康复训练干预（结合康复师指导制定个性化方案）被动运动训练（入院1-2周）：护理人员协助患者进行双上肢、双下肢被动运动，包括肘关节屈伸、腕关节旋转、手指抓握（用软球辅助）、髋关节屈伸、膝关节屈伸、踝关节背伸跖屈，每个动作重复10-15次，动作缓慢轻柔，避免过度牵拉肌肉；每天3次，每次15-20分钟。训练后评估患者肢体有无疼痛、麻木加重，若出现不适立即暂停。主动辅助运动训练（入院2-3周）：患者左手握力提升至3+级后，指导其进行主动辅助训练：左手握弹力带（阻力值10磅）进行屈伸训练，每次10分钟，每天2次；双下肢借助床边扶手进行直腿抬高训练（抬高角度30°-45°），每次保持5秒，重复10次，每天2次；右手因肌力较弱，采用“护理人员辅助+患者主动用力”模式，如协助右手握笔进行画圈动作，每天1次，每次5分钟。行走训练（入院3周后）：先指导患者在床边站立训练（借助床栏），每次保持1-2分钟，逐渐延长至5分钟，每天2次；待患者站立稳定后，引入四脚拐辅助行走，护理人员在旁保护（双手扶患者腰部），初始行走距离5米，每天2次，逐渐增加至10米、20米；入院第4周，患者可借助手杖行走30米，步态平稳，无跌倒风险。辅助器具使用指导入院第10天，联系康复科为患者适配四脚拐，指导其正确使用方法：双手握住拐柄，拐尖距脚边15-20cm，行走时先迈患肢（肌力较弱侧，如右腿），再迈健肢，同时推动拐杖前移；每次使用前检查拐杖稳定性（如拐尖防滑垫是否完好）。入院第20天，为患者配备握力球（软质，直径8cm），指导其进行右手握力训练：每天3次，每次5分钟，训练时强调“缓慢用力、缓慢放松”，避免过度用力导致肌肉疲劳。（二）皮肤完整性保护的干预风险评估与环境管理入院当天使用Braden压疮风险评估量表评估患者得分16分（中度风险），将压疮风险警示牌置于床头，提醒医护人员关注。保持病房环境整洁，地面铺设防滑垫，床单位使用棉质床单，定期更换（每周2次，污染时及时更换），确保床单平整、无皱褶、无碎屑；床头桌、床栏无尖锐物品，防止刮伤皮肤。皮肤观察与护理每天早晚协助患者进行温水擦浴（水温38℃-40℃，避免过热加重感觉减退导致烫伤），擦浴时重点清洁骨突部位（肩胛部、骶尾部、足跟、内外踝），擦浴后涂抹润肤露（含甘油成分）保持皮肤滋润，防止干燥脱屑。每天检查皮肤状况2次（早晚各1次），使用手电筒观察骨突部位颜色（如有无发红、发紫），用指腹轻压发红部位，观察压之是否褪色（若不褪色提示压疮前期）；若发现皮肤发红，立即采取减压措施（如垫软枕、增加翻身次数至每1小时1次）。入院期间患者皮肤始终保持完整，无发红、破损。减压措施落实为患者配备防压疮气垫床（交替式压力模式，每5分钟交替充气放气），白天保持气垫床开启，夜间根据患者睡眠情况调整压力强度（避免噪音影响睡眠）。患者坐起或使用轮椅时，在臀部下方放置透气减压垫（聚氨酯材质，厚度5cm），每次坐起时间不超过30分钟，避免长时间受压；指导患者坐起时适当变换体位（如左右侧身），减轻局部压力。（三）营养支持的干预营养评估与饮食计划制定入院第2天，联合营养科医师为患者制定个性化饮食计划：每天摄入热量1700kcal，其中蛋白质78g（1.5g/kg×52kg），脂肪57g，碳水化合物220g；饮食以高蛋白质、高维生素、易消化为主，如早餐（鸡蛋2个、牛奶500ml、全麦面包2片），午餐（瘦肉100g、米饭150g、绿叶蔬菜200g），晚餐（鱼肉80g、面条100g、豆腐100g），加餐（上午10点：苹果1个；下午3点：酸奶200ml）。每周监测患者体重1次（固定时间：每周一早晨空腹、穿同重量衣物），定期复查血清白蛋白（入院第10天、第20天各复查1次，结果分别为38.5g/L、39g/L），评估营养状况变化。饮食指导与协助向患者及家属讲解营养对疾病恢复的重要性：“肌肉萎缩需要足够的蛋白质来修复，比如鸡蛋、牛奶中的优质蛋白能帮助减缓肌肉流失”，纠正患者“少吃能减轻身体负担”的错误认知。患者因右手肌力差，无法独立进食，护理人员协助其使用左手进食（入院第1周），同时指导患者进行左手抓握训练（如用左手拿勺子）；入院第2周，患者可独立用左手完成进食，无食物洒落。观察患者进食情况，若出现食欲下降（如进食量减少1/3以上），及时与营养科沟通调整饮食方案，如将食物制成软烂状（如蔬菜泥、鱼肉丸），增加食物风味（如少量酱油、醋调味），提高患者食欲。住院期间患者体重维持在52-53kg，无下降。（四）焦虑情绪的护理干预心理评估与沟通入院当天使用焦虑自评量表（SAS）评估患者得分58分（中度焦虑），通过一对一沟通了解焦虑原因：患者担心“疾病治不好，以后会瘫痪”“无法干活，给家人添麻烦”。每天安排20-30分钟与患者沟通，倾听其感受，如“您今天训练后感觉怎么样？有没有觉得手臂比之前有力气一点？”，用积极语言鼓励患者，如“您这两天能独立坐起了，进步很明显，继续坚持肯定会更好”。情绪疏导与支持邀请同病房康复效果较好的患者与李XX交流，分享康复经验（如“我刚开始也走不了路，练了3周就能用拐杖走了”），增强患者治疗信心。与家属沟通，指导家属给予情感支持：每天陪伴患者至少2小时，鼓励患者表达需求，避免说“你怎么这么没用”等负面话语；家属参与患者康复训练（如协助进行被动运动），让患者感受到家庭支持。入院第2周，患者SAS评分降至45分（轻度焦虑），表示“看到自己能坐起来，觉得有希望了，没之前那么担心了”；入院第4周，SAS评分降至38分（无焦虑），能主动与护理人员讨论出院后的康复计划。（五）健康知识宣教干预疾病知识宣教采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者及家属讲解脊髓空洞症的病因（如先天性脊髓发育异常、脑脊液循环障碍）、临床表现（麻木、肌力下降、肌肉萎缩）、治疗方法（如药物改善神经功能、康复训练），强调“疾病进展缓慢，规范康复可改善功能”，减轻患者对“瘫痪”的恐惧。针对患者及家属提出的问题（如“这病会遗传给孩子吗？”“以后还能干活吗？”），用通俗语言解答，如“您的检查没提示家族遗传倾向，孩子不用太担心；等肌力恢复到4级，以后可以做轻体力活，比如做饭、扫地”。康复训练与自我护理指导制作“康复训练计划表”（包含训练动作、次数、时间），贴在患者床头，指导患者及家属按计划训练：如手指抓握训练（握力球，每天3次，每次5分钟）、直腿抬高训练（每天2次，每次10分钟），训练时注意“动作轻柔，不引起疼痛”。教会患者及家属皮肤护理要点：“每天擦浴时检查皮肤，尤其是屁股、脚跟，发红了要及时翻身”“坐轮椅时垫减压垫，别超过30分钟就起来活动一下”。指导跌倒预防：“走路时要扶着拐杖，慢慢走，别着急；地面有水要及时擦干；晚上起夜要开灯，叫家属帮忙”；演示跌倒后自我保护方法：“如果要摔倒，尽量用手撑地，别让屁股直接着地，避免骨折”。出院指导与随访计划出院前1天，为患者及家属进行出院指导：①用药指导：遵医嘱服用甲钴胺片（0.5mg/次，3次/天），告知药物作用（营养神经）、不良反应（偶有恶心，可饭后服用）；②康复训练：每天坚持训练，避免过度劳累（训练后出现肌肉酸痛可休息1-2天）；③饮食：继续保持高蛋白质饮食，每周监测体重；④复查：出院1个月后到神经内科门诊复查颈髓MRI、肌力评估，若出现“麻木加重、肌力下降、跌倒”等情况，及时就诊。建立患者随访档案，记录患者联系方式，出院后2周电话随访1次，了解患者康复情况、有无并发症，解答疑问。（六）受伤风险的预防干预环境安全改造入院当天对病房环境进行安全评估，发现床栏高度不足（仅40cm），立即更换为可调节床栏（最高高度60cm），夜间睡觉时将床栏拉起（两侧均拉上），防止坠床。清理病房通道，将垃圾桶、椅子等物品移至墙边，确保通道宽度≥80cm；地面使用防滑剂处理，卫生间门口放置防滑垫，卫生间内安装扶手（马桶两侧、淋浴区），方便患者起身。活动安全监护患者进行行走训练时，护理人员全程在旁保护，保持“一臂距离”，防止跌倒；训练场地选择在病房走廊（地面平整、无障碍物），避免在有水、光滑的地面训练。告知患者及家属“避免穿拖鞋、高跟鞋”，为患者准备防滑鞋（鞋底有纹路，鞋跟高度≤2cm）；患者夜间起夜时，指导其先按呼叫铃，由护理人员或家属协助，避免独自起床。住院期间患者未发生跌倒、坠床等受伤事件。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院4周（2024年7月10日-8月7日），出院时各项护理目标基本达成：①躯体功能：右手握力提升至3级，左手握力4级，双下肢肌力4级，可借助手杖行走30米，能独立完成刷牙、系纽扣等生活自理动作；②皮肤状况：皮肤完整，无压疮发生；③营养状况：体重53kg，BMI20.1kg/m²，血清白蛋白39g/L，肌肉萎缩无明显进展；④心理状态：SAS评分38分，无焦虑情绪，主动参与康复训练；⑤知识掌握：患者及家属能正确说出康复训练方法、皮肤护理要点，知晓出院后随访计划；⑥安全情况：无跌倒、受伤事件。（二）护理亮点个性化康复训练方案：结合患者肌力分级（右手2级、左手3级）制定分阶段训练计划，从被动运动到主动辅助运动，再到行走训练，循序渐进，避免过度训练导致肌肉损伤；同时根据患者恢复情况及时调整训练强度（如入院第3周将四脚拐更换为手杖），确保训练效果。多学科协作：联合营养科制定饮食计划，确保患者营养摄入；与康复科共同评估患者康复需求，适配辅助器具（四脚拐、手杖），提高康复