脊髓炎合并激素冲击个案护理

脊髓炎合并激素冲击个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，48岁，住院号20250312008，因“双下肢无力伴麻木5天，加重1天”于2025年3月12日收入我院神经内科。患者职业为教师，已婚，育有1子，家庭支持良好；既往有高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现双下肢无力，表现为行走时下肢沉重、费力，伴足尖麻木，麻木感逐渐从足尖向上蔓延至膝关节水平；无发热、头痛、头晕，无肢体抽搐、大小便失禁，未予特殊处理。1天前上述症状明显加重，双下肢无力无法支撑身体重量，无法站立，伴排尿费力、尿不尽感，无尿痛、尿急及肉眼血尿，遂于当地医院就诊，行脊髓MRI检查提示“T8-T10脊髓节段异常信号，考虑脊髓炎”，为进一步诊治转诊至我院。患者自发病以来，精神状态差，食欲稍减，睡眠可，大便正常，体重无明显变化。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神经系统检查：神志清楚，言语流利，对答切题；颅神经检查未见异常（眼球活动正常，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，面纹对称，伸舌居中）；双上肢肌力5级，肌张力正常，腱反射（肱二头肌、肱三头肌反射）正常引出；双下肢近端肌力2级，远端肌力1级，肌张力减低，膝反射、跟腱反射减弱，病理征（Babinski征、Chaddock征）未引出；T8脊髓平面以下痛温觉明显减退（针刺时仅感轻微不适），触觉稍减退，深感觉（位置觉、振动觉）基本正常；脑膜刺激征（颈抵抗、Kernig征、Brudzinski征）阴性。其他系统检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度正常，T8-T10椎体压痛（±），无叩击痛。（四）辅助检查实验室检查：血常规（2025年3月12日）：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比35.1%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L，C反应蛋白8.5mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.05ng/ml（参考值<0.1ng/ml），排除急性细菌感染。血生化（2025年3月12日）：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值13-35U/L），总蛋白68g/L（参考值60-80g/L），白蛋白42g/L（参考值35-50g/L），肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血脂四项正常，肝肾功能及电解质未见异常。凝血功能（2025年3月12日）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间14秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血功能正常。腰椎穿刺（2025年3月13日）：脑脊液压力120mmH₂O（参考值80-180mmH₂O），外观清亮透明；白细胞数8×10⁶/L（参考值0-10×10⁶/L），单核细胞百分比85%；蛋白0.45g/L（参考值0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L），氯120mmol/L（参考值117-127mmol/L）；脑脊液涂片未找到细菌、真菌，病毒抗体（单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒）阴性，符合脊髓炎脑脊液改变。影像学检查：脊髓MRI（外院2025年3月11日，我院2025年3月13日复查）：T8-T10脊髓节段增粗，横断面直径约12mm（正常约8-10mm），T2WI及压脂像呈不均匀高信号，T1WI呈等信号，增强扫描可见轻度斑片状强化，未见明显占位性病变，排除脊髓肿瘤、椎间盘突出压迫。头颅MRI（2025年3月13日）：脑实质内未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回正常，排除脑部病变所致下肢症状。其他检查：肌电图（2025年3月15日）：双下肢胫神经、腓总神经运动单位动作电位波幅降低（胫神经波幅3.2mV，参考值>4mV），感觉神经传导速度稍减慢（腓总神经传导速度42m/s，参考值>45m/s），提示双下肢神经源性损害，符合脊髓前角及传导束受损表现。膀胱残余尿量B超（2025年3月12日）：排尿后膀胱残余尿量180ml（参考值<50ml），提示膀胱逼尿肌功能障碍。（五）入院诊断急性横贯性脊髓炎（T8-T10节段）高血压2级（中危）尿潴留（脊髓损伤所致）二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题运动障碍：双下肢近端肌力2级、远端肌力1级，与脊髓T8-T10节段炎症导致运动传导束受损有关。感觉障碍：T8平面以下痛温觉减退，与脊髓感觉传导束（脊髓丘脑束）受损有关。排尿障碍（尿潴留）：膀胱残余尿量180ml，排尿费力，与脊髓自主神经功能受损导致膀胱逼尿肌收缩无力有关。有皮肤完整性受损的风险：与患者长期卧床、双下肢活动能力丧失导致骨隆突部位受压（如骶尾部、足跟）有关；Braden压疮风险评估量表评分为12分（高风险）。有电解质紊乱的风险：与大剂量甲泼尼龙冲击治疗导致水钠潴留、钾离子排泄增加有关。有消化道出血的风险：与激素抑制胃黏膜保护机制、增加胃酸分泌有关。（二）心理与认知层面护理问题焦虑：患者SAS量表评分为65分（中度焦虑），表现为情绪紧张、反复询问“能不能站起来”“会不会瘫痪”，与对疾病预后不确定、担心影响工作和家庭有关。知识缺乏：患者及家属无法说出脊髓炎的治疗方案、激素副作用及康复训练方法，与疾病突发、信息获取不足有关。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）运动功能：双下肢关节保持功能位，无关节挛缩、肌肉萎缩；每日肌力评估无进行性下降。感觉功能：T8平面以下感觉障碍区域无烫伤、碰撞伤等意外损伤。排尿功能：留置导尿管期间无尿路感染，膀胱残余尿量降至100ml以下；掌握定时放尿方法。皮肤状况：骶尾部、足跟等部位皮肤完整，无红肿、压疮。并发症预防：血压控制在140/90mmHg以下，血糖<8.3mmol/L，血钾>3.5mmol/L；无腹痛、黑便等消化道出血症状。心理与认知：患者SAS评分降至50分以下（轻度或无焦虑）；能说出激素冲击治疗的目的及2项主要副作用。（二）长期目标（入院8-28天，出院时）运动功能：双下肢近端肌力恢复至4级、远端恢复至3级，能在助行器辅助下行走50米以上。感觉功能：T8平面以下痛温觉、触觉明显改善，能准确辨别针刺和冷热刺激。排尿功能：拔除导尿管后能自主排尿，膀胱残余尿量<50ml，无排尿困难。皮肤状况：全程住院期间无压疮发生。并发症预防：无激素相关严重并发症（如消化道出血、感染、骨质疏松）；血压、血糖、电解质维持正常。心理与认知：患者SAS评分<50分，对疾病预后有信心；患者及家属能独立完成康复训练，掌握出院后用药及复诊要求。四、护理过程与干预措施（一）运动障碍的护理干预体位护理与关节保护卧位管理：入院后立即协助患者取仰卧位，双下肢垫软枕（厚度10cm），使髋关节微屈15°-30°、膝关节伸直，踝关节放置足托（足背与小腿呈90°），防止足下垂；每2小时协助轴线翻身（翻身时保持头、颈、躯干呈直线，避免脊髓扭曲），翻身顺序为仰卧→左侧卧→仰卧→右侧卧，翻身后在背部、臀部垫软枕支撑，维持体位稳定。关节活动：每日上午9:00、下午15:00各进行1次被动关节活动训练，每次30分钟。操作方法：①髋关节：一手托住患者膝关节下方，另一手托住臀部，缓慢屈伸髋关节（范围0°-90°）、内收外展（范围0°-45°），各动作重复10-15次；②膝关节：一手固定大腿下段，另一手托住小腿下段，缓慢屈伸膝关节（范围0°-135°），避免过伸；③踝关节：一手固定小腿下段，另一手握住足跟，缓慢背伸（0°-20°）、跖屈（0°-45°）及内翻外翻（各0°-15°），每个动作停留3秒后复位。训练中观察患者表情，若出现疼痛立即调整角度，记录关节活动度变化。肌力训练分阶段实施急性期（1-7天）：以被动训练为主，配合神经肌肉电刺激（每日2次，每次20分钟，电极放置于双下肢股四头肌、胫前肌，电流强度以患者耐受且肌肉轻微收缩为宜），促进神经修复。恢复期（8-28天）：当患者双下肢近端肌力恢复至3级后，开始主动训练：①直腿抬高训练：患者仰卧位，双腿交替直腿抬高至30°-45°，停留5秒后缓慢放下，每侧10-15次/组，每日3组；②桥式运动：仰卧位，双腿屈膝，双脚踩床，臀部抬离床面至肩、髋、膝呈直线，停留5秒后放下，10次/组，每日2组；③床边坐起训练：先摇高床头至30°观察5分钟，无头晕则逐渐升至60°、90°，每次坐起停留15分钟，每日2次；④站立与行走训练：使用站立架辅助，初始站立10分钟/次，逐渐增至30分钟/次，每日2次；待站立稳定后，在助行器（四脚助行器）辅助下行走，初始5米/次，逐渐增至50米/次，每日2次，训练时专人守护，防止跌倒。肌力监测与记录：每日由责任护士采用0-5级肌力分级法评估双下肢肌力，记录于护理单；入院第5天患者双下肢近端肌力恢复至3级、远端至2级，第14天近端4级、远端3级，第28天（出院）近端4级、远端3级，达到预期目标。（二）感觉障碍的护理干预感觉评估与风险告知：每日上午10:00评估T8平面以下感觉情况，用针刺法（针尖轻刺皮肤）评估痛觉、10℃冷水袋/45℃温水袋评估温觉、棉签轻划评估触觉，记录感觉减退范围变化；告知患者及家属感觉障碍区域“无正常痛温觉”，避免接触尖锐物品、高温物体（如热水袋、热汤）。安全防护措施防烫伤：患者使用热水袋时水温控制在40℃以下，外裹毛巾（厚度≥2cm），禁止直接接触皮肤，责任护士每30分钟检查1次；洗澡时协助调节水温至38-40℃，先用护士手背试温后再让患者接触。防碰撞：床旁护栏用软布包裹（高度15cm），床旁桌远离床沿10cm，避免患者翻身时碰撞；患者穿宽松棉质衣物，避免摩擦感觉障碍区域皮肤。感觉刺激训练：入院10天后开始感觉重建训练，每日2次，每次15分钟：①触觉刺激：用毛巾、丝绸、海绵等不同质地物品轻擦患者下肢皮肤，让患者闭眼辨别物品材质；②痛觉刺激：用钝头针轻刺下肢皮肤（力度以患者能感知为宜），让患者指出刺激部位，逐渐提高感觉定位准确性。（三）排尿障碍的护理干预留置导尿管护理导管固定与引流：入院当天遵医嘱留置14F双腔气囊导尿管，气囊注入生理盐水10ml，妥善固定于大腿内侧（松紧度以能伸入1指为宜），引流管自然下垂，避免扭曲、受压；集尿袋每日更换1次（早晨8:00），更换时严格无菌操作，戴无菌手套，消毒导尿管与集尿袋接口后连接新集尿袋。尿道口护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及导尿管近端（距尿道口10cm以内）2次（早晚各1次），擦浴时避免浸湿尿道口周围皮肤。尿液监测：观察尿液颜色、性质、量，记录24小时尿量；每周留取尿常规1次，入院第10天尿常规提示白细胞（+），遵医嘱给予左氧氟沙星0.5g口服qd，多饮水（2000-2500ml/日），3天后复查尿常规正常。膀胱功能训练定时放尿：白天每2-3小时开放导尿管1次（8:00、10:00、12:00、14:00、16:00、18:00），夜间每4小时开放1次（22:00、2:00、6:00），模拟正常排尿反射，促进膀胱逼尿肌功能恢复。拔除导尿管前训练：入院第14天，患者双下肢肌力改善，遵医嘱夹闭导尿管，当患者出现尿意时开放放尿，每次放尿后记录尿量；第16天夹闭后患者能主动感知尿意，B超测残余尿量80ml，遵医嘱拔除导尿管。拔管后训练：拔除导尿管后，指导患者定时排尿（每2-3小时1次），排尿前用手顺时针按摩下腹部（力度适中，每次5分钟），促进膀胱收缩；第18天B超测残余尿量45ml，患者能自主排尿，无尿潴留。（四）皮肤完整性的护理干预压疮预防措施减压护理：使用气垫床（压力调节至20-30mmHg），保持气垫床充气良好；每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推动作，防止皮肤擦伤；骨隆突部位（骶尾部、足跟、肩胛部）放置软枕或泡沫减压垫，减轻局部压力。皮肤清洁：每日用温水擦浴1次（水温38-40℃），避免使用肥皂；擦浴后在皮肤褶皱处（腹股沟、腋窝）涂抹润肤露，保持皮肤湿润；及时更换汗湿、污染的衣物和床单，保持床单位平整、干燥、无碎屑。营养支持：评估患者营养状况，制定高蛋白、高维生素饮食计划：早餐（鸡蛋1个+牛奶250ml+全麦面包2片），午餐（鱼肉100g+米饭100g+绿叶蔬菜200g），晚餐（鸡肉80g+杂粮粥1碗+豆腐100g），加餐（水果1个/下午3点，坚果10g/晚上8点）；患者因焦虑食欲差时，与营养师沟通调整食谱（如将鱼肉改为清蒸，增加食物香味），入院1周后患者食欲恢复，每日蛋白质摄入量达1.2g/kg，满足皮肤修复需求。皮肤监测：每日交接班时检查皮肤状况，重点观察骶尾部、足跟等部位，记录皮肤颜色、温度、有无红肿；住院期间患者皮肤始终完整，无压疮发生。（五）激素冲击治疗的护理干预患者入院后遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，方案：500mg+0.9%氯化钠注射液250mlivgttqd（3天）→40mg+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd（7天）→泼尼松片60mgpoqd（每周减5mg至停药）。用药前准备：①过敏史确认：详细询问患者无激素过敏史；②基础指标监测：用药前测量血压135/85mmHg、血糖5.6mmol/L，记录baseline数据；③用药宣教：告知患者激素治疗可减轻脊髓炎症、促进神经修复，可能出现血压升高、血糖升高、失眠等副作用，缓解其顾虑；④预防用药：遵医嘱用药前30分钟给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，保护胃黏膜。用药中监测：①输液管理：甲泼尼龙琥珀酸钠输液速度控制在40-60滴/分，避免速度过快导致心慌；②生命体征：每30分钟测血压、脉搏、呼吸1次，冲击治疗第1天输液30分钟后血压升至150/95mmHg，无头晕、头痛，遵医嘱继续观察，1小时后降至140/90mmHg；③副作用观察：冲击治疗第2天患者出现夜间入睡困难，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，夜间睡眠改善；每日早餐前测空腹血糖，冲击期间血糖波动在6.5-7.8mmol/L，无口渴、多尿，通过减少精制糖摄入（如停用甜饮料）控制，未用降糖药。用药后护理：①消化道监测：观察患者有无腹痛、反酸、黑便，患者无消化道不适，奥美拉唑服用至泼尼松减至30mgqd时停药；②电解质监测：每周复查血生化，冲击第7天血钾3.4mmol/L，遵医嘱给予氯化钾缓释片0.5gpotid，3天后复查血钾3.8mmol/L；③感染预防：监测体温（每日4次），避免患者接触感染人群，住院期间体温36.5-37.2℃，无感染症状；④用药指导：告知患者口服泼尼松需在早晨7-8点服用（模拟生理激素分泌），不可自行停药，防止病情反跳。（六）焦虑与知识缺乏的护理干预焦虑缓解措施：①心理沟通：责任护士每日与患者沟通30分钟，倾听其担心（如“担心无法上课”“担心拖累家人”），给予情感支持，举例“既往类似患者康复后正常工作”，增强信心；②放松训练：指导患者深呼吸训练（吸气3秒→屏息2秒→呼气5秒，每次10分钟，每日2次），睡前听舒缓音乐（如《月光奏鸣曲》），改善睡眠；③家庭支持：鼓励患者丈夫每日探视，协助患者进行简单肢体活动，患者情绪逐渐好转，入院第10天SAS评分降至42分（无焦虑）。健康教育实施：①分阶段宣教：入院1-3天讲解疾病知识（病因、治疗方案），4-7天讲解激素副作用及应对，8-14天讲解康复训练方法，15-28天讲解出院注意事项，避免信息过载；②多样化形式：采用“口头讲解+宣传手册+操作示范”，如康复训练时亲自示范直腿抬高动作，让患者及家属模仿直至掌握；③效果考核：出院前通过提问（“激素减药原则是什么”“出现哪些症状需复诊”）确认知识掌握情况，患者及家属能准确回答80%以上问题。（七）出院指导康复训练：每日坚持直腿抬高（3组/日，15次/组）、桥式运动（2组/日，10次/组）、助行器行走（30分钟/日），避免过度劳累；每月到康复科复诊，调整训练计划。用药管理：口服泼尼松片按“60mg→55mg→50mg...”每周减5mg，早晨7-8点服用；随身携带药物清单，避免漏服。自我监测