脊索瘤个案护理

脊索瘤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，52岁，已婚，农民，因“骶尾部疼痛伴排便困难2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。（二）病史与症状患者2月前无明显诱因出现骶尾部疼痛，呈持续性隐痛，夜间及久坐后加重，休息后可稍缓解，未予重视。同时伴有排便困难，表现为排便费力、大便干结，每3-4日1次。1周前上述症状明显加重，骶尾部疼痛加剧，呈持续性胀痛，视觉模拟评分（VAS）达7分，影响睡眠，排便困难进一步加重，需用开塞露辅助排便，遂来我院就诊。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可。骶尾部皮肤无红肿、破溃，局部压痛明显，无波动感。肛门指检：距肛缘3cm处可触及一质硬肿块，边界欠清，活动度差，触痛明显，指套退出时无染血。双下肢感觉、运动功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml。影像学检查：骶尾部CT示：骶3-5椎体骨质破坏，可见不规则软组织肿块影，大小约5.2cm×4.8cm×4.5cm，密度不均，增强扫描呈不均匀强化，邻近组织受压移位。骶尾部MRI示：骶3-5水平可见不规则异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显不均匀强化，肿块侵犯周围脂肪间隙及盆底肌群，与直肠壁分界不清。病理检查：经直肠超声引导下穿刺活检，病理结果示：脊索瘤。（五）诊断结果结合患者的症状、体征及辅助检查，诊断为骶尾部脊索瘤。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与肿瘤侵犯骶尾部骨质及周围组织有关。患者骶尾部疼痛VAS评分达7分，影响睡眠。（二）排便障碍与肿瘤压迫直肠及疼痛导致排便时不敢用力有关。患者排便困难，需用开塞露辅助排便，每3-4日1次。（三）焦虑与疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关。患者入院后表现为情绪低落、频繁向医护人员询问病情及治疗方案。（四）潜在并发症：感染与手术创伤及机体抵抗力下降有关。患者即将接受手术治疗，存在术后感染的风险。（五）知识缺乏与对脊索瘤疾病知识、治疗方法及术后康复知识不了解有关。患者及家属对疾病相关知识知晓率低，多次询问治疗及康复事宜。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划目标：入院72小时内将患者疼痛VAS评分控制在3分以下，保证患者睡眠质量，提高舒适度。措施：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法等；评估疼痛变化情况，及时调整止痛方案。（二）排便管理计划目标：住院期间患者排便通畅，每1-2日1次，无需使用开塞露辅助排便。措施：指导患者合理饮食，增加膳食纤维摄入；鼓励患者多饮水；指导患者进行腹部按摩，促进肠蠕动；必要时遵医嘱给予缓泻剂。（三）心理护理计划目标：患者焦虑情绪得到缓解，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分降至7分以下，能积极配合治疗和护理。措施：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持；向患者介绍疾病相关知识、治疗成功案例及治疗方案，减轻其顾虑；鼓励家属给予患者关心和支持。（四）感染预防计划目标：患者术后未发生感染，体温正常，伤口愈合良好。措施：术前做好皮肤准备，保持手术区域清洁；术后密切观察体温变化及伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥；遵医嘱合理使用抗生素；指导患者注意个人卫生，预防交叉感染。（五）健康宣教计划目标：患者及家属能掌握脊索瘤疾病知识、治疗方法及术后康复知识，知晓率达90%以上。措施：制定个性化的健康宣教方案，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行宣教；定期评估患者及家属对知识的掌握情况，及时补充讲解。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理药物止痛：入院后遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次。用药后密切观察患者疼痛变化及有无恶心、呕吐、头晕等不良反应。第1天用药后患者VAS评分降至5分，第2天调整为盐酸羟考酮缓释片10mg口服，每12小时1次，用药后VAS评分降至3分，无明显不良反应。非药物止痛：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次；播放患者喜欢的音乐，每次30分钟，每日2次。同时，协助患者调整舒适的体位，避免久坐，减少疼痛刺激。（二）排便护理饮食指导：指导患者多食用富含膳食纤维的食物，如芹菜、韭菜、香蕉、苹果等，每日膳食纤维摄入量保持在25-30g。同时，指导患者每日饮水量保持在2000-2500ml，分多次饮用。腹部按摩：指导患者取仰卧位，双手重叠，以肚脐为中心，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日3次，促进肠蠕动。药物干预：患者入院第3天仍排便困难，遵医嘱给予乳果糖口服溶液15ml口服，每日2次。用药后第2天患者自行排便1次，大便质地较软，后续继续观察排便情况，调整药物剂量。（三）心理护理沟通交流：每日与患者沟通30-60分钟，了解其心理状态，倾听其内心的担忧和顾虑。对于患者提出的问题，耐心给予解答，用通俗易懂的语言向患者解释疾病的相关知识、治疗方法及预后情况。案例分享：向患者介绍2例骶尾部脊索瘤手术治疗成功的案例，让患者看到治疗的希望，增强其战胜疾病的信心。家庭支持：与患者家属进行沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和支持，让患者感受到家庭的温暖。（四）术前护理皮肤准备：术前1日协助患者清洁骶尾部皮肤，剃除手术区域毛发，并用碘伏消毒皮肤，预防术后感染。肠道准备：术前3日指导患者进食流质饮食，术前1日晚给予复方聚乙二醇电解质散口服进行肠道清洁，术前6小时禁食、禁水。健康教育：向患者及家属介绍手术的流程、麻醉方式、术后注意事项等，让患者及家属做好充分的心理准备。指导患者进行术前适应性训练，如床上排便、翻身等。（五）术后护理病情观察：术后密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，直至生命体征平稳。观察伤口敷料有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生处理。体位护理：术后患者去枕平卧6小时，6小时后协助患者取侧卧位或俯卧位，每2小时翻身一次，避免长时间压迫伤口，促进伤口愈合。疼痛护理：术后患者疼痛明显，VAS评分达6分，遵医嘱给予吗啡注射液5mg静脉推注，用药后30分钟评估疼痛，VAS评分降至3分。之后根据患者疼痛情况，遵医嘱按时给予止痛药物。引流管护理：妥善固定伤口引流管，保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约200ml；第2天引流液颜色变浅，量约100ml；第3天引流液量约50ml，遵医嘱拔除引流管。并发症预防：保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次。遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每12小时1次，预防感染。指导患者进行深呼吸和有效咳嗽，预防肺部感染。协助患者进行双下肢活动，预防深静脉血栓形成。（六）健康宣教疾病知识宣教：向患者及家属讲解脊索瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况，让患者及家属对疾病有全面的认识。治疗方法宣教：向患者及家属介绍手术治疗、放射治疗、化学治疗等治疗方法的作用、副作用及注意事项，让患者及家属了解治疗过程。术后康复宣教：指导患者术后注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动。告知患者术后饮食注意事项，逐渐从流质饮食过渡到普食，保持饮食清淡、易消化。指导患者进行适当的康复训练，如肛门括约肌功能训练、盆底肌训练等，促进身体恢复。五、效果评价与数据分析（一）疼痛管理效果入院时患者VAS评分7分，经过止痛治疗和护理后，第1天降至5分，第2天降至3分，住院期间疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下，患者睡眠质量明显改善，满意度达95%。（二）排便管理效果入院时患者每3-4日排便1次，需用开塞露辅助排便。经过饮食指导、腹部按摩和药物干预后，第3天患者自行排便1次，之后排便逐渐规律，每1-2日1次，无需使用开塞露辅助排便，大便质地正常。（三）心理护理效果入院时患者HAMA评分15分，存在明显焦虑情绪。经过心理护理后，第7天HAMA评分降至6分，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，对治疗充满信心。（四）感染预防效果患者术后体温正常，未出现发热症状。伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，伤口一期愈合，未发生感染。术后血常规检查显示白细胞计数及中性粒细胞比例均在正常范围内。（五）健康宣教效果通过健康宣教，患者及家属对脊索瘤疾病知识、治疗方法及术后康复知识的知晓率明显提高。出院时进行问卷调查，知晓率达92%，患者及家属能正确描述术后注意事项和康复训练方法。六、护理反思与改进（一）护理反思在疼痛护理方面，虽然患者的疼痛得到了有效控制，但在使用止痛药物过程中，对患者的不良反应观察不够细致，如未及时发现患者出现轻微的恶心症状，直到患者主动告知才采取相应措施。在排便护理中，初期对患者的饮食指导不够具体，患者对膳食纤维的摄入量掌握不准确，导致排便改善效果不够明显。健康宣教的方式虽然多样化，但缺乏针对性，对于文化程度较低的患者及家属，部分内容理解起来仍有困难。术后康复训练指导不够系统，患者及家属对训练的方法和频率掌握不够准确，影响了康复效果。（二）改进措施加强止痛药物不良反应的观察，建立不良反应观察记录表，定时询问患者有无不适症状，及时发现并处理不良反应。同时，加强与医生的沟通，根据患者的情况及时调整止痛药物剂量