心理咨询服务合作协议书

心理咨询服务合作协议书当事人信息：咨询师（以下简称“咨询师”）：姓名_______，身份证号_______，联系方式_______，执业资格信息（如心理咨询师执照编号_______、执业机构_______）。客户（以下简称“客户”）：姓名/名称_______，联系方式_______。签订地点：_______签订日期：_______本协议由上述双方于_______年_______月_______日在_______签订，以资共同遵守。第一条合作背景与目的鉴于咨询师具备心理学相关专业背景和执业资格，愿意提供心理咨询服务；客户有意寻求专业的心理咨询服务以促进个人成长或解决特定心理困扰。双方本着平等自愿、诚实信用的原则，达成如下协议，旨在明确双方在心理咨询服务过程中的权利与义务。第二条服务内容与方式2.1服务性质：本协议项下的服务为心理咨询，旨在通过专业的沟通与技术，协助客户理解和解决个人生活中的心理问题，促进其心理健康和个人成长。该服务不属于精神疾病诊断、治疗或医疗范畴。2.2服务形式：双方同意采用以下一种或多种服务形式进行咨询：（1）个别咨询（面对面形式）（2）个别咨询（电话/视频形式）（3）团体咨询（如适用）（4）双方约定的其他辅助形式（如线上资料阅读、作业指导等）2.3服务目标：双方可在咨询初期协商初步的服务目标，理解目标可能根据咨询进程进行调整。2.4服务频率与时长：原则上，咨询服务频率为_______（例如：每周一次），单次咨询时长为_______分钟。具体安排通过双方协商确定。2.5服务计划：本协议初步设定咨询服务期限为_______（例如：自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止，或约定为_______次咨询），期满后双方可协商续约。2.6预约机制：客户需提前_______（例如：二十四小时）通过_______（例如：电话、短信、约定的在线平台）方式预约咨询时间。如需取消或更改预约，应至少提前_______（例如：二十四小时）通知咨询师，否则可能需要承担已预约时间_______（例如：全额）的费用。具体预约规则及费用，以双方约定为准。第三条服务费用与支付方式3.1收费标准：双方同意，本次心理咨询服务费按照以下标准执行：（1）单次_______（面对面/电话/视频）咨询费用为人民币_______元。（2）团体咨询费用为人民币_______元/次/人（如适用）。（3）其他约定服务费用：_______。3.2支付周期：费用支付方式为_______（例如：按次支付/按周期支付/预付_______次/周期）。3.3支付方式：客户应将服务费用支付至以下账户：账户名称：_______开户银行：_______银行账号：_______3.4逾期支付：若客户未按约定支付费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的_______%（例如：万分之五）向咨询师支付滞纳金。逾期超过_______日（例如：三十日），咨询师有权暂停或终止本协议，并要求客户支付已完成服务的全部费用及违约金。3.5费用调整：如遇国家政策调整、服务内容发生重大变更等不可归责于双方的原因，双方可协商调整服务费用。第四条保密条款4.1保密内容：双方确认，在本协议有效期内及终止后_______（例如：三年）内，双方应对以下信息承担保密义务：（1）客户的个人信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、住址、工作单位、联系方式等；（2）咨询过程中客户所陈述的thoughts,feelings,attitudes,memories,experiences,plans,andothercommunications（思想、情感、态度、记忆、经历、计划及其他沟通内容）；（3）咨询相关的记录、录音、录像（如有）及其他任何形式的表现；（4）咨询师对客户的观察记录和专业评价。4.2保密例外：本协议约定的保密义务并非绝对，下列情况除外：（1）客户本人明确同意向第三方披露相关信息。（2）为防止客户或他人的人身安全受到严重威胁，而必须告知相关人士（例如：告知危险意图的对象、报警等）。（3）根据法律法规的规定或法院、政府机关的要求，必须披露相关信息。（4）在受监管的培训或督导过程中，经充分脱敏处理以保护客户隐私的方式进行信息分享。（5）在客户去世后，对于无法治愈的严重精神障碍，为防止对他人造成无法避免的严重伤害而进行必要的告知。4.3保密期限：本协议约定的保密义务自本协议签订之日起生效，在本协议有效期内及终止后_______（例如：三年）内持续有效。4.4保密责任：任何一方违反本协议第四条的保密义务，应承担相应的法律责任，并赔偿因此给对方造成的全部损失。第五条咨询师的职责与客户的权利义务5.1咨询师职责：（1）确保拥有合法有效的心理咨询执业资格，并遵守国家及行业相关法律法规、伦理规范。（2）以专业的态度和方法为客户提供符合标准的心理咨询服务。（3）尊重客户的自主性和尊严，保护客户的隐私。（4）在咨询过程中保持客观、中立，避免利益冲突。（5）根据客户情况，在必要时提供适宜的转介建议。（6）按时、按质完成约定的咨询服务。5.2客户权利：（1）有权了解咨询师的资质背景。（2）有权获得专业、道德、符合标准的心理咨询服务。（3）有权在感觉咨询环境或方法不适时，要求咨询师做出调整或选择终止咨询。（4）有权要求咨询师就咨询相关事宜进行必要的解释。（5）有权要求咨询师遵守保密原则。5.3客户义务：（1）向咨询师提供真实、准确、完整的个人相关信息，包括但不限于个人经历、家庭情况、人际关系、当前困扰等，以便咨询师全面了解情况。（2）积极参与咨询过程，真诚沟通，努力完成咨询师布置的作业或任务。（3）遵守预约约定，按时参加咨询，按时支付服务费用。（4）尊重咨询师的专业工作，维护咨询环境的秩序。（5）理解心理咨询的性质，不期望通过咨询立即获得治愈或解决所有问题，并接受咨询过程中可能出现的情绪波动或不适。第六条协议的生效、变更与终止6.1生效：本协议自双方签字或盖章之日起生效。6.2变更：本协议的任何变更或补充，均须经双方协商一致，并以书面形式作出，经双方签字或盖章后生效。6.3终止条件：（1）客户主动终止：客户有权随时终止本协议，但应结清所有已发生的服务费用。协议终止后，双方仍应遵守保密条款。（2）咨询师主动终止：在以下情况下，咨询师有权提前_______日（例如：三日）书面通知客户并终止本协议：a.客户严重违反本协议约定，例如提供虚假信息、恶意骚扰、威胁咨询师人身安全等。b.咨询师判断继续提供服务可能对客户或他人造成严重、可预见的伤害。c.客户患有严重的精神疾病，需要立即接受医疗干预，而咨询师认为自身能力无法提供有效支持。d.出现其他无法克服的客观原因导致无法继续提供服务。咨询师终止服务时，有权要求客户支付至终止时点已提供服务的相应费用。（3）协议期满：若约定了服务周期，期满后本协议自动终止。双方如需继续合作，应另行协商签订新的协议。（4）不可抗力：因发生地震、火灾、战争、政府行为等不可抗力事件，导致本协议无法继续履行时，双方可协商终止本协议，互不承担违约责任。第七条责任限制与免责声明7.1责任限制：双方确认并同意，咨询师不对客户因参与本协议项下的心理咨询服务而导致的任何直接、间接、偶然、特殊、后果性或惩罚性损害承担责任，包括但不限于身体、心理、财产或商业损失。咨询师的责任仅限于提供约定的心理咨询服务本身，并以其收取的费用为限（除非另有明确约定）。7.2免责声明：咨询服务不能保证达到任何特定的结果或目标。客户应理解并确认，本协议并未承诺任何医学或精神病学上的治疗或保证。客户自行承担参与咨询服务的所有风险。7.3风险告知：客户在此确认已被告知本协议项下服务的性质及潜在风险，并自愿选择参与。第八条争议解决凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向_______（例如：咨询师所在地有管辖权的人民法院）提起诉讼。第九条法律适用与不可抗力9.1法律适用：本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。9.2不可抗力：任何一方由于不可抗力事件，在合理期限内不能履行本协议义务的，不承担违约责任。不可抗力事件是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。发生不可抗力的一方应立即通知对方，并在合理期限内提供证明，双方应根据事件影响协商决定是否延期履行、部分履行或终止本协议。第十条其他条款10.1通知：双方之间的所有通知、请求、要求或其他通信均应以书面形式，通过书面信函、传真、电子邮件或双方事先约定的其他可靠方式发送至本协议首页载明的地址或联系方式。任何一方变更联系方式，应提前书面通知对方。10.2