2023JDA指南：压疮的诊断和治疗（第3版）课件

2023JDA指南：压疮的诊断和治疗（第3版）压疮诊疗的权威指引目录第一章第二章第三章引言与概述压疮定义与分期诊断评估流程目录第四章第五章第六章治疗原则与策略预防措施与管理指南实施与展望引言与概述1.指南背景与目的压疮作为临床常见并发症，尤其在老年、危重及行动受限患者中高发，不仅增加患者痛苦，还显著延长住院时间并加重医疗负担。全球范围内压疮治疗成本持续攀升，亟需标准化诊疗方案。压疮治疗现状严峻随着医疗技术进步，压疮治疗手段日益多样化，但临床实践中仍存在方法选择混乱、疗效评估不统一等问题，亟需基于高质量证据的权威指南指导实践。循证医学需求迫切距上一版指南发布已间隔多年，期间涌现大量新研究证据（如生物膜控制技术、新型敷料应用等），需通过系统评估整合最新成果，确保指南的科学性与时效性。指南修订必要性术语与分期标准化统一“压力性损伤”与“压疮”的术语争议，细化分期描述（如新增深部组织损伤的早期识别标准），增强临床可操作性。治疗技术更新强化负压伤口治疗（NPWT）的循证推荐等级，新增生物膜清除策略（如含碘敷料联合机械清创），并纳入超声清创等新兴技术评估。特殊人群关注增设重症患者姑息护理章节，强调疼痛管理与生活质量平衡，提供终末期压疮的舒缓治疗框架。010203主要更新内容适用场景医院各科室（如骨科、ICU、老年科）及长期护理机构，涵盖压疮预防、急性期处理与慢性伤口管理全流程。社区医疗场景下居家患者的压疮风险评估与基础干预指导。目标用户临床医师（皮肤科、外科、全科）、伤口护理专科护士及康复治疗师。医疗机构管理者与政策制定者，用于制定压疮防治规范及资源配置方案。重点人群老年患者（尤其合并糖尿病或外周血管疾病者）、脊髓损伤患者、长期卧床的危重症患者。姑息治疗患者群体，需兼顾伤口愈合与症状缓解的双重目标。适用范围与目标人群压疮定义与分期2.组织损伤本质压疮是因局部组织长期受压导致血液循环障碍，引发缺血、缺氧及营养不良，最终造成皮肤或皮下组织溃烂、坏死的病理过程。常见于骨突部位（如骶尾、足跟、髋部）。高危人群特征长期卧床患者、脊髓损伤者、老年人及营养不良人群是压疮高发群体，需特别关注其皮肤护理与体位管理。动态发展性压疮并非静态损伤，若未及时干预，可能从表皮红斑迅速进展为深层组织坏死，甚至合并感染或败血症。压疮基本概念皮肤完整但出现指压不褪色的红斑，伴疼痛或温度变化，提示表皮层微循环受损，此时干预可逆转病情。Ⅰ期（不可逆红斑）表皮和部分真皮层缺损，表现为浅表开放性溃疡或水疱，创面呈粉红色，无坏死组织。Ⅱ期（部分皮层缺失）损伤延伸至皮下脂肪层，但未累及筋膜，溃疡可见坏死组织或腐肉，可能伴潜行或窦道。Ⅲ期（全层皮肤缺失）深达肌肉、骨骼或肌腱，伴有广泛坏死组织，感染风险极高，需多学科联合治疗。Ⅳ期（全层组织缺失）分期标准与分类压力与剪切力作用垂直压力超过毛细血管闭合压（32mmHg）时，血流受阻；剪切力则直接损伤深层血管，加速组织坏死。微循环障碍连锁反应缺血再灌注损伤导致自由基堆积，引发炎症级联反应，进一步破坏细胞结构与功能。代谢与营养因素低蛋白血症、贫血等降低组织修复能力，加速压疮进展，需结合营养支持改善预后。病理生理机制简述诊断评估流程3.临床诊断方法视诊与触诊结合：通过观察压疮部位的颜色变化（如红斑、紫绀）、皮肤完整性破损程度（表皮脱落、组织坏死），结合触诊评估局部温度、硬度和疼痛反应，区分Ⅰ期（不可逆红斑）至Ⅳ期（深部组织暴露）压疮。伤口测量与分期：使用标尺测量伤口的长、宽、深度，并记录潜行或窦道范围；根据NPUAP/EPUAP分期系统明确分期，需注意深部组织损伤（DTI）可能表现为紫色或栗色局部变色但表皮完整。感染征象识别：检查伤口渗出液性质（脓性、血性）、异味及周围蜂窝织炎表现，结合全身症状（发热、白细胞升高）判断是否合并感染，必要时行组织活检或拭子培养确认病原体。01评估患者感知觉、湿度、活动能力、移动能力、营养状态及摩擦/剪切力6项指标，总分≤12分提示高风险，需每48小时复评并启动减压措施。Braden量表标准化应用02适用于老年患者或长期照护机构，重点关注身体状况、精神状态、活动能力、移动能力及失禁情况，≤14分需干预。Norton量表适用场景03纳入年龄、性别、BMI、皮肤类型、营养指标等10项参数，尤其适用于肥胖或消瘦患者，≥10分即为风险阈值。Waterlow量表综合评估04对于ICU或术后患者，需每日评估风险；病情稳定者每周1次，但若出现血红蛋白<80g/L或血清白蛋白<30g/L等营养恶化指标时需立即复评。动态调整评估频率风险评估工具使用鉴别诊断要点静脉溃疡多位于小腿下1/3内侧，伴色素沉着、水肿及静脉曲张，而压疮常见于骨突部位（骶尾、足跟），边缘呈“火山口”样。与静脉性溃疡区分糖尿病足通常伴神经病变（痛觉减退）、周围血管病变（足背动脉搏动减弱），溃疡基底可见胼胝或坏死组织，需结合踝肱指数（ABI）和神经电生理检查鉴别。糖尿病足溃疡特征如鳞状细胞癌或基底细胞癌引起的溃疡边缘不规则、呈浸润性生长，需通过组织病理学检查排除，尤其对长期不愈的压疮应提高警惕。恶性肿瘤相关溃疡治疗原则与策略4.清创技术选择：指南推荐根据伤口特点选择锐器清创（快速去除坏死组织）、酶清创（胶原蛋白酶等）、自溶性清创（水凝胶敷料）或生物清创（蛆虫疗法），强调清创前需评估患者凝血功能及疼痛耐受度。对于感染性伤口，需结合微生物培养结果选择清创方式。新型敷料应用：详细列出硅胶泡沫敷料（适用于中度渗液）、含银敷料（控制生物膜）、藻酸盐敷料（高吸收性）的适应症，特别指出透明薄膜敷料在Ⅱ期压疮中的保护作用，但禁止用于感染伤口。负压伤口治疗（NPWT）：明确NPWT适用于深部腔隙或大量渗液的Ⅲ/Ⅳ期压疮，建议压力设置在-80至-125mmHg，治疗周期通常为2-4周，需每周评估效果并注意避免敷料边缘张力性损伤。局部伤口管理技术营养支持标准化：要求血清白蛋白<3.0g/dL或BMI<18.5的患者必须启动营养干预，每日蛋白质摄入量需达1.5-2.0g/kg，并补充精氨酸、锌及维生素C。对吞咽障碍者推荐采用管饲或肠外营养支持。疼痛阶梯化管理：根据WHO阶梯方案，对Ⅰ-Ⅱ期压疮使用对乙酰氨基酚或局部利多卡因凝胶；Ⅲ-Ⅳ期或术后疼痛需联合阿片类药物（如羟考酮缓释片），同时强调体位变换前30分钟预镇痛的重要性。感染系统控制：规定疑似全身感染时需立即进行血培养+伤口活检，经验性抗生素应覆盖金黄色葡萄球菌、链球菌和厌氧菌（如万古霉素+哌拉西林他唑巴坦），疗程根据CRP降幅动态调整（通常7-14天）。多学科协作流程：建立由伤口护理专家、营养师、康复治疗师和疼痛管理团队组成的MDT小组，要求每周至少1次联合会诊，对复杂病例实施电子病历共享和远程会诊制度。全身综合治疗方案深度组织缺损修复明确Ⅲ/Ⅳ期压疮伴骨/肌腱暴露、窦道形成或潜在骨髓炎时，需行肌皮瓣移植或游离皮瓣手术，术前需通过MRI评估深部组织受累范围，术后需保持2周绝对制动。对经6周规范保守治疗无效的慢性溃疡，推荐采用负压预处理后行分层厚皮片移植（STSG），特别注意骶尾部溃疡需避免直接缝合而采用旋转皮瓣技术。规定术后48小时内需持续监测皮瓣温度及毛细血管充盈度，使用低分子肝素预防DVT，并建立个体化翻身计划（如"30°侧倾-平卧"每2小时交替），术后4周内禁止坐位。顽固性溃疡处理术后管理规范手术干预适应症预防措施与管理5.0102风险评估工具标准化推荐使用Braden量表或Norton量表对所有住院患者进行标准化风险评估，特别关注高龄、活动受限及合并慢性病患者，每24-48小时重复评估一次。高危患者标识系统建议采用电子病历预警标签或床头警示牌对高风险患者进行可视化标识，确保护理人员优先关注其皮肤状态变化。实时压力监测技术引入智能床垫传感器或可穿戴设备监测局部压力分布，当某部位压力超过阈值时触发声光报警，实现动态干预。多时段皮肤检查流程制定"入院-转科-术后-每日"四阶段检查制度，重点观察骨突部位（骶尾、足跟、坐骨结节）的皮肤温度、颜色及弹性变化。数据驱动质量改进建立压疮发生率的电子化上报系统，通过PDCA循环分析高风险科室的共性因素，针对性优化预防方案。030405风险筛查与监控微环境控制策略使用pH5.5弱酸性清洁剂替代碱性肥皂，清洁后立即涂抹含透明质酸的保湿霜，维持皮肤屏障功能完整性。失禁相关性皮炎管理开发"检测-清洁-隔离-修复"四步法，使用含氧化锌的膏体形成保护膜，配合吸收型留置肛管减少粪便刺激。新型敷料阶梯应用根据湿润度选择敷料类型（水胶体适用于Ⅱ期、藻酸盐用于渗液多者），建立每72小时评估更换的标准化流程。摩擦损伤预防方案对于卧床患者采用吊架转移而非拖拽，在关节屈侧使用硅胶敷料或泡沫边保护，降低剪切力导致的表皮剥脱风险。皮肤保护与护理营养与体位支持血清白蛋白<3.0g/dL者需补充1.2-1.5g/kg/d蛋白质，优先选择含支链氨基酸的肠内营养制剂，配合维生素C/锌促进胶原合成。蛋白质补充量化标准采用"30°侧倾-平卧-对侧30°"的交替循环，每2小时通过电动病床自动调整角度，骨突部位使用凝胶减压垫分散压力。体位变换时钟方案依据Braden评分匹配设备（≤12分用交替充气床垫，9-11分选静态空气悬浮垫），术后患者联合负压伤口治疗降低再损伤风险。支撑面分级选择体系指南实施与展望6.关键推荐总结循证医学支持的治疗方案：指南基于GRADE系统对清创、局部用药、敷料和负压伤口治疗等核心方法进行了弱推荐，强调需结合患者个体情况选择干预措施，体现了治疗方案的灵活性和科学性。感染管理的系统性：明确要求对压疮患者的远隔部位感染（如泌尿道、心脏瓣膜等）进行抗生素干预，同时提出多模式清创策略（锐器、酶、生物等），以控制感染并促进创面愈合。动态更新机制：指南计划每5年修订一次，并通过JDA网站及时发布更新内容，确保临床实践与最新证据同步。临床应用建议本指南为压疮的规范化诊疗提供了分层管理框架，需结合患者分期、并发症及资源可及性灵活应用，同时注重多学科协作。分期精准干预：对于III/IV期压疮，建议在基础治疗（敷料、清创）无效时，尽早评估手术干预（如皮瓣重建）的必要性。I/II期压疮优先采用减压联合新型敷料（如水胶体、泡沫敷料），并加强营养支持。临床应用建议多学科协作模式：组建包含皮肤科、营养科、康复科的团队，共同制定个体化治疗方案，尤其针对老年或合并慢性病患者。护理环节需定期评估压疮风险（如Braden量表），并优化体位管理（每2小时翻身）及支持表面选择（交替压力气垫床）。临床应用建议探索新型抗菌敷料（如含银离子、噬菌体）对压疮生物膜的穿透性，需开展更多随机对照试验验证其长期疗效。研究微生物组学在压疮感染预测中的作用