2025（更新）中国围透析期慢性肾脏病管理临床实践指南（2025年版）课件

中国围透析期慢性肾脏病管理临床实践指南（2025年版）围透析期肾病管理的权威指南目录第一章第二章第三章指南概述诊断与评估综合管理策略目录第四章第五章第六章药物治疗规范非药物治疗干预随访与质量控制指南概述1.慢性肾脏病背景知识慢性肾脏病（CKD）是全球范围内导致死亡和残疾的主要疾病之一，其患病率逐年上升，尤其在中老年人群中更为显著，给公共卫生系统带来巨大压力。全球疾病负担沉重CKD早期症状不明显，患者往往在肾功能严重受损时才被发现，错过了最佳干预时机，导致病情迅速恶化至终末期肾病（ESRD）。疾病进展隐匿CKD患者常伴随高血压、贫血、矿物质骨代谢异常等多种并发症，这些并发症不仅加重病情，还显著增加治疗难度和医疗成本。并发症复杂多样透析前期特征患者肾小球滤过率（GFR）持续下降，但尚未开始透析治疗，此时需密切监测肾功能变化，及时干预以延缓疾病进展。初始透析期特征患者开始接受透析治疗，内环境发生剧烈变化，易出现透析相关并发症，如低血压、失衡综合征等，需调整治疗方案以确保透析充分性。高治疗费用围透析期患者因频繁住院、复杂用药及透析治疗，医疗费用显著增加，对家庭和社会经济造成沉重负担。围透析期定义与特征指南基于大量临床试验和队列研究数据，系统评估了围透析期患者的管理策略，确保推荐意见的科学性和可靠性。结合国际权威指南（如KDIGO）的最新研究成果，针对中国人群特点进行本土化调整，以提高临床适用性。由肾脏病学、心血管病学、营养学等多领域专家组成工作组，通过德尔菲法达成共识，确保指南内容的全面性和专业性。专家团队对围透析期患者的评估指标、治疗时机选择等关键问题进行了深入讨论，形成统一推荐意见。整合国内多家三甲医院的临床病例数据，总结围透析期患者管理的成功经验和常见问题，为指南提供实践支持。针对初始透析期患者内环境不稳定的特点，提出个体化透析方案和并发症预防措施，以改善患者预后。循证医学证据多学科专家共识临床实践经验指南制定依据诊断与评估2.临床表现识别症状多样性显著：围透析期患者常表现为水肿、乏力、食欲减退等非特异性症状，部分患者可能出现严重电解质紊乱（如高钾血症）或尿毒症相关神经病变（如不宁腿综合征），这些症状的早期识别对及时干预至关重要。合并症复杂：心血管疾病（如心力衰竭）、贫血及矿物质骨代谢异常等合并症高发，需通过详细问诊和体格检查综合评估，避免漏诊或误诊。病程进展迅速：相较于非围透析期患者，此阶段患者肾小球滤过率（GFR）下降速度更快，临床症状可能短期内恶化，需动态监测病情变化。核心诊断指标：血肌酐和eGFR是慢性肾脏病诊断分期的核心依据，eGFR<60ml/min/1.73m²持续3个月可确诊。动态监测价值：尿素氮需结合肌酐比值（>20:1）判断肾前性因素，单次检测易受蛋白摄入干扰。危险阈值预警：血钾>5.5mmol/L需紧急处理，钙磷乘积>4.4mmol²/L²提示血管钙化风险。分期管理逻辑：eGFR从G1到G5分期决定治疗策略，尿毒症期（G5）需准备透析或移植。综合评估原则：需结合尿液分析（蛋白尿/管型）和影像学（肾脏萎缩）全面评估肾损伤程度。检测指标正常范围异常值提示临床意义血肌酐男53-106μmol/L女44-97μmol/L男>133μmol/L女>106μmol/L反映肾小球滤过功能，持续升高提示肾功能异常尿素氮2.9-7.5mmol/L>20mmol/L蛋白质代谢终产物，易受饮食影响，结合肌酐计算比值判断肾前性因素肾小球滤过率(eGFR)≥60ml/min/1.73m²<60ml/min/1.73m²持续3个月肾功能分期金标准，<15ml/min/1.73m²为尿毒症期血钾3.5-5.5mmol/L>5.5mmol/L尿毒症患者排钾能力下降，高钾血症可引发心律失常钙磷乘积<4.4mmol²/L²>4.4mmol²/L²肾功能衰竭导致钙磷代谢紊乱，需监测防止血管钙化实验室检查标准CKD分期标准依据KDIGO指南，根据eGFR（ml/min/1.73m²）和蛋白尿分级（A1-A3）进行分期：G4期（eGFR15-29）和G5期（eGFR<15）患者需优先评估透析时机。蛋白尿A3级（UPCR>300mg/g）提示预后不良，需强化干预。风险评估模型应用KFRT模型：整合年龄、性别、eGFR、蛋白尿等参数预测终末期肾病（ESKD）风险，适用于透析前患者。高风险患者（5年内ESKD概率>50%）建议提前规划肾脏替代治疗（RRT）。COMBI评分：评估心血管事件风险，涵盖贫血、钙磷代谢紊乱等围透析期特有因素。评分≥7分者需启动多学科联合管理，优化心血管保护策略。分期与风险评估工具综合管理策略3.01通过严格控制血压（目标值＜130/80mmHg）、血糖（HbA1c＜7%）及蛋白尿（尿蛋白排泄率＜0.5g/24h），减缓肾小球滤过率（GFR）下降速度。延缓肾功能恶化02针对高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进等并发症进行干预，减少心血管事件发生率（如心衰、心肌梗死）。降低心血管风险03定期评估血清白蛋白（≥3.8g/dL）、前白蛋白及肌肉量，制定个性化蛋白质摄入方案（0.6-0.8g/kg/d），避免营养不良或过度限制。优化营养状态04筛查抑郁、焦虑等心理问题，提供心理咨询和社会资源支持，提升患者生活质量。心理与社会功能维护治疗目标设定药物治疗框架优先选用ACEI/ARB类药物（如缬沙坦、贝那普利），兼顾降压与减少蛋白尿作用，需监测血钾及GFR变化。降压药物选择根据血红蛋白水平（目标100-120g/L）联合使用ESA（如促红素）和铁剂（静脉补铁优于口服），避免输血依赖。贫血管理针对高磷血症使用磷结合剂（如碳酸镧、司维拉姆），配合活性维生素D（如骨化三醇）控制iPTH在150-300pg/mL范围。矿物质骨代谢调节详细讲解血液透析/腹膜透析的原理、操作流程及居家护理要点（如导管维护、透析液配置），降低技术恐惧感。透析前准备培训指导低磷（＜800mg/d）、低钾（＜2g/d）饮食方案，制定每日液体摄入量（尿量+500mL），避免容量负荷过重。饮食与液体管理教会患者识别高钾血症（肌无力、心律失常）、容量超负荷（呼吸困难、水肿）的早期症状，及时就医。并发症预警教育建立定期复查机制（每月评估电解质、每季度检测iPTH），利用数字化平台（如APP提醒）提高依从性。长期随访计划患者教育与支持药物治疗规范4.降压药物应用ACEI/ARB的核心地位：作为慢性肾脏病（CKD）合并高血压的一线用药，ACEI/ARB通过抑制肾素-血管紧张素系统，显著减少蛋白尿、延缓肾功能恶化，并降低心血管事件风险。尤其适用于伴糖尿病或蛋白尿的围透析期患者，需注意监测血钾及肌酐变化。钙通道阻滞剂（CCB）的灵活应用：长效CCB（如氨氯地平）因其稳定的降压效果和较少代谢干扰，成为老年CKD或合并动脉硬化患者的优选。需警惕下肢水肿副作用，必要时联用利尿剂。联合用药策略：对于难治性高血压，可联合α/β受体阻滞剂或利尿剂，但需个体化调整剂量，避免低血压或电解质紊乱。EPO补充治疗根据血红蛋白水平（目标100-120g/L）皮下注射重组人促红素，初始剂量为50-100IU/kg，每周2-3次，后续根据反应调整。需监测铁储备（转铁蛋白饱和度≥20%，血清铁蛋白≥100ng/mL）以避免EPO抵抗。铁剂补充静脉铁剂（如蔗糖铁）优先用于透析患者，可快速纠正铁缺乏；口服铁剂适用于非透析患者，但需注意胃肠道副作用。新型药物探索低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）可作为EPO的替代选择，尤其适用于炎症状态导致的EPO低反应性患者。贫血管理方案限磷饮食与磷结合剂：每日磷摄入量控制在800-1000mg，结合含钙/非含钙磷结合剂（如碳酸镧、司维拉姆）使用，维持血磷在1.13-1.78mmol/L。透析优化：通过延长透析时间或增加频率提升磷清除率，尤其对于高磷血症顽固患者。活性维生素D（骨化三醇）：适用于低钙血症或继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）患者，需小剂量起始（0.25μg/d），避免高钙血症。拟钙剂（西那卡塞）：用于中重度SHPT（iPTH>300pg/mL），可降低甲状旁腺激素水平，但需警惕低钙血症和胃肠道反应。药物难治性SHPT（iPTH持续>800pg/mL）伴严重血管钙化或高钙高磷血症时，需手术干预。术后需密切监测血钙、磷及iPTH水平，及时补充钙剂和维生素D以避免低钙抽搐。血磷控制活性维生素D与拟钙剂甲状旁腺切除术指征骨矿物质代谢调节非药物治疗干预5.蛋白质摄入控制建议围透析期患者采用低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d），以减轻肾脏负担，但需结合血清白蛋白水平调整，避免营养不良。优先选择优质蛋白如鸡蛋、瘦肉、鱼类。限磷限钾管理严格限制高磷食物（如乳制品、坚果、加工食品）和高钾食物（如香蕉、土豆、橙汁），定期监测血磷、血钾水平，必要时使用磷结合剂。水分与钠盐限制每日液体摄入量控制在尿量+500ml以内，钠盐摄入＜5g/d，避免水肿和高血压加重；建议使用限盐勺并避免腌制食品。热量与维生素补充保证每日30-35kcal/kg热量摄入，补充水溶性维生素（如B族、C）及活性维生素D，预防代谢性骨病和营养不良。01020304营养与饮食指导生活方式调整建议推荐每周3-5次低强度有氧运动（如步行、太极拳），每次30分钟，以改善心肺功能，但需避免剧烈运动导致脱水或高钾血症。适度运动干预明确要求患者戒烟，酒精摄入限制为男性＜20g/d、女性＜10g/d，以减少心血管并发症和延缓肾功能恶化。戒烟限酒提供心理咨询或认知行为疗法，改善焦虑抑郁；建议规律作息，必要时治疗睡眠障碍（如睡眠呼吸暂停）。心理支持与睡眠管理血管通路评估与建立提前3-6个月评估动静脉内瘘（AVF）手术条件，优先选择非优势侧上肢，定期超声监测通路成熟度。详细讲解血液透析（HD）与腹膜透析（PD）的优缺点，结合患者居住条件、自理能力及并发症选择个体化方案。指导患者掌握导管护理、手卫生及感染早期症状识别（如发热、红肿），降低导管相关血流感染风险。为患者制定高钾血症、急性心衰等突发事件的应急处理流程，包括家庭监测设备使用和紧急就医指征。透析模式宣教感染防控培训紧急预案制定透析前准备措施随访与质量控制6.要点三个体化随访频率根据CKD分期动态调整随访间隔，1-2期患者每4-6个月随访1次，3期缩短至3个月，4期需2个月1次，5期或围透析期患者需每月1次，确保病情变化的及时捕捉。要点一要点二核心随访内容涵盖肾功能指标（如eGFR、尿蛋白定量）、电解质平衡（血钾、血磷）、贫血管理（血红蛋白、铁代谢）及心血管风险评估（血压、BNP），同时需评估患者营养状态与生活质量。多学科协作随访联合营养师、心理医师参与随访，针对透析前患者增加血管通路或腹膜透析置管评估，透析后患者需重点监测透析充分性（Kt/V）和液体平衡。要点三随访周期与内容肾功能进展指标追踪eGFR年下降速率（目标<4mL/min/1.73m²/年）、尿蛋白变化（24小时尿蛋白定量或ACR），结合肾脏超声观察结构变化。症状控制指标评估水肿、瘙痒、乏力等症状改善程度，采用KDQOL-36量表量化生活质量提升。生存率与再住院率统计1年/3年生存率、心血管事件发生率及非计划再住院次数，反映整体管理效果。疗效评估指标VS定期监测NT-proBNP、心电图及心脏超声，对左心室肥厚或心