护理部护理质控的工作计划（12篇）

护理部护理质控的工作计划（12篇）

护理部护理质控的工作计划1

为认真贯彻落实20_年医院工作重点，围绕“以病人为中心，

以质量为核心”，全面实施IS09001—2000质量管理标准，不断加

强护理工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，实现

“为病人提供优质安全的护理、精益求精地护理工作”这一服务目

标，根据护理部有关精神，结合我科实际情况，制定护理管理目标

及计划如下：

1、更新护理管理和服务理念，提高护理质量。做到以人为本，

注重人性化服务，深入开展好“病人满意在科室”的活动。严格执

行保护性医疗制度，随时为病人着想，对病人的病情、手术效果、

手术并发症等不加以随意评断，减少病人的心理负担。切实转变服

务理念和工作模式，保证以最佳护理工作状态为病人服务，满足病

人一切合理的需求，为病人创造温馨舒适的住院环境，达到病人对

护理工作满意度295%。工作中注重加强与医生的沟通，收集病人信

息，取得理解、信任和支持，不断提高内部服务质量，以便更好的

配合治疗，达到临床医生对护理工作满意度298%。

2、加强护理质量安全管理，保证年事故发生率为零。制定严格

的科室规章制度，定期组织差错事故讨论分析，针对反复出现的问

题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。利用晨会、护理业务学习

等多种形式增强护士的服务意识，做到主动服务，热情接待，细心

介绍。各项护理治疗操作要与病人打招呼，采用鼓励性语言，动作

轻柔，使患者感觉到亲人般的温暖。

3、严格遵守《医院感染管理规范》，认真执行《消毒隔离制

度》。进一步完善各班工作制度，严格控制人员流动。严格执行无

菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感

染，做到一人一针一管执行率100%,无菌切口感染率W0.5%,常

规器械消毒灭菌合格率100%。

4、做好急救药械的管理工作，保证急救药械完好率100机每

班交接时认真核对，做到完好备用，帐物相符。加强护理人员急救

知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，

达到人人熟练掌握和应用。接到急救病人通知，能在最短的时间内

迅速开始手术抢救，并且能敏捷、灵活、熟练地配合抢救工作。

5、根据《四川省医疗护理文书书写规范》的要求，加强护理文

书的书写管理，做到书写认真、及时、规范，与实际护理过程相符，

护理文书书写合格率295%。

6、加强护理人员的、在职培训力度，不断提高业务技术水平。

护理人员三基水平平均285分；护理技术操作合格率295%；支持

护理人员参加继续教育学习和培训，继续教育学分每人每年225分。

鼓励护理人员参加自学、函授及各种学习班、研讨会，使护理人员

及时掌握护理工作发展的新动态和护理相关的新理论、新技术，不

断提高护理人员的业务水平，更好的配合手术科室开展新业务、新

技术。鼓励广大护理人员积极撰写论文，争取全科在市级以上刊物

发表或交流论文21篇。按照护理培训计划安排人员外出进修学习，

提高专科护理水平，以此带动全科人员的技术水平。

7、严格按照收费标准收费，做到应收则收，应收不漏。遇有疑

问及纠纷及时核查处理。定期对科室医疗和办公用品进行清点领取，

减少浪费及损耗。专人负责医疗设备的保养，做到对仪器设备性能

及使用状况心中有数，保证临床正常运转。

8、建立完善的护理质量监控体系，和室质控小组加大自查力度,

发现问题及时改进；定期查找护理隐患并进行分析反馈，使各项工

作程序化、规范化,通过统计住院病人总数、满意度调查、有无差

错疏忽及投诉、护理部质控，完善和促进护理工作，不断提高我科

护理质量。

9、加强临床教学管理，做好带教工作。根据实习大纲要求制定

带教计划并安排专人带教，根据临床带教经验不断改进带教方法，

加强带教老师教学能力的培养和提高，认真落实好“360工程”，

圆满完成带教工作。

10、做好病房新楼搬迁的准备工作。认真贯彻实施护理部质量

管理标准，加强本科护理质量控制，进一步规范护理工作流程，按

时进行量化考核与质量分析，各项质控指标达到护理部质量目标要

求。组织学习新开展手术护理的相关知识，为病房楼搬迁做好一切

准备工作。

11、我科全体护理人员将在医院和护理部的领导下，与临床医

生密切配合，保障医疗安全，改善服务态度，提高护理质量，保障

各项质控指标达到护理部质量目标要求，创造良好的社会效益和经

济效益。护理部护理质控的工作计划2

护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质

量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿

于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及

护理部2008年工作计划，制定护理质量持续改进方案：

一、护理质量的质控原则：

实行院长领导下的护理部一一护士长一一全体护士的三级质量

管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专

项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续QC小组活动

的开展。

二、护理质量管理实施方案：

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考

核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、

护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等,

每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。

2、修订护士长、护士绩效考评标准。

（二）建立有效的‘护理质量管理体系，培养一支良好的护理质

量管理队伍

1、继续实行以护理部一一护士长一一科室质控员的三级质控网

络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的

整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查

相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检

查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士

长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法

3、落实各专项护理技术指导（会诊）小组的职责，规范护理会

诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、输液小组、老年

病小组、糖尿病小组。

4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督

查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确

保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查

记录、分析、评价及改进措施。

5、完善护理质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对

护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工

作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭

在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。

7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识,

依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

8、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出

改进措施。护理部护理质控的工作计划3

一、加强细节管理，培养良好的工作习惯。

细节决定质量，妇产科随机性强，平时工作习惯差，做护士长

忙于日常事务，疏于管理，20__年将把精力放在日常质控工作，从

小事抓起，将质控工作贯穿于每日工作中，每周质控一到两项，形

成规范，让科室人员也在质控中逐渐形成良好的习惯，减少懒散心

理及应付心理，真正从方便工作，方便管理为出发点。另外发挥质

控员及责任护士的作用，将一些日常质控工作交给她们，提高大家

参与意识，动员全科人员参与管理，有效提高自我管理意识，提高

科室管理的效率。

改变往年查房应付的局面，由管床护士负责病历选取，真正选

取科室疑难病历，书写护理计划，责任护士负责讨论该病的疑、难

点护理问题，集思广义，提出解决问题的办法，达到提高业务水平,

解决护理问题的目的。同时，讨论的过程也是学习的过程，学习专

科疾病的知识，规范专科疾病护理常规，每规范一种专科疾病，便

将此种疾病的护理常规应用于日常工作，逐步提高护理工作的规范

性。

二、加强业务学习，提高整体专业水平。

加强专科业务知识学习，系统学习妇产科学，围产期知识，新

生儿复苏，产科急症护理及应急程序，全科人员参与，大家轮流备

课，每月一次。并进行产科急证抢救演练，人人过关，提高应急能

力及专科护理水平C

三、设计使用专科健康教育手册，加强健康宣教工作。

设计专科健康教育手册，分为新生儿保健手册，产褥期保健手

册和妇科疾病保健手册，将保健知识以简洁、明快的语言形式表达,

设计清新的.版面，吸引病人真正去了解知识。同时规范科室健教内

容，制作护理人员健教手册，形成一体化缱教内容，科室备份，人

人掌握，有效提高健康宣教工作。

四、申请护理科研项目，开展科研工作。

已申请护理科研项目：中药贴敷促进泌乳的效果观察与研究。

年内全面开展效果观察与研究，进行统计学分析，撰写研究论文,

上报申请材料。并要求全科参与科研项目，学习开展科研的知识，

提高各类人员整体素质及专业水平。

五、加强产房管理，完成日常各项工作及质控工作。

产房管理是科室管理的薄弱环节，产房交接及查对工作一直不

能系统贯彻落实，20_年产房管理工作细化，每项工作指定一位负

责人，小组长总负责全面质控工作，全面提高产房的管理工作。同

时加强院内感染控制及监测工作，完成各项护理质量控制与管理。

护理部护理质控的工作计划4

（一）医疗制度、医疗技术

1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查

房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、

分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、

查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情司意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高

全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作期

范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”

必须人人达标。

（二）病历书写

1、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性;

2、体检的全面性和准确性；

3、上级医生查房的及时性和记录内容的'规范性；

4、归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1、各班职责落实情况；

2、基础护理符合率及并发症发生率；

3、专科护理到位情况；

4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全;

5、护理文书书写的规范性；

6、急救药品、器械的管理；

7、医院感染突发事件应急处理能力；

8、医院感染散发病历报告落实情况；

9、清洁、消毒、灭菌执行情况；

10、手卫生与自身防护落实；

11、抗菌药物合理使用；

12、一次性无菌物品是否按规范使用;

13、多重耐药菌的预防与控制；

14、医疗废物的管理；

15、加强医院感染预防与控制的各项工作。

（四）改进措施：

1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范

和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质

量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科

主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,

每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分

析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

3、每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

4、加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领

会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医

疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对

科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

5、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行

业务学习一次，疑难病例讨论两次。护理部护理质控的工作计

划5

为加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持

续改进方案，根据医院及护理部20__年工作计划及目标，制定20_

年重症监护室护理质控工作计划如下：

一、护理质量的质控原则：

护士长一一科室护理质控员一一全体护士参与的质量管理监控,

落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。

二、质量控制小组成员及分工：

略

三、护理质量管理实施方案：

（一）更进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考

核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特级护理、消毒隔离、

护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理

质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中

存在的问题，对问题突出的'在晨会上进行通告，让护士知道存在的

问题及解决的方法C

3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过

期物品及药品。以保证医疗护理安全。

（二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作

经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与

质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的

整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查

相结合的原则。

3、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督

查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发

挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评

价及改进措施。

4、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行

讨论、分析、提出有效的整改措施。

5、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工

作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭

在萌芽状态。

6、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识,

依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

7、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在

的问题并及时纠正C

8、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每天进行查对，以保

证正确执行医嘱。

9、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由当班护士初审，

质控护士二审，护士长最后复审后交病案室。

10、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院

内护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，

及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析,

提出改进措施。护理部护理质控的工作计划6

一、急诊护理安全是本年度工作的重点

加强护理安全监控管理，每月定期进行护理不良事件的分析、

讨论会议，对重点人物（如新入职员工）进行重点分析，吸取他人教

训，防范差错。

严格执行查对制度，杜绝差错事故的发生，质控员每周进行检

查，发现问题及时反馈。

每周对科室抢救药品、器械进行常规检查，确保其性能完好、

并进行安全性能的检杳，发现问题及时维修，确保完好率100%c

根据—省急诊护理安全管理目标，制定科室安全管理目标，并

组织培训落实。

苦练急救技术，确保抢救病人在第一时间内得到有效的急救处

理。

二、抓业务建设，提高护理队伍整体素质

专科技能的培训：制定专科知识培训考核计划，实行闭卷考试,

讲究实效，不流于形式，为培养护士的专业能力打下扎实的基础。

技术操作培训：每月安排一项技术操作培训，按急救中心的考

核要求，按时组织医护人员的急救技术训练，按时完成市级急救技

能的考核，并确保人人过关。

强化相关知识的学习掌握，定期组织各种应急预案、急救药品

的相关知识、抢救流程、绿色通道相关规定的学习。

三、增强主动服务意识，促进医患关系和谐

规范服务行为，注重服务技巧，落实知情告知制度，及时妥善

处理各类矛盾，定期分析、总结，强化安全措施。延伸服务范围，

如病人离院后的电话回访等。急诊病人做到：在院时有护士观察、

陪伴、关心，出院时有护士相送和交代、祝福，努力塑造窗口形象。

四、树立法律意识，确保医患权益

进一步规范护理文书书写，从细节抓起，定期进行院前急救病

历、抢救记录缺陷的分析与改进。

实行患者病情、用药告知及侵入性操作告知，要求护士对洗胃、

导尿等操作必须有告知和签字，对特殊用药按说明书做好相关内容

的告知，如输液滴速和常见的不良反应等。

五、严格执行核心制度，确保护理工作的安全有效及全面落实

建立检查、考评、反馈机制，经常听取医护人员的）意见，及时

提出整改措施。

制定各班次工作职责及质量标准，增强全员参与质量管理的意

识，提高护理质量C

积极参加护理部组织的业务查房，学习护理工作经验，提高护

理水平。

六、加强院前急救与长途医疗护送安全管理

增加院前急救设施（如注射泵等）对院前急救知识和技能定期组

织培训，提高院前急救水平及速度。

对长途医疗护送每次进行总结分析，听取医护人员意见，不断

完善医疗护送的文书书写、病情告知及相关工作内容。

七、全面推行护士绩效管理，提高护士的工作积极性

科室根据护理部的绩效管理方案，结合本科室的工作特点，制

定出科室的绩效考核方案，并组织实施。

以质量为重点，结合工作量、出勤、劳动纪律、服务投诉、业

务技能及三基考试成绩、职称、继教、本科室工作年限等展开对护

士的绩效管理。

总之，20_年我科将面临大部分护理人员更新，工作任务艰巨

等诸多困难，我们将进一步凝聚大家的力量，团结一心，共同拼搏,

在上级部门的支持下，使各项工作安全运行，确保两个效益双赢。

护理部护理质控的工作计划7

根据20__年医院、护理部及科室发展工作、目标，现制定本年

度消化内科护理质控计划。

一、科室三级护理质控管理

（一）以护士长一护理骨干一质控员组成科室护理质控网络，

落实科室三级质控管理。成立六个护理质控小组，逐步落实人人参

与质量管理，实现全员质控的目标。各管理小组定期完成工作计划、

检查记录、总结分析，以及可行性的改进措施及培训计划。

（二）各质控小组培训科室人员检查标准与评分细则，尤其组

长做好传帮带作用，协助护士长做好监督和指导工作，各联络员发

挥上传下达的作用，共同做好护理质控工作，护士长定期对联络员

进行标准考核。

（三）护士长每月组织召开“护理质量分析会议”，各质控组

负责人将对上个月存在问题进行总结提出并集中讨论，全科讨论提

出整改措施，将会议内容记录到“护理质量分析会议”中，未参加

者一周内自行阅读并签名，做到全员知晓。

二、科室各质控小组具体工作计划

（一）护理安全管理组：

1、制度执行：

（1）继续组织学习各项核心制度及应急预案，并将制度及预案

放置在方便查阅的地方，便于经常学习和查阅；

（2）实行首问负责制，患者有问题及时解决，不可推脱；

（3）严格三查七对，双人核对执行医嘱；

（4）医嘱班班查对，错误医嘱未查发发现，查对人与处理人承

担同样的责任；

（5）及时发挥总查对医嘱的监督作用，每周护长总查对2次，

医嘱内容全面查对；

（6）严格执行医嘱处理流程，非抢救时间不执行口头医嘱，督

查管理到位；

2、跌倒、压疮:

（1）根据跌倒、压疮评估制度及时正确的进行评估，要有持续

的追踪；

（2）对于科室的高危人群及高危环节进行监测，及时发现，及

时处理；

（3）组长每日对科室患者的跌倒及压疮评分进行质控，对下级

拧上做好指导;

(4)发生跌倒或压疮时，有应急预案，知晓如何处理及上报;

3、不良事件：

(1)培训不良事件报告处理制度，不良事件类别；

(2)掌握不良事件报告及处理流程；

(3)护士上报的'不良事件，护长要及时进行审核，确定分级

及分类，帮助护士分析原因，进行科室内整改；

(4)做好科室安全文化建设与宣传工作，定期进行安全警示案

例学习或小讲课，培养护士风险意识及防范意识；

质控员每周按要求完成质量查检表内容，每月底做好数据汇总,

总结护理安全管理存在的主要问题，并分析原因、提出整改措施，

整改措施经护士长同意后通知全员知晓，由质控员追踪整改措施落

实情况。

(二)护理文书组：

1、组织学习培训护理文书相关制度，并进行考核；

2、体温单无漏项，心电监护使用及危重症患者的心率、呼吸、

大便次数，须与护理记录单符合；

3、医嘱单要及时执行确认，无漏签;

4、护理记录要求病情描述简明通顺，运用医学术语，重点突出,

记录及时，与病情相符，有特殊用药、治疗及病情变化时要及时准

确地记录；

5、责任组长每日下班前质控个小责先护理文书，发现问题及时

告知并纠正；

6、NP班每日质控5份护理文书，并登记，晨会时进行交班，

引起护士注意；

7、患者出院时责任班对文书进行初步质控，对于明显的错误及

时修改，告知责任人；

8、每月由质控组人员至少抽查5份病历，进行整体的督查，如

发现有书写记录存在问题，及时组织科内人员进行讨论、分析原因，

提出整改措施，并有记录。检查结果与个人行为考核挂钩，护理书

写各方面较好者由护士长在护士会上给予表扬；

要求每日有质控记录、整改及追踪，由NP班护士每日至少查阅

5份病历，并进行登记。质控员每周按时完成护理文书查检内容，

每月底做好数据汇总。

（三）药品（含用血）管理组：

1、药品分类放置、专人管理、专册登记；

2、A6班每天进行药品清点，保证药品基数及质量;

3、药品管理员每月定期清点药品种类、数量，如有沉淀、变色、

近效期、标签模糊等情况，及时给予更换；

4、药品根据种类和性质，如内服、外用、针剂分类放置，标志

明显，每日检查，相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂不

得混放，对包装相似、药品相似、一品多规或多剂药品的存放有明

显的警示标志；

5、高危药品按高危药品管理制度执行，有专门的存放区域、标

识、储存方法正确；

6、急救药品处于备用状态，定期检查记录、交接登记完整；

7、培训安全用血相关制度；

8、组织培训发生输血反应时应急预案，做到人人知晓；

每日A6治疗班护士对高危药品进行查对，在瓶签、输液卡上盖

“防外渗”高危章，输液瓶上贴红色提示带、使用“高危药品巡视

卡”夹在红色输液牌上，责任护士至少每小时巡视一次，以保证用

药安全。科室患者需要输血时由A6班护士负责取血、每周对取血箱

进行清洁消毒°质控员每周完成药品、输血杳检内容，每月底做好

数据汇总。

（四）急救药械管理组：

1、抢救车标识清楚，五定管理，按要求进行封车，做好登记;

2、抢救车内药品在有效期内，质量合格，各种物品在有效期内;

3、各种器械完好，处于应急状态，第气袋气量充足；

4、所有急救药品、物品用后及时补充；

5、抢救车交接登记本交接无漏项，护长每周查检一次；

6、抢救车管理员定期组织培训抢救车内药物的使用方法，作用

及副作用；

7、仪器设备分类放置，清洁整齐，编号管理，各班每日对仪器

设备进行清点交接；

8、仪器设备管理员定期组织培训仪器设备使用方法；

9、仪器设备故障时有应急预案及措施，做到全员知晓；

10、每日A5主班护士对抢救车、生命支持类仪器进行检查登记,

质控员每月至少一次定期急救药械进行检查，避免科室出现过期药

品及损坏急救器械，保证急救器械100%完好，处于备用状态。

（五）优质护理管理组：

1、护长排班体现能级对应，实现弹性排班，护士知晓人力资源

弹性调配方案；

2、落实管床责任制和床边工作制，各责任班分管一定数量患者,

实行整体护理;

3、病房环境整洁安静，如发现问题及时进行整改；

4、护理人员着装规范，文明用语，热情接待患者；

5、护士知晓优质护理的内涵及目标；

6、科室提供便民服务措施，如：一次性水杯、纸巾、针线盒、

微波炉等；

7、基础护理：

(1)晨间护理要求做到床单位整洁、平整，床头柜物品整洁，

凳子定位整齐，由责任护士负责；

(2)引流管放置合理，固定正确，各种导管通畅、观察记录并

符合要求，每周二、六更换，遵守无菌操作原则；

(3)口腔护理使病人口腔清洁、湿涧，保持口腔粘膜的完整性,

每日1—2次；

(4)责任护士做到患者人人三短(指、指甲、须发短)，六洁

(头发、口腔、皮庆、会阴、指趾、床铺)，床头显示器分级护理、

饮食与医嘱相符，护理人员知晓病人的饮食要求，协助病人进食；

(5)护士长不定期检查生活护理质量；

(6)皮肤、口腔黏膜、引流管等认真做好交接班，因交接不清

楚发生缺陷，由接班护士承担责任；

8、专科护理:

(1)组织培训科室疾病的护理常规，按常规对患者进行护理;

(2)责任护士知晓患者“十知道”；

(3)责任护士及时准确对患者进行各种风险评估，并追踪；

(4)根据患者病情不同阶段能够对患者进行健康教育；

质控员每月联合医生，组织患者开展公休座谈会，做好会议记

录。每周完成优质护理查检内容，每月底做好数据汇总，总结存在

问题、分析原因并提出整改措施°

(六)护理培训组：

1、护士知晓各自岗位职责；

2、按照各层级培训计划，组织学习培训相关内容；

3、各层级护士有各自的导师进行指导、学习；

4、每月组织2次业务学习，培训者做好PPT进行讲解；

5、每月组织1次护理萨基查房或病例讨论；

6、操作考核：

(1)按操作计划完成操作培训，每月定时由操作员进行基础及

专科操作示范；

(2)操作员示范后，护长与操作员进行抽查考核；

(3)根据本科特点进行1—2次的急救技能培训与考核;

（4）充分发挥每位护士的积极性和潜能，提升护理操作能力;

根据层级制定个性化的培训计划，定期完成各层级护士的培训I;

制定年度业务学习计划，每月2次。每月至少组织一次三级护理查

房或病例讨论，做好记录。做好各项护理制度、基础及专科护理技

术操作、各类应急预案培训与考核。护理部护理质控的工作计

划8

医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理

职能部门、科室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。

（一）医疗质量管理委员会：医院建立健全医疗质量管理委员

会，由院长负责，成员由业务副院长、质量控制科、医务科、护理

部、门诊及临床、医技、药剂科等相关科室主任组成。

职责：主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立

和不断完善关于医疗质量控制的规章制度和医疗质量考核标准；组

织、实施全院医疗质量检查工作。

（二）质量管理职能部门：质控科牵头，组织医务科、护理部、

门诊、医院感染科等对各科室质控情况进行及时全面监督管理；定

期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见；并对医疗质量中存在

的问题，提出改进要求及整改意见。质控科每周二参加科室早交班,

每周三组织业务查房，发布质控报告，提出医疗质量改进的建议并

追踪落实；每周一发放学习资料，每月一次“三基，，考核。以上结果

均与绩效工资挂钩C不定期聘请上级医院高年资、高级职称人员来

我院讲课，对我院新进人员进行培训，组织我院业务学习，加强业

务培训，提高我院整体业务水平。

（三）科室质控小组：各临床、医技科室设立质控小组，由科

主任、护士长、质控医师、护士、药师等人组成。科主任是科室医

疗质量的第一责任人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。

对各种质量指标做好统计、分析、评价；结合本专业特点及技

术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、急救预

案。

（四）个人质量管理：临床医生、护士、医技人员等医务人员

是医疗行为的具体操作者，是质量管理的.第一道关口，是质量管理

的重要保证。

职责：规范执行疾病诊疗常规和各项技术操作规范，认真规范

填写各种医疗文书，确保基础质量，环节质量和终末质量，并为此

负责。

让各类人员了解自己的工作内容、范围、义务、权利、权限。

将工作职责分发给各类工作人员手中，并组织进行学习，使每个医

务人员明白在自己的岗位上必须尽什么样的义务，工作权限是什么,

什么时候该请示、汇报等，准确定位，将责任明确到人。

建立、健全各项规章制度，特别是以保证医疗质量、医疗安全

的“核心制度”落实，并根据质量管理要求完善落实其他相关制度。

1、首诊负责制度。

2、三级医师查房制度。

3、疑难病例讨论制度。

4、会诊制度。

5、危重患者抢救制度。

6、手术分级管理制度。

7、术前讨论制度。

8、死亡病例讨论制度。

9、分级护理制度。

10、查对制度c

11、病历基本书写规范与病案管理制度。

12、交接班制度。

13、临床用血审核制度。

14、新技术准入及医疗事故责任追究制度。

各级医务人员要做好本职工作，科室质控小组成员要履行职责,

切实负起责任，保证病历质量和医疗安全。

为从根本上提高我院医疗质量，使我院医疗质量得到持续发展,

按照我院制订的相关制度，加强“三基三严”培训，加强临床导师

制度的督察落实，加强我院医务人员的继续教育和规范化培训。

根据医院实际，医院医疗质量管理委员会将对全院医疗质量负

责；医务部对医疗质量进行检查、考核；质控科对医疗质量的环节

质量和终末质量进行检查、考核；对考核结果和科室的绩效工资挂

钩进行奖罚。

以上任务艰巨，工作量大，不是通过某个人的努力所能完成，

在新的一年里，质控科希望得到院级领导的大力支持，得到临床各

科室主任及全体医务人员的积极配合，通过医务科全体同仁的齐心

协力，质控科工作更上一个新的台阶。护理部护理质控的工作

计划9

护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质

量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿

于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及

护理部工作计划，制定护理质控计划，以保证质量持续改进。

一、护理质量的控制原则

实行院长领导下的护理部-护士长-全体护士三级质量管理监控,

落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落

实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理。

二、护理质量管理实施方案

（一）进一步完善护理质量标准及工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考

核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、

护理文件的书写等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。

2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中

存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的

问题及解决的方法C

3、每月定期对各种物品及药品、急救车进行检查，及时发现过

期药品及物品，以保证医疗护理安全。

（二）建立有效护理管理体系，培养一支良好的护理质量管理

队伍

1、继续实行以护埋部一护士长-科室质控员的三级质控网络，逐

步落实人人参与质量管理，实行全员的质控目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的

整改效果追踪。实行平时检查和每月检查相结合，重点与全面检查

相结合的原则。做到每周有一重点，每月一次全面检查，并将检查

情况及时向护理部反馈。

3、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督

查，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发

挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评

价及改进措施。

4、完善护理质控管理制度、职责，每季度召开会议，对护理存

在的'疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

5、加强护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各项工

作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭

在萌芽状态。

6、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识,

依法从护，保护病人及护士自身的合法权利。

7、加强护理人员正规操作、并进行考核。及时发现操作中存在

的问题，并及时纠正。

8、科护士每班对医嘱进行杳对，护士长进行每周大杳对，以保

证正确执行医嘱。

9、护士长每日对护理文件书写进行检查，出院病历由责任班护

士初审-医保科-护士长复审-医务科和护理部最后审核后归档（病案

室）。

10、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院

内院外护理安全问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预

警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并

进行分析，提出改进措施。护理部护理质控的工作计划10

为继续贯彻落实以病人为中心，以质量、安全、服务为核心的

服务宗旨，结合医院党委提出的“高效、安全、优服务”主题思想

为指导，围绕患者安全、优质服务开展护理质量控制工作，保障护

理安全。

一、工作目标

护理工作流程优化，护理操作程序规范，核心制度执行有效，

患者安全目标落实到位。

二、具体实施方案

（一）调整护理质量管理委员会成员并落实相应职责（见附件

一）

（二）完善护理质量管理与控制指标，把握护理质量的关键问

题，落实“防范为主”的管理原则，给患者提供安全、高效的专业

照护（具体指标详见附件二）。

（三）优化护理质量管控模式，加强督查力度，保证患者安全。

1、夯实基础护理，为患者提供舒适的护理服务。

(1)要求临床科室管床护士每天早晨提前到达病房，与实习护

生及护工一起对自己所分管的患者实施晨间护理，以及午间护理、

晚间护理等，护士长负责督查。

(2)护理部拟定于7月份组织全院护工人员进行相关理论知识

与技能培训，并进行考核。科室护士长对本科室护工每年培训一次,

内容涵盖患者生活护理项目及患者转运工具的使用等，进一步规范

护工工作，保证患者安全。

2、严抓环节管理，使护理核心制度落地有声。

(1)根据各专科疾病特点，要求护士长制订专科晨间护理早交

班内容模板和交接流程，包括集中交班和乐头交接班，并对新入科

护士进行培训，形成规范，人人自觉执行。

(2)从1月起，护理部主任、质控员及质控秘书每周随机安排

一天到一个临床科室检查晨间护理、参与护理大交班及床头交接班,

及时指出不足，指导整改，全面规范。

(3)继续深入开展责任包干制，根据科室护理人力层次结构合

理搭配分组分管病人，由年资高护士担任责任组长，并参与、指导、

检查本组各项工作完成情况，包括晨晚间护理、各种治疗护理、查

房和交接班以及护理记录等内容全程包干，使患者得到连续性的、

安全的护理服务。

（4）本年度重点临床一线地年资护理人员应急处理能力的培训,

要求护士长不定期组织本科室护理人员开展患者突然发生病情变化

紧急抢救情景演练，通过演练发现不足，及时纠正，不断提高护理

人员对突发事件应急处理能力。

（5）继续完善护士长夜查房检查工作，保证护理夜间护理工作

安全。

（6）将节假日质量督查作为常规专项检查，内容包括抢救药品、

器材、设备的备用情况，护理人力资源调配以及排班是否合理、突

发事件紧急处理情景演练等，及时发现存在安全隐患并督促整改，

护理部对存在问题科室整改情况进行追踪检查。

（7）进一步加强对高危、特殊药品的管理，以及药品效期管理,

分管护士按时检查，护士长随机抽查，确保药品安全管理、安全使

用。

（8）加强重点部门（包括手术室、NICU、PICU、EICU、血透室、

急诊室、消毒供应室）以及重点环节（危重患者交接）、重点病人

（需要随时抢救病人、大手术病人、疑难杂症病人、压疮高危病人）

管理，强化护理人员风险意识，减少或避免护理不艮事件发生。

（9）将危重患者护理质量作专项检查项目，护理部质控专职人

员每月不定时检查，并指导正确护理，减少或避免护理并发症发生。

（10）继续加强对护理不良事件的规范管理，对于频发的,事件、

集中发生的事件要求科室组织演练，并进行专案分析、总结，提出

改进措施。

（11）加强病区规范化管理，严格执行探视和陪护制度，为住

院患者创造安静、整洁、安全的住院环境。

3、规范护理行为，保障护理安全。

（1）严格执行查对制度，提高患者识别准确性，给正确的患者

实施正确的操作，保证患者安全。

（2）有效改进医务人员之间沟通。严格医嘱执行制度，严格执

行术前核查程序，确保手术部位正确、患者正确。

（3）加强手卫生，减少医疗相关感染风险。对全体新入职人员

进行培训，要求人人掌握，同时要求科室护士长要督促护工、保洁

人员严格执行手卫生，并不定期抽考其掌握情况。

（4）完善各项护理评估制度，责任护士对住院患潜在风险及时、

正确进行评估，根据评估结果采取相应的防范措施，如设置防滑、

防跌倒设施，降低患者跌倒风险，以及压疮风险防范，避免非预期

压疮发生。

4、持续改进护理服务，落实优质护理要求。

(1)继续加强整体护理的深入开展，责任护士全面履行护理职

责，根据所负责患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者

实施身心整体护理C

(2)加强责任护士、沟通护士的服务意识，每月组织召开公休

会一次，及时听取患者及家属的意见及建议，不断改进服务质量。

(3)进一步深入开展微笑服务、主动服务以及首问负责制，为

患者提供及时地、温馨的服务，增进护患关系，提高患者满意度，

住院患者综合满意度要求290%以上。并通过开展满意度调查收集患

者及家属对护理工作提出的意见及建议，并加以改进，有效地促进

护理工作质量的提高。

(4)为患者提供延续性护理服务。利用电话、电子邮件、信函

和必要的面谈等多种形式开展随访加强对出院患者健康教育和重要

患者随访，根据患者随访结果，及时改进住院服务，要求随访率

27096。

5、不断加大对护理工作质量监控力度，防患于未然。

(1)将20_年护理工作质量存在的突出问题作为20_年护理

工作质量改进重点，制订改进方案并组织落实。

(2)计划组织各科室护理质控人员、护理骨干以及地年资护士

长进行护理质量管理相关知识的培训，包括护理质量考核标准、质

量管理方法、质量管理工具的运用等，协助提高其质量管理意识，

促进护理工作有效开展。

（3）严格落实对全院护理工作质量督查，正确指导临床开展护

理工作，不断持续改进。督查频次：①三级质控：普通病区每季度

检查一次，特殊区域每月检查一次；夜班每月检查一次，节假日前

检查一次，节假日期间随机督查一次。②二级质控：科护士长组织

本系统护士长每月交叉检查一次；病区护士长组织护理质控员对本

病区进行自查每月两次，重点护理环节、大检查前随时督查。对督

查的存在问题进行严格追踪，确保科室质控讨论分析会议有效性。

（4）继续开展品管圈（QCC）、护理专案活动，指导临床护士

发现问题、解决问题，鼓励全体护理人员通过团队的力量，积极主

动发掘问题，拟定改善方案，解决存在问题，优化工作流程，达到

提升护理质量及提高管理效能的目的，促进护理质量持续改进。

（5）每季度召开护理质量与安全管理委员会会议一次，对上一

季度护理质量督查结果进行总结反馈，以及护理不良事件进行讨论

分析，提出防范措施，并落实质量监控。

（6）每月召开的护士长例会上，由护理质控专职人员将当月各

个护理质量环节存在的问题进行反馈、以及护理安全提醒。

（7）每季度出版一期《护理质量信息简报》，将本季度内医院

护理工作完成情况进行汇总、分析，以及下一阶段工作安排及时上

传至0A公共文件柜供各科学习。

（8）护理质控实行零缺陷管理：①护理质控结果直接与科室绩

效奖金挂钩。②质控结果不达标的科室扣护士长月绩效考核分及绩

效奖金。护理部护理质控的工作计划11

一、工作目标

提高护理质量，确保患者安全。

规范护理行为，提升护理服务水平。

加强护理人员培训，提高专业素质。

持续改进护理质量管理体系，不断提高护理质量。

二、工作内容

（一）建立健全护理质控体系

完善护理质量管理组织架构，明确各级护理管理人员的职责。

制定护理质量标准和考核办法，确保护理质量有章可循。

建立护理质量信息反馈机制，及时了解护理质量存在的问题，

并采取有效措施加以改进。

（二）加强护理质量监控

定期对护理质量进行检查和评估，包括基础护理、专科护理、

护理文书书写、急救物品管理等方面。

对重点科室、重点环节、重点人群进行重点监控，如手术室、

ICU、新生儿室、老年病房等。

加强对护理不良事件的管理，及时上报、分析原因，并采取有

效措施加以防范。

（三）规范护理行为

加强护理人员职业道德教育，提高护理人员的职业素养。

严格执行护理操作规程和护理核心制度，确保护理工作的安全

和规范。

加强护理人员沟通能力培训，提高护理人员与患者及家属的沟

通能力。

（四）加强护理人员培训

制定护理人员培训计划，根据不同层次护理人员的需求，开展

有针对性的培训。

加强新入职护理人员的培训，包括基础理论、基本技能、职业

道德等方面。

鼓励护理人员参加继续教育和学术交流活动，不断提高专业素

质。

（五）持续改进护理质量管理体系

定期对护理质量管理体系进行评审，及时发现问题并加以改进。

积极引进先进的护理质量管理理念和方法，不断提高护理质量

管理水平。

加强与其他医院的交流与合作，学习借鉴先进的护理质量管理

经验。

三、工作安排

（一）第一季度

完善护理质量管理组织架构，明确各级护理管理人员的职责。

制定护理质量标准和考核办法。

对护理人员进行职业道德教育和护理核心制度培训。

（二）第二季度

开展护理质量检查和评估，重点检查基础护理、专科护理、护

理文书书写等方面C

对重点科室进行重点监控，如手术室、ICU、新生儿室等。

组织护理人员参加继续教育和学术交流活动。

（三）第三季度

加强对护理不良事件的管理，及时上报、分析原因，并采取有

效措施加以防范。

开展护理人员沟通能力培训。

对护理质量管理体系进行评审，及时发现问题并加以改进。

（四）第四季度

总结全年护理质量管理工作，对存在的问题进行整改。

制定下一年度护理质量管理