2025JGES指南：炎症性肠病的内镜诊断和治疗解读课件

2025JGES指南:炎症性肠病的内镜诊断和治疗解读精准诊断与规范治疗新标准目录第一章第二章第三章指南概述与背景内镜诊断标准内镜检查技术目录第四章第五章第六章治疗策略与原则药物监测与管理并发症与手术干预指南概述与背景1.发布机构与目的权威机构制定：指南由日本消化器内视镜学会（JGES）主导制定，汇集了包括TakayukiMatsumoto、TadakazuHisamatsu等在内的多位炎症性肠病（IBD）领域专家，确保内容的专业性和权威性。应对疾病增长需求：近年来不明原因的IBD（如克罗恩病和溃疡性结肠炎）患者数量显著增加，指南旨在规范内镜诊断和治疗流程，提升整体诊疗水平。多维度目标：不仅聚焦于病变的鉴别诊断和组织学诊断，还涵盖治疗方案选择、疗效评估及内镜操作标准化，以减少临床实践中的差异。适用于克罗恩病、溃疡性结肠炎及其他炎症性肠病的诊断与治疗，强调内镜检查在疾病全程管理中的核心作用。全面覆盖IBD类型引入最新内镜技术（如高清染色内镜、放大内镜）的应用标准，以提高早期病变检出率和诊断准确性。新增内镜技术推荐明确要求内镜医师在初次诊断时需从回肠末端、至少4个结肠段及直肠取材，并标注具体部位，确保病理评估的全面性。活检规范细化更新了内镜下治疗（如狭窄扩张、止血）的操作细节，并整合药物治疗与内镜干预的协同方案。治疗策略优化适用范围与主要更新核心诊断原则强调通过内镜观察病变特征（如溃疡形态、黏膜水肿、假息肉形成）进行鉴别诊断，结合巴黎分型等标准对病变严重程度分级。内镜形态学评估要求对所有疑似IBD患者进行多部位活检，病理学检查需包括隐窝结构异常、炎症细胞浸润等关键指标，以排除感染性或药物性肠炎。组织学确诊必要性推荐结合影像学（如小肠造影、MRI）和实验室检查（如粪便钙卫蛋白），以提高诊断的敏感性和特异性，避免漏诊或误诊。多模态诊断整合内镜诊断标准2.鉴别诊断关键内镜可排除感染性肠炎、肠结核等相似疾病，结合病理活检可区分溃疡性结肠炎（UC）与克罗恩病（CD），避免误诊导致的治疗延误。确诊金标准结肠镜检查是区分炎症性肠病（IBD）与其他肠道疾病的核心手段，可直接观察黏膜病变特征（如溃疡、充血、鹅卵石样改变），明确病变范围（连续性或节段性分布）。动态监测价值内镜能评估疾病活动度（如黏膜愈合程度），指导治疗方案的调整，并早期发现癌变风险（如UC相关异型增生）。内镜检查必要性取材部位至少采集回肠末端及4个不同结肠段（含直肠）的黏膜组织，标注清晰取材位置，尤其需覆盖病变与正常黏膜交界区。样本数量每个解剖部位取2块以上组织，疑似新发IBD病例需额外增加样本量，以提高肉芽肿（CD特征）或隐窝脓肿（UC特征）的检出率。病理处理要求活检组织需完整固定，避免挤压损伤，并附详细临床资料（如内镜所见、病史），协助病理医师结合形态学与临床背景综合判断。活检规范与采样要求内镜下分级标准溃疡性结肠炎：采用Mayo内镜评分（0-3分），依据黏膜血管纹理消失、糜烂/溃疡范围及出血程度分级，如1分（轻度充血、血管模糊）至3分（自发性出血、广泛溃疡）。克罗恩病：参考SES-CD评分（简化内镜评分），评估溃疡大小/数量、受累肠段比例及狭窄/瘘管情况，量化炎症活动度以指导生物制剂使用。黏膜愈合评估治疗目标指标：黏膜愈合（内镜未见溃疡或糜烂）是IBD治疗的关键终点，与长期缓解率、减少住院率显著相关，需通过定期复查内镜（如治疗6-12个月后）确认。新技术应用：高清染色内镜（如NBI、FICE）可增强黏膜微细结构观察，提高早期病变检出率；共聚焦激光显微内镜（CLE）能实时获取细胞级图像，辅助判断炎症深度。炎症活动性评估内镜检查技术3.结肠镜结肠镜检查是炎症性肠病诊断的金标准，可直接观察结直肠黏膜病变，评估溃疡、糜烂及病变范围，尤其适用于溃疡性结肠炎的诊断和随访监测。小肠镜对于克罗恩病累及小肠的患者，气囊辅助式小肠镜可深入传统内镜无法到达的小肠部位，识别非连续性病变、狭窄或瘘管，并允许进行活检或治疗性干预。胶囊内镜无创性检查手段，适用于评估小肠黏膜病变，但需预先通过影像学或探路胶囊排除肠道狭窄风险，避免胶囊滞留导致肠梗阻。常用内镜类型检查前需严格遵循无渣饮食和泻药服用流程，确保肠道清洁度，避免因粪便残留影响病变观察。镇静与监测无痛内镜需提前禁食禁水，术中需密切监测患者生命体征，防止麻醉相关并发症。活检规范根据蒙特利尔分类要求，至少采集回肠末端及不同结肠段的多部位活检，并明确标注取材位置以提高诊断准确性。肠道准备优化操作技巧与注意事项通过内镜观察黏膜溃疡、糜烂、假息肉等特征，区分溃疡性结肠炎（连续病变）与克罗恩病（跳跃性病变）。病变特征分析结合黏膜充血、水肿、脆性等表现，采用Mayo评分或CDEIS评分量化炎症活动度。炎症程度分级对长期IBD患者使用染色内镜或增强内镜技术（如LCI），提高不典型增生的检出率。癌变监测策略结合内镜与CT/MRI影像，综合判断肠壁增厚、狭窄或瘘管等肠外并发症的存在及范围。影像联动评估结果解读方法治疗策略与原则4.初始治疗选择内镜评估的关键性：内镜检查是炎症性肠病（IBD）诊断和分型的金标准，通过回结肠镜结合多点活检（至少2份样本，覆盖回肠末端及4个结肠段）可明确病变范围及活动度，为后续治疗提供依据。糖皮质激素的合理应用：轻中度活动期患者首选布地奈德或泼尼松，但需严格限制疗程（不超过4周），避免长期使用导致的骨质疏松和感染风险。免疫调节剂的早期介入：对于高危患者（如广泛结肠受累、深溃疡），建议在抗-TNF治疗前联合硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，以降低抗体产生率并延长药物有效性。抗-TNF药物的优化策略英夫利昔单抗和阿达木单抗适用于中重度活动期患者，治疗前需完成结核筛查（IGRA试验）和乙肝病毒检测，治疗中定期监测药物浓度及抗体水平。IL-12/23与JAK抑制剂的突破乌司奴单抗（靶向IL-12/23）和托法替布（JAK抑制剂）为难治性CD/UC提供新选择，但需注意后者对≥50岁患者的心血管和血栓风险。新型药物古塞奇尤单抗的应用作为全人源IL-23抑制剂，其双重作用机制可显著改善黏膜愈合率，尤其适用于传统生物制剂失效的病例，商保覆盖进一步提升了可及性。先进疗法应用IBD专科团队需联合外科、营养科及心理医师，针对复杂病例（如狭窄、瘘管）制定手术时机和围术期用药方案，术前尽可能停用激素以减少感染并发症。育龄期女性患者需评估妊娠计划，调整药物（如避免甲氨蝶呤），并在孕前完成疫苗接种（如HPV、带状疱疹疫苗）。抗-TNF药物失应答时，通过检测血药浓度和抗体水平指导剂量调整（如增量或缩短间隔），而嘌呤类似物需定期监测代谢物（6-TGN）以优化疗效和安全性。非抗-TNF类生物制剂（如维多珠单抗）的TDM证据有限，目前推荐以临床应答和黏膜愈合为主要评估指标。所有患者需完善疫苗史，优先接种灭活疫苗（流感、肺炎球菌、SARS-CoV-2），活疫苗（如MMR）仅允许在免疫抑制剂使用前4周或停药后3个月接种。高危人群（免疫抑制治疗者）推荐重组带状疱疹疫苗（Shingrix），并定期筛查机会性感染（如CMV、艰难梭菌）。多学科协作（MDT）模式治疗药物监测（TDM）疫苗接种与感染防控个体化方案定制药物监测与管理5.主动TDM的重要性：建议对IBD患儿实施主动TDM，通过监测药物谷浓度和抗药抗体水平（ADA），科学调整治疗方案，提升临床及内镜缓解率（1B级证据）。英夫利昔单抗(IFX)监测时机：诱导期结束时（第14周用药前）需进行主动TDM；克罗恩病患儿目标谷浓度≥5.0mg/L，伴肛周瘘管者需≥12.7mg/L（2B级证据）。阿达木单抗监测标准：诱导期结束（第4周）前需监测，克罗恩病患儿目标谷浓度≥7.5mg/L，溃疡性结肠炎患儿≥5.0mg/L（2C级证据）。治疗药物监测(TDM)第二季度第一季度第四季度第三季度个体化浓度目标联合用药策略ADA动态监测检测方法一致性根据疾病类型和严重程度设定差异化的目标谷浓度，如IFX治疗UC时需区分急性重症与非重症的浓度范围（4.0~15.0mg/L），确保疗效最大化。免疫调节剂（如硫唑嘌呤）与生物制剂联用时，需通过TDM评估药物相互作用风险，优化联合方案以减少不良反应并增强协同作用。抗药抗体可能呈一过性出现，需定期复查（如每6个月），高滴度ADA需结合临床考虑换药或调整剂量（1B）。同一患儿尽量采用同种检测方法监测药物浓度和ADA，确保结果可比性，避免因方法差异导致误判（GPS）。免疫调节剂优化剂量调整策略失应答时通过TDM指导调整抗-TNF剂量或加用免疫调节剂，尤其适用于IFX和阿达木单抗（指南推荐策略）。基于TDM的剂量优化急性重症UC患儿IFX目标谷浓度为5.0~10.0mg/L，非重症者维持4.0~5.0mg/L（GPS级证据）。疾病分阶段目标浓度每6个月进行一次TDM，根据结果动态调整监测间隔，确保长期缓解（GPS级推荐）。持续缓解期监测频率并发症与手术干预6.穿孔的紧急处理结肠壁较薄且蠕动频繁，内镜操作易导致穿孔。一旦发生，需立即用夹子闭合缺损，完全闭合后可采取禁食联合静脉抗生素保守治疗；若闭合不全或出现腹膜炎体征，需紧急外科手术干预。穿孔部位位于腹膜反折以下的直肠时，可能引发腹膜后气肿或坏死性筋膜炎，需密切监测并预防性使用广谱抗生素。延迟出血管理定义为术后明显血便或需二次止血的情况。内镜切除后出血率因术式而异（EMR1.5-2.8%，ESD1.7%）。处理包括内镜下电凝、夹闭或局部注射肾上腺素，严重者需输血或血管介入治疗。术后应监测血红蛋白变化，警惕迟发性出血。常见并发症处理手术指征与选项难治性狭窄或梗阻：当内镜球囊扩张（EBD）失败或狭窄复发时，需考虑手术。全结直肠切除永久性造口适用于广泛病变或癌变风险高的溃疡性结肠炎患者；CD患者可选择节段性肠切除以保留肠道功能。术前需通过CT/MRI评估狭窄长度及周围炎症程度。癌变或高级别瘤变：IBD相关异型增生需行根治性手术。内镜下黏膜切除术（EMR）或黏膜下剥离术（ESD）适用于局部病变，但若病理提示浸润性癌或多灶性瘤变，需联合外科切除。瘘管或脓肿并发症：CD患者合并复杂瘘管或脓肿时，需先引流控制感染，再评估手术必要性。内镜下瘘管切开术或支架置入可暂时缓解症状，但长期无效者需手术切除病变肠段。内镜监测术后6-12个月行首次内镜检查评估吻合口愈合及复发（尤以克