TGXAS-成人肺结核排痰护理技术规范

Q/LB.□XXXXX-XXXXT/GXASXXXX—XXXX目次TOC\o"1-1"\h\t"标准文件_一级条标题,2,标准文件_附录一级条标题,2,"前言 II1范围 12规范性引用文件 13术语和定义 14缩略语 15适应症及禁忌症 16护理前准备 26.1健康教育 26.2评估 26.3环境准备 26.4患者准备 26.5操作者准备 26.6用物准备 27护理要点 27.1咳嗽训练 37.2叩击排痰 37.3高频胸壁振荡排痰 37.4体位引流排痰 37.5振荡呼气正压排痰 47.6主动循环呼吸排痰 47.7肺内叩击通气 47.8负压吸痰 48操作后处理 49注意事项 410常见并发症及其处理 5附录A（资料性）成人肺结核患者排痰护理禁忌证 6附录B（资料性）咳嗽咳痰能力评分表 7附录C（资料性）痰液黏稠度判断表 8附录D（资料性）胸部病变部位与体位引流体位 9D.1胸部病变部位与体位引流体位表 9D.2体位引流体位示意图 9附录E（资料性）常见并发症及处理 11参考文献 12前言本文件参照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由广西护理学会提出、归口并宣贯。本文件起草单位：南宁市第四人民医院、上海市公共卫生临床中心、苏州市第五人民医院、云南省传染病医院、中山大学附属第一医院广西医院、首都医科大学附属北京胸科医院、广西医科大学第一附属医院、右江民族医学院附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院。本文件主要起草人：龚贝贝、邵宏华、黄海妹、邱小芩、张林、杨红丽、吴荣珍、王秀军、彭洪滨、蔡西西、覃凤飞、黄静铭、陈颖、黄颖慧、徐燕、何芳艳、夏倩文、陆玲庆、陶永红、聂菲菲、矫晓克、赵越、张杰文、班凤婷、黄连飘、玉明柳、韦柳迎、朱凤梅、曾春梅、蒙福清、韦小英、文乐敏、董文逸、何华伟、蒙夏艳、张凤颜、黄雪梅、农秋棉、谢朝琼、蓝慧珍、赵芳怡、马筱岸、周凯、刘娜、代咏航、黄燕燕、李晓坤。成人肺结核患者排痰护理技术规范范围本文件界定了成人肺结核患者排痰护理技术涉及的术语和定义、缩略语，规定了适应症及禁忌症、护理前准备、护理要点、护理后处理和注意事项的要求。本文件适用于医疗机构成人肺结核患者的排痰护理。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS288肺结核诊断WS/T311医院隔离技术标准WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367医疗机构消毒技术规范术语和定义WS288界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1

主动循环呼吸技术activecycleofbreathingtechnique一种由患者主动参与的呼吸肌群训练方式，包括呼吸控制、胸廓扩张运动、用力呵（呼）气技术3个部分。3.2

振荡呼气正压oscillationpositiveexpiratorypressure用一种机械的方式打断气流，通过呼气阻力器在呼气时产生振荡气流促进痰液排出的方法。3.3

肺内叩击通气intrapulmonarypercussiveventilation通过控制气流使气道内产生脉冲气流，从而松动痰液，并推动痰液排出体外。缩略语下列缩略语适用于本文件。BC：呼吸控制（BreathingControl）TEE：胸廓扩张运动（ThoracicExpansionExercises）FET：用力呼气技术（ForcedExpirationTechnique）OPEP：振荡呼气正压（OscillatingPositiveExpiratoryPressure）IPV：肺内叩击通气（IntrapulmonaryPercussiveVentilation）适应症及禁忌症患者出现下列任一情况应实施排痰护理：肺部分泌物量明显增多（＞30mL/d）；气道黏液高分泌状态；呼吸肌无力和咳嗽受损。5.2禁忌症见附录A。护理前准备评估6.2.1一般情况评估患者年龄、病情、生命体征、意识状态、活动能力、配合程度、疼痛、咳嗽咳痰能力（能力评估见附录B）、排痰障碍困难原因、坐位平衡、进食时间、用药进食情况、有无禁忌症等。6.2.2功能评估吞咽反射、肺通气功能、呼吸肌功能。6.2.3痰液情况评估痰液颜色、性状、黏稠度、痰量等，痰液黏稠度评估见附录C。6.2.4病变部位评估根据患者肺部听诊及肺部影像学资料，确定肺部痰液蓄积位置。6.2.5呼吸音听诊评估听诊双肺呼吸音强弱、对称性及有无存在湿啰音或痰鸣音。环境准备操作环境应安静、舒适、整洁，光线充足，温湿度适宜，通风良好。宜在远离人群，具备呼吸道隔离条件的病室内完成，必要时在配备负压通风系统的单间病房进行。排痰环境消毒：病室有人员时：采用自然通风或机械通风的方式对空气进行净化。自然通风每次通风时间30min以上，机械通风时通风量应至少达到每小时换气次数12次；使用循环风紫外线空气消毒器、上照式紫外线灯、等离子空气消毒机对房间空气进行净化消毒。病室无人时：宜采用悬吊式或移动式紫外线灯直接照射进行空气消毒，紫外线灯(30w紫外线灯，在1.0m处的强度＞70μW/c㎡)应≥1.5W/m³，照射时间≥30min。健康教育操作前应向患者告知排痰护理的目的、过程、配合方法及注意事项，取得患者及家属配合。患者准备操作前后应使用至少两种以上方式进行患者身份识别。宜根据患者病灶部位、痰液蓄积部位及耐受程度，给予患者采取适宜体位。操作者准备操作前后手卫生应按照WS/T313的规定执行。应佩戴防微粒呼吸器、一次性手术帽、一次性手套、一次性隔离衣或防水围裙、护目镜/面屏。用物准备根据操作目的，准备痰液收集容器、排痰用物及仪器，仪器设备性能处于完好状态。仪器消毒应按WS/T367的规定执行。护理要点咳嗽训练适用于咳嗽能力评分1～3分且痰液黏稠度I～II级的患者。宜协助患者取端坐位，先行5～6次深缓呼吸。指导患者闭嘴经鼻深吸气，腹部隆起，吸气后稍屏气2s～3s。指导患者通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，吸呼比1：2。患者身体前倾，进行2～3次短促有力的咳嗽，同时在咳嗽时收缩腹肌，或用手按压上腹部，以促进痰液排出。每次持续时间宜为10min～15min，3次/d或根据患者痰液蓄积情况增减频率。叩击排痰适用对象适用于咳嗽能力评分2～5分且痰液黏稠度II～III级的患者。人工叩击操作如下：宜协助患者取端坐位；五指并拢呈空杯状，腕部用力，采用自下而上、由外向内的方向，规律而快速叩拍胸背部；背部从第10肋间隙、胸部从第6肋间隙开始，力度以患者耐受为宜，速度宜为120次/min～180次/min；每次持续时间宜为10min～15min，3～4次/d或根据患者痰液蓄积情况增减频率。体外振动排痰仪叩击操作如下：协助患者取端坐位、半坐卧位或侧卧位；根据患者年龄与身体状况选择叩击头，年老体弱者宜选用Y型叩击头或圆形海绵叩击头，青壮年宜选用圆形滑面接头；初始振幅设置为15Hz～25Hz，速度为20cps（每秒振动周期）/s～25cps（每秒振动周期）/s，振动频率为600转/min～1200转/min。应根据患者耐受情况适当调整参数，最大振幅≤25Hz；左手扶住患者肩膀，右手握住叩击头手柄，将叩击柄放置于患者背部，采用自下而上、由外向内的方向，缓慢匀速移动叩击头，保持叩击柄箭头方向始终指向气管；每位部位叩击10s～15s，每次持续时间宜为15min～20min，3～4次/d或根据患者痰液蓄积情况增减频率。高频胸壁振荡排痰适用于咳嗽能力评分2～5分且痰液黏稠度II～IV级的患者。宜协助患者取端坐位或半坐卧位。根据患者胸围、肩宽等体型数据选择大小合适的充气背心。协助患者穿戴充气背心，上至锁骨下缘，下至肋弓下缘，应确保覆盖整个肺野，合理调节背心松紧度，以能够置入2指为宜。根据患者病情调节OPEP装置阻力为10cmH2O～20cmH2O，初次使用从最低阻力档开始。初始频率设置为5Hz，最高达10Hz～15Hz。每次持续时间宜为20min～30min；3～4次/d或根据患者痰液蓄积情况增减频率。体位引流排痰适用于咳嗽能力评分3～5分且痰液黏稠度III～IV级的患者。体位选择按附录D。应遵循先上后下的原则，先引流肺上叶，后引流肺下叶后基底段，若存在多个需引流的部位，则从痰液较多的部位开始。引流过程中，应使病变部位在上，支气管开口处在下，鼓励并指导患者做腹式深呼吸，辅以胸部叩击或振荡等措施。每次持续时间宜为30min～45min，2～3次/d或根据患者痰液蓄积情况增减频率，痰液较多时宜适当延长引流时间。振荡呼气正压排痰适用于咳嗽能力评分3～5分且痰液黏稠度III～IV级的患者。协助患者取端坐位或仰卧位。指导患者唇舌紧密包绕呼吸阻力器吹气管端，经鼻缓慢深吸气，屏气2s～3s，呼气时以中等力度、均匀速度吹气，维持呼气时间3s～4s。观察振动磁片达到稳定高频振荡（10Hz～25Hz）。询问患者感受，鼓励患者感觉喉部或气管有明显振动痒感时，应立即进行有效咳嗽。根据患者病情调节OPEP装置阻力为10cmH2O～20cmH2O。初次使用从最低阻力档开始。每次6～12组呼吸循环，每次持续时间宜≤20min，2次/d或根据患者痰液蓄积情况增减频率。主动循环呼吸排痰适用于咳嗽能力评分3～5分且痰液黏稠度II～IV级的患者。宜协助患者取端坐位。操作顺序宜以BC-TEE-BC-TEE-BC-FET-BC为1个循环，每次进行3～5个循环，每个循环休息5～10s。BC：深慢呼吸3次，第3次吸气后屏住3s，开展缩唇式呼气，维持吸呼比1:3～1:2。TEE：将手置于下肋部与侧胸廓处，用鼻吸气，吸气末屏气1s～3s，再缓慢将气吐出，连续进行3～5次。FET：腹部肌肉快速有力收缩，张口呼气并发生被迫式叹气1～2个，紧接着再次反复深吸气，不间断完成3～5次。每次持续时间宜为20min，1～2次/d或根据患者痰液蓄积情况增减频率。肺内叩击通气适用于咳嗽能力评分2～5分且痰液黏稠度II～IV级的患者。协助患者取端坐位或半卧位。将面罩置于患者面部，保证面罩与面部紧密贴合；或将咬嘴置于患者口腔中并使用唇部包绕咬嘴。根据患者病情调节治疗压力为10cmH2O～30cmH2O，宜使用200次/min～300次/min的治疗频率。每次持续时间宜为10min～20min，1～2次/d或根据患者痰液蓄积情况增减频率。负压吸痰适用于痰液黏稠度III～IV级或昏迷的患者。宜协助患者取舒适卧位或端坐位。吸引负压应控制在-80mmHg～-150mmHg（-11kPa～-20kPa）。采用轻柔旋转向上提吸的方式吸出痰液，吸引过程中观察患者面色，监测心率、血氧饱和度、呼吸及血流动力学情况。按需吸痰，每次持续时间＜15s，间歇3min～5min。操作后处理废弃物应按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定执行。患者引流物、分泌物使用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30min后倾倒。注意事项应在餐后2h或餐前1～2h进行。操作前宜进行雾化吸入诱导排痰，应鼓励患者多饮水。操作者应选择正确的操作位置，应避免站在患者正前方。观察患者痰液性质、量及颜色，听诊肺部呼吸音情况，评价排痰效果。严密观察患者的神志、面色、呼吸、咳嗽、咳痰情况以及有无胸闷和呼吸困难等并发症，随时询问患者感受，根据患者耐受情况随时调整治疗参数及体位。保持管道通畅并妥善固定，应避免拖拉患者，保护局部皮肤。保护患者隐私，做好保暖。叩击部位应避开乳房、心前区、骨突处（如脊椎、肩胛骨、胸骨）、手术/创伤部位、衣物硬物（如拉链）等。空洞型肺结核患者，不应用高频振动（＞18Hz）排痰。排痰过程出现以下情况，应立即停止操作，并采取针对干预措施：患者出现不耐受；心率和/或血压波动大于20％，呼吸频率＞35次/min,或SpO2＜90％；患者意识神志发生改变或出现发绀、憋气、胸闷、新发或持续胸痛、心律失常、呼吸困难等不适症状；操作部位出现出血点或皮肤瘀斑；操作过程有新出现的血痰。常见并发症及其处理见附录F。附录A

（资料性）

成人肺结核患者排痰护理禁忌证成人肺结核患者排痰护理禁忌证见表A.1。表A.1成人肺结核患者排痰护理禁忌证排痰方式禁忌证有效咳嗽大咯血患者、肺大泡、气胸、心梗患者急性期主动循环呼吸排痰无法用力呼气、病情加重期叩击/振动排痰胸壁不稳定、无法改变体位、深静脉血栓、肺动脉栓塞、近期胸部外科手术或创伤、未经引流的气胸、可疑活动性咯血、血流动力学不稳定体位引流无法耐受治疗体位、无法用力呼气、进行抗凝治疗、胸廓或脊柱骨折、严重骨质疏松、头颈部损伤、近期活动性出血、血流动力学不稳定、严重心脑血管疾病（颅内压＞20mmHg）高频胸壁振荡排痰胸壁不稳定、无法改变体位、不稳定深静脉血栓或肺动脉栓塞、未经引流的气胸、血流动力学不稳定、近期胸部外科手术或创伤、可疑或存在活动性咯血振荡呼气正压排痰未经引流的气胸、严重肺大泡、血流动力学不稳定、颅内压增高、近期面部外科手术或创伤、可疑活动性咯血、鼓膜破裂附录B

（资料性）

咳嗽咳痰能力评分表咳嗽能力评分表见表B.1。表B.1咳嗽咳痰能力评分表咳嗽能力得分无咳嗽0无咳嗽，但可听见口腔里的气流声1弱(勉强)可听到的咳嗽2清楚可听到的咳嗽3较强的咳嗽4连续强咳5附录C

（资料性）

痰液黏稠度判断表痰液黏稠度判断表见表C.1。表C.1痰液黏稠度判断表痰液黏稠度判断标准I度患者痰液呈米汤或白色泡沫状，痰液容易咳出或吸出，吸痰后吸痰管内壁无痰液滞留Ⅱ度患者痰液外观较为黏稠，吸痰后吸痰管内壁有少量痰液滞留，但容易清洗Ⅲ度患者痰液外观明显黏稠，呈现黄色，在吸痰后吸痰管内壁滞留的痰液不易清洗Ⅳ度患者痰液难以吸出，存在痰痂或血痂

附录D

（资料性）

胸部病变部位与体位引流体位D.1胸部病变部位与体位引流体位表见D.1。表D.1胸部病变部位与体位引流体位体位病变部位坐位后倾30°，配合震颤和叩拍（见图D.1）肺上叶尖段端坐位前倾30°，配合震颛和叩拍（见图D.2）肺上叶后段平躺配合震颤和叩拍（见图D.3）肺上叶前段左侧卧位，头低15°，躯干向后旋转1/4（见图D.4）右中叶右侧卧位，头低15°，躯于向后旋转1/4（见图D.5）左上叶舌段俯卧位平躺（见图D.6）下叶背段侧卧头低30°（见图D.7）下叶前基底段俯卧位置，头低30°（见图D.8）下叶后基底段侧卧头低30°，躯干向前旋转1/4（见图D.9）下叶外基底段D.2体位引流体位示意图坐位后倾30°,配合震颤和叩拍端坐位前倾30°平躺左侧卧位,头低15°,躯干向后旋转1/4右侧卧位，头低15°，躯于向后旋转1/4俯卧位平躺侧卧头低30°俯卧位置，头低30°侧卧头低30°，躯干向前旋转1/4

附录E

（资料性）

常见并发症及处理常见并发症及处理见表E.1。表E.1常见并发症及处理并发症常见诱发操作处理方式低氧血症负压吸痰立即停止操作，给予高流量吸氧，机械通气患者给予临时纯氧吸入，遵医嘱用药心律失常吸痰、OPEP、咳嗽训练立即停止操作，给予高流量吸氧。一旦发生心跳骤停，立即进行胸外心脏按压，建立静脉通道，遵医嘱使用复苏药物气道痉挛/喘鸣OPEP、IPV、高频胸壁振荡、吸痰立即停止操作，给予高流量吸氧，遵医嘱用药咯血/出血叩击、高频胸壁振荡、吸痰立即停止操作，给予高流量吸氧并患侧卧位，迅速清理血液与痰块，建立静脉通道，遵医嘱使用止血药物，必要时支气管镜/介入止血与严密监测气道/气管导管堵塞体位引流立即停