急性心功能不全(及病例讨论)

循环系统疾病急性心功能不全（心力衰竭）1/6/20261湘南学院附属医院急诊科概述急性心力衰竭以急性左心衰竭最常见，严重者表现为急性肺水肿。右心室对压力负荷的耐受性较差，各种引起肺血管阻力增加的疾患均可诱发右心衰竭，临床上右心衰竭常继发于左心衰竭。1/6/20262湘南学院附属医院急诊科急性心功能不全的常见病因1．左室功能障碍急性心肌梗死、急性心肌炎和肥厚型心肌病2．心脏负荷过重乳头肌急性缺血或坏死、腱索严重损伤或断裂、感染性心内膜炎所致的瓣膜穿孔或破裂等，以及某些有分流的先天性心脏病甲状腺功能亢进、脚气病、严重贫血、动静脉瘘和嗜铬细胞瘤、高血压、主动脉口狭窄1/6/20263湘南学院附属医院急诊科急性心功能不全的常见病因（3）心脏机械性障碍风湿性二尖瓣狭窄患者，在出现某些诱因时，如情绪激动、劳累、感染（尤其是肺部感染）、妊娠、分娩、输液量过多、心律失常、心率过快或过慢等限制型心肌病、缩窄性心包炎、大量心包渗液或心包液体不多但积聚迅速致心脏填塞1/6/20264湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的临床表现1．呼吸困难轻度左心衰竭，患者在安静状态下可无明显不适，体力活动时出现呼吸困难，称劳力性呼吸困难。平卧状态下患者亦感“气短，气憋”，坐位后减轻，称端坐呼吸。入睡后突然气憋、胸闷而醒，频频咳嗽、喘息，有时伴细支气管痉挛而哮喘，称为心源性哮喘。1/6/20265湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的临床表现急性肺水肿为左心衰竭的最严重表现，表现为突然端坐呼吸、剧烈气喘、面色青灰、唇指紫绀、冷汗淋漓、烦躁不安、恐惧和濒死感觉，可咯出或自鼻、口涌出大量粉红色泡沫样血痰，甚至咯血。早期双肺底可闻少量湿啰音，晚期双肺对称地满布干、湿啰音和哮鸣音；心率加快，心脏杂音常被肺内啰音掩盖而不易听出；血压正常或偏高。如病情严重、持续过久或抢救失利，则可因严重缺氧而昏迷，CO急剧下降而休克，导致死亡。1/6/20266湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的临床表现2．咳嗽、咯血主要见于重度二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄引起二尖瓣口的机械性梗阻。1/6/20267湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的临床表现3．其他患者CO降低，骨骼肌缺血，故常感疲劳、乏力，休息后可缓解。严重二尖瓣狭窄伴肺动脉高压者，常现严重乏力。部分患者声音嘶哑，系左肺动脉扩张压迫左喉返神经所致。1/6/20268湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的治疗（一）对症治疗1．纠正缺氧急性肺水肿存在严重缺氧，缺氧又促使肺水肿恶化，故积极纠正缺氧是治疗的首要环节。2．除泡剂的应用严重肺水肿患者的肺泡、支气管内含有大量液体，当液体表面张力达一定程度时，受气流冲动可形成大量泡沫，泡沫阻碍通气和气体交换，乃加重缺氧。所以，降低泡沫表面张力以使泡沫破裂，亦是改善通气和保证氧供的重要措施。1/6/202611湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的治疗3．降低心脏前、后负荷除急性心肌梗死者外，应取坐位，腿下垂。同时可用止血带轮流间歇结扎四肢，可减少回心血量，减轻心脏的前负荷。应用血管扩张剂则通过扩张周围血管减轻心脏前和（或）后负荷，改善心脏功能。1/6/202612湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的治疗根据药物的血液动力学效应，血管扩张剂可分为扩张小动脉为主、扩张静脉为主和均衡扩张小动脉和静脉三类。对急性肺水肿采用静脉给药。常用制剂有硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油、哌唑嗪和巯甲丙脯氨酸。1/6/202613湘南学院附属医院急诊科（1）硝普钠：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉。其作用强、起效快（2～5min即可生效），作用持续时间短（2～15min）。主要用于急性心肌梗死和高血压等引起的急性左心衰竭。对二尖瓣和主动脉瓣关闭不全所致的心力衰竭亦有效。用法：静脉滴注，滴注速度从小剂量开始，初为12.5～25μg/min，再根据临床征象和血压等调节滴速。血压正常者一般平均滴速50～150μg/min有效。伴有高血压的左心衰竭者滴注速度可稍快，达25～400μg/min。1/6/202614湘南学院附属医院急诊科（2）酚妥拉明：为α受体阻断剂，以扩张小动脉为主，也扩张静脉。起效快（约5min），作用持续时间短，停药15min作用消失。1/6/202615湘南学院附属医院急诊科（3）硝酸甘油：主要扩张静脉，减少回心血量，降低LVEDP，减轻心脏前负荷。1/6/202616湘南学院附属医院急诊科（4）哌唑嗪：系轴突后α受体阻断剂，能均衡地扩张动脉和静脉，减轻心脏的前和后负荷。口服后45～60min出现最大效应，药效持续6h。可用以替代硝普钠等快速制剂，作维持治疗。1/6/202617湘南学院附属医院急诊科（5）血管紧张素转换酶抑制剂：该药通过降低血浆中血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平而减轻心脏前、后负荷。服药后15～30min起作用，CO增加，PCWP和SVR降低。服药后1.5h作用达高峰，6h左右消失。当急性心力衰竭不宜用硝普钠时可选用本药。1/6/202618湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的治疗4．加强心肌收缩力加强心肌收缩力旨在对抗升高了的压力负荷，增加CO，降低LVEDP，缩小左室容量负荷，减少心肌张力，从而减少心肌氧耗量、改善心脏功能。（1）强心甙类：毒毛旋花子甙K、西地兰、地高辛（2）非甙类非儿茶酚胺类：氨吡酮、二联吡啶酮（3）儿茶酚胺类：多巴酚丁胺、多巴胺1/6/202619湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的治疗5．利尿剂减轻心脏的前负荷、缓解肺循环和体循环的充血症状。对于急性左心衰竭、尤其是急性肺水肿患者，可酌选利尿剂以加强疗效。常用制剂包括速尿和利尿酸钠。1/6/202620湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的治疗6．镇静剂首选吗啡，5～10mg/次，皮下或肌内注射，对左室衰竭和心瓣膜病所致的急性肺水肿疗效尤佳。一次注射常可收到显效，必要时15～30min后可重复应用1次。对老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者应慎用。1/6/202621湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的治疗7．糖类皮质激素的应用可降低毛细血管通透性、减少渗出；扩张外周血管，增加CO；解除支气管痉挛、改善通气；促进利尿；稳定细胞溶酶体和线粒体，减轻细胞和机体对刺激性损伤所致的病理反应。对急性肺水肿的治疗有一定价值，尤其是伴通透性增加的肺水肿。应在病程早期足量使用。1/6/202622湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的治疗8．机械辅助循环主动脉内囊反搏动和体外反搏动1/6/202623湘南学院附属医院急诊科急性左心功能不全的治疗（二）消除诱发因素和积极治疗原发疾病在抢救急性心力衰竭的同时或以后，应努力寻找和消除诱发因素，如消除心律失常、治疗感染、控制高血压、缩小心肌梗死面积、纠正休克和改善心脏收缩功能等。左房粘液瘤、瓣膜病变和某些先天性心血管病，嗣后可酌情手术治疗。1/6/202624湘南学院附属医院急诊科急性右心衰竭的治疗（一）对症治疗（二）抗凝疗法（三）溶血栓疗法1/6/202625湘南学院附属医院急诊科病例介绍患者，男性，42岁，主因活动后心慌、乏力3个月，加重伴双下肢水肿5天，突发胸痛，呼吸困难2小时，入我院急诊。1/6/202626湘南学院附属医院急诊科缘于3月前，患者每于活动后出现心慌、乏力。因不影响日常生活未来诊治。近5天来活动后心慌，乏力加重，伴气短、双下肢水肿，休息后心慌、气短症状可消失，双下肢水肿于夜间较重，晨起较轻，并伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，曾于社区医院就诊，诊为“肺炎”，给予青霉素等药物治疗（具体诊治情况不详）。1/6/202627湘南学院附属医院急诊科于2小时前患者因抬重物突发左胸部压榨样痛疼，不能忍受。伴大汗，面色苍白，不能平卧，呼吸困难，咳白丝痰及白色泡沫样痰，痰量较多。为进一步抢救治疗，送入我院急诊室。1/6/202628湘南学院附属医院急诊科既往史：

患者体健，易患感冒，经治疗可痊愈，无其他病史。1/6/202629湘南学院附属医院急诊科入院查体：

BP80/20mmHg；P120次/分；R30次/分；T36.8℃。

神清，端坐位，喘憋貌，可回答简单问题，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉充盈，颈动脉未见异常波动，桶状胸，两肺呼吸音粗，满布大、中、小水泡音，心界向两侧扩大，心音低鈍，遥远。

心率120次/分，心律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及粗糙而响亮的Ⅴ级吹风样连续性杂音，可扪及震颤，肺动脉瓣第二音（P2）亢进，腹平软，无压痛，肝于肋下三横指可及，无压痛，肝颈静脉逆流征（+），双下肢指凹性水肿（+）。1/6/202630湘南学院附属医院急诊科辅助检查：

血常规：Hb98g/L，WBC9.5×109/L，中性0.65×109/L，，RBC3.2×1012/L，

尿、便常规正常。

生化：K+4.1mmol/L，Na+136mmol/L，Cl-100mmol/L，Cr0.11mmol/L，BUN0.92mmol/L，GPT150u/L，白蛋白2.69g/dl，胆红素4.2mg/dl，Amy400u/L，心肌酶：CPK355Iu/L，LDH205Iu/L，GOT55u/L，肌钙蛋白T1.1g/L，CPK同功酶MB5.5%，MM94.5%。

血气分析：pH7.411，PaCO222.6mmHg，PaO253.6mmHg，HCO3-26.8mol/L。1/6/202631湘南学院附属医院急诊科床旁胸片示：①胸纹理增粗。可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影，肺动脉段突出；

②心影增大，呈二尖瓣型，右心室增大，肺动脉段突出，心前间隙变窄。1/6/202632湘南学院附属医院急诊科心脏两维超声：①各房室均扩大，主、肺动脉均增宽，各瓣膜无增厚、钙化和粘连；

②右房侧壁收缩期塌陷，心包少量积液约100ml。

右心漂浮导管血流动力学测PCWP20mmHg。1/6/202633湘南学院附属医院急诊科抢救经过：入院后给予吸氧、强心、利尿，以多巴胺维持血压，吗啡10mg肌注，患者症状无明显缓解，并突发意识丧失，四肢冰凉，查BP50/0mmHg，呼吸微弱，急气管插管，呼吸机辅助呼吸，增大多巴胺至100mg，心包穿刺，抽出约100ml血性液体，患者血压继续下降至0/0mmHg，呼吸心跳停止，临床死亡。1/6/202634湘南学院附属医院急诊科该病最可能的诊断是什么？1/6/202635湘南学院附属医院急诊科①中年男性，平素体质较弱，无不良嗜好；

②急起发病，病程进展较快；

③以活动后心慌乏力3月，加重伴双下肢水肿5天，突发胸痛，呼吸困难，2小时入院；

④病情加重与劳累有关；

⑤查体为端坐位，喘憋貌，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，满布大、中、小水泡音，心界向两侧扩大，心音低钝，心率120次/分，胸骨左缘3、4肋间可闻及粗糙而响亮的Ⅴ级吹风样连续性杂音，可扪及震颤，P2亢进，肝颈静脉逆流征（+），双下肢指凹性水肿（+）；本病例有如下特点：1/6/202636湘南学院附属医院急诊科⑥血心肌酶CPK355IU/L，MB5.5%，MM94.55%，肌钙蛋白T1.1g/L，稍高，但不够诊断心梗的标准，但患者发病时间较短，心肌酶不能完全反应心梗；

⑦血气分析：PaCO222.6mmHg，Pa