抗心功能不全药

第二节抗心功能不全药学习目标1、解释强心苷的作用、用途及应用注意2、比较其他抗心功能不全药的作用特点及应用3、简述RAAS抑制剂在心衰治疗中的位置及意义

各种因素心肌受损

心肌收缩↓

慢性心功能不全的病理过程及用药环节

①正性肌力药②扩血管药③ACEI④利尿药⑤受体阻断药

心脏排空↓

前负荷↑外周血管收缩RAAS↑↓静脉压↑↓后负荷↑水钠潴留↑↓

交感N兴奋肾血流↓

↓

心室容积↑静脉淤血血容量↑肺循环淤血：咳嗽、哮喘、呼吸困难、紫绀等体循环淤血：颈V怒张、肝脾肿大、水肿、心率↑、厌食等↓↓输出血量↓⑤③②②④①抗慢性心功能不全药正性肌力药物强心苷类非苷类正性肌力药

β受体激动药磷酸二酯酶抑制药减轻心脏负荷药ACEIAT1受体阻断药利尿药β受体阻断药其他扩血管药

一正性肌力作用药

（一）强心苷类增加衰竭心脏的心排血量阿托品E.强心苷中毒引起的窦性心动过缓可选用（）正性肌力作用（增强心肌收缩力）对衰竭心脏有三方面显著特点：(2)速给法：重症、二周内未用过洋地黄。扩张血管→降低心脏前后负荷→提高心泵功能心室容积↑全效量激动β1受体B.⑵、激动β2受体→外周血管扩张→心脏前后负荷↓→心泵功能↑负性频率作用（减慢心率）

常用强心苷类药物比较表1.正性肌力作用（增强心肌收缩力）对衰竭心脏有三方面显著特点：强心苷

作用（1）心肌收缩更敏捷→舒张期延长→冠脉血流↑→改善心肌供血、供O2、供能（2）增加衰竭心脏的心排血量（3）降低衰竭心脏耗氧量机制：心肌细胞内钙含量增加强心苷作用机制

G代表强心苷细胞外细胞内Na+-K+-ATP酶Na+-K+-ATP酶GK+

Na+Na+Ca2+强心苷正性肌力作用机制

Ca2+↑↑K+Na+Na+

Na+机制

强心苷与心肌细胞膜上的强心苷受体结合(Na+-K+-ATP酶)，抑制酶活性，导致钠泵失灵→Na+-K+交换受阻→细胞内Na+↑K+↓，而使Na+-Ca2+

交换增加→Ca2+内流↑→细胞内Ca2+↑→心肌收缩↑。

强心苷

注意用药后易引起心肌细胞内缺钾磷酸二酯酶抑制药外周血管收缩RAAS↑排钠利尿→血容量↓→回心血量↓→心脏前负荷↓苯妥英钠B.K+重度心衰、慢性心衰急性发作、急性肺水肿或全身水肿者，宜静注呋噻米，可迅速缓解症状（三）利尿药氢氯噻嗪呋塞米螺内酯阿托品B.强心苷与心肌细胞膜上的强心苷受体结合(Na+-K+-ATP酶)，抑制酶活性，导致钠泵失灵→Na+-K+交换受阻→细胞内Na+↑K+↓，而使Na+-Ca2+交换增加→Ca2+内流↑→细胞内Ca2+↑→心肌收缩↑。机制：心肌细胞内钙含量增加选择性抑制PDE→心肌细胞内cAMP↑→心肌收缩力↑扩张血管→改善心泵功能。2、比较其他抗心功能不全药的作用特点及应用外周血管收缩RAAS↑心房扑动E.机制：心肌细胞内钙含量增加⑵、排除诱发强心苷中毒的因素：水电解质紊乱，低血钾、低血镁、高血钙；（3）降低衰竭心脏耗氧量强心苷

2.负性频率作用（减慢心率）强心苷→心肌收缩力↑→心输出血量↑→迷走神经兴奋→心率↓

3.负性传导作用

P-P、P-R延长、T低平或倒置、S-T呈鱼钓状等4.利尿作用强心苷

应用1.慢性心功能不全(1)、对高血压性心脏病、风湿性心脏病和先心病疗效较好，尤其对伴有房颤和心率加快的CHF效果最好(2)、对甲亢、严重贫血、缺乏B1所致的心衰疗效差，需同时针对病因治疗(3)、对肺心病、缩窄性心包炎、严重瓣膜狭窄和严重心肌损伤所致的心衰疗效很差或无效，并易发生强心苷中毒强心苷

2.某些心律失常（1）心房纤颤:强心苷→心肌收缩力↑→心输出量↑→迷走神经兴奋→隐匿性传导↑→心室率↓消除心房纤颤（2）心房扑动:强心甙→兴奋迷走神经→缩短心房不应期→心房扑动→心房纤颤，停药后恢复窦性节律（3）阵发性室上性心动过速不良反应

1.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、厌食

2.神经系统反应：头痛、失眠、头晕、疲乏及视觉障碍(视力模糊、复视、黄视、绿视)中毒先兆应减量或停药。3.心脏毒性⑴、各型快速型心律失常：室早，二、三联律，室性心动过速、室颤⑵、房室传导阻滞，窦性心动过缓,60次/分以下，停药指征之一中毒防治

1、预防⑴、祥细了解病人用药情况⑵、排除诱发强心苷中毒的因素：水电解质紊乱，低血钾、低血镁、高血钙；病理状态，心肌缺血，肝肾功能不良⑶、警提中毒先兆、及早补钾强心苷

强心苷2、治疗⑴、停药：强心苷、排钾利尿药、肾上腺皮质激素⑵、补氯化钾，口服或静滴⑶、抗心律失常室性心动过速：苯妥英钠、利多卡因窦性心动过缓：阿托品⑷、地高辛抗体Fab片段

给药方法1、传统给药法：分两步给

全效量：先在短期内给予充分发挥疗效的剂量。维持量：补充每日从体内消除的药量以维持疗效。

全效量给药方法

(1)缓给法：轻症病例或二周内用过强心苷。在3-4天给足全效量（洋地黄毒苷、地高辛）

(2)速给法：重症、二周内未用过洋地黄。24小时给完全效量（去乙酰毛花苷、毒毛花苷K）2.逐日恒量给药法

优点：毒性反应低，疗效不减，适用于病情稳定者。强心苷（二）非强心苷类正性肌力药物1.β受体激动药：多巴酚丁胺⑴、选择性激动β1受体→增加心肌收缩力→改善心衰症状⑵、激动β2受体→外周血管扩张→心脏前后负荷↓→心泵功能↑用于难治性心衰短期治疗2.磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农选择性抑制PDE→心肌细胞内cAMP↑→心肌收缩力↑扩张血管→改善心泵功能。用于强心苷和利尿药无效的难治性心衰的短期治疗

二减轻心脏负荷药㈠、ACEI卡托普利依那普利

雷米普利㈡、AT1受体阻断药氯沙坦缬沙坦作用机制：抑制RAAS作用扩张血管→降低心脏前后负荷→提高心泵功能减少血容量→回心血量减少→降低心脏前负荷防止或逆转心血管重构→改善心肌舒缩功能治疗CHF首选药，尤其适用于高血压性心衰从小剂量开始逐渐增加剂量，不能耐受ACEI的干咳病人，可改用AT1受体阻断药利尿药是治疗CHF的常规辅助用药

作用机制排钠利尿→血容量↓→回心血量↓→心脏前负荷↓

排钠↑→血管壁细胞内Na+-Ca2+交换↓→胞内Ca2+↓→血管扩张→心脏后负荷↓→心衰症状缓解

（三）利尿药

氢氯噻嗪呋塞米螺内酯

应用轻度心衰口服氢氯噻嗪中度心衰口服呋噻米，必要时与氢氯噻嗪或螺内酯(保钾利尿药)合用重度心衰、慢性心衰急性发作、急性肺水肿或全身水肿者，宜静注呋噻米，可迅速缓解症状注意：补钾或与保钾利尿药合用，避免诱发强心苷中毒(四)β受体阻断药美托洛尔卡维洛尔作用机制

⒈阻断心脏β1受体→心率↓→耗O2↓⒉抑制RAAS→心脏前后负荷↓→逆转心室重构→心泵功能↑⒊抗心律失常、抗心肌缺血→病死率和猝死↓应用：必须与强心苷类、利尿药合用治疗高血压性心脏病、缺血性心脏病、扩张型心脏病导致的CHF应用注意从小剂量开始，注意病人的心率、血压、体重变化仅用于CHF的长期治疗，不可用于抢救急性心衰支气管哮喘、心动过缓、传导阻滞患者禁用β受体阻断药（五）其他扩张血管药1、肼屈嗪、硝苯地平→扩张小A→心脏后负荷↓2、硝酸甘油→扩张小V→心脏前负荷↓3、硝普钠、哌唑嗪→扩张A、V→降低心脏前后负荷上述药物均可改善CHF的症状，但仅作短期辅助应用，不宜作为常规治疗药。用药期间注意观察病人的血压、心率变化，及时调整剂量目标检测一、填空1.治疗慢性心功能药包括

和

两大类2.强心苷加强心肌收缩力引发的三方面显著特点是

、

、

。3.强心苷的主要不良反应有

、

和

三方面。二、选择题1.强心苷治疗慢性心功能不全的主要药理作用是（）

A.减慢心率B.降低心肌耗氧量C.正性肌力作用

D.利尿作用E.减慢传导2.强心苷中毒引起的窦性心动过缓可选用（）

A.阿托品B.利多卡因C.氯化钾

D.普萘洛尔E.奎尼丁正性肌力药减轻心脏负荷药改善心肌供血、供O2增加衰竭心脏的心排血量降低衰竭心脏的耗氧量消化道反应神经系统反应心脏毒性CA3.强心苷治疗慢性心功能不全疗效最好的适应证是（）

A.严重贫血诱发的心衰B.甲亢诱发的心衰C.缺乏维生素B1诱发的心衰

D.伴有心房纤颤的心衰

E.严重瓣膜狭窄引起的心衰4.强心苷正性肌力作用的机制是（）

A.激动β1受体B.激动M受体C.抑制心肌细胞膜Na+—K+—ATP酶

D.抑制心肌细胞膜磷酸二酯酶E.激动α受体5.地高辛与氢氯噻嗪合用治疗心衰时需要补充（）

A.钠盐B.钙盐C.钾盐D.镁盐E.锌制剂DCC6.强心苷中毒引起的过速型心律失常应首选下列哪个药物（）

A.苯妥英钠B.奎尼丁C.肾上腺素

D.阿托品E.硝苯地平7.下列哪项不是强心苷的适应证（）

A.阵发性室上性心动过速B.室性心动过速C.心房纤颤

D.心房扑动E.慢性心功能不全8.强心苷中毒引起过速型心律失常，下列哪项治疗措施不正确（）

A.补钾盐B.停药C.用苯妥英钠D