家族性良性血尿肾活检术后血尿个案护理

家族性良性血尿肾活检术后血尿个案护理家族性良性血尿又称薄基底膜肾病，是一种常染色体显性遗传性疾病，以持续性或间歇性血尿、肾功能正常、家族史阳性为主要特征，肾活检病理表现为肾小球基底膜弥漫性变薄。肾活检是明确诊断的金标准，但作为有创检查，术后可能出现血尿、腰痛、感染等并发症，其中血尿是最常见的并发症之一。本文通过对1例家族性良性血尿患者肾活检术后血尿的护理过程进行回顾与分析，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，38岁，汉族，已婚，育有1子，职业为教师。因“反复尿常规检查发现镜下血尿10年，加重伴间断肉眼血尿1个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。家族史：父亲及妹妹均有“无症状镜下血尿”病史，父亲曾行肾活检提示“薄基底膜肾病”，母亲及儿子尿常规检查均正常。（二）主诉与现病史患者10年前常规体检时发现尿常规示红细胞（++），无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、水肿，无发热、乏力等不适，未予重视。此后多次复查尿常规，红细胞持续（+~++），偶有（+++），未行系统诊治。1个月前患者无明显诱因出现间断肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块，伴轻微腰部酸胀感，无其他不适。于当地医院就诊，查尿常规：红细胞（++++），蛋白（±），尿沉渣镜检红细胞形态均一型占85%；肾功能：血肌酐68μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，尿酸320μmol/L；肾脏超声示双肾大小形态正常，皮髓质分界清晰，集合系统无分离。为明确诊断，转诊至我院，门诊以“血尿原因待查：薄基底膜肾病？”收入肾内科。（三）入院体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.0kg/m²。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L；尿常规：尿色淡红，透明度微浊，pH6.0，比重1.015，红细胞（++++），蛋白（±），尿糖（-），酮体（-），尿胆原（正常），胆红素（-），亚硝酸盐（-），白细胞（-）；尿沉渣镜检：红细胞计数350个/μL，均一型红细胞占88%，畸形红细胞占12%；24小时尿蛋白定量0.15g/24h；肾功能：血肌酐70μmol/L，尿素氮4.0mmol/L，尿酸315μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）95ml/min·1.73m²；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均阴性；自身抗体谱（抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等）均阴性；补体C3、C4正常。2.影像学检查：肾脏超声：双肾大小约10.5cm×5.0cm×4.5cm（左肾）、10.3cm×4.8cm×4.3cm（右肾），皮质厚度约1.5cm，皮髓质分界清晰，肾内结构未见明显异常，肾血流信号丰富；泌尿系CT：双肾、输尿管、膀胱未见明显结石、肿瘤及畸形。（五）肾活检检查患者入院后完善相关检查，无肾活检禁忌证，于2025年3月13日在B超引导下行经皮肾穿刺活检术。术前测量血压120/75mmHg，凝血功能正常。采用16G肾穿刺针，取右肾下极组织2条，长度分别为1.2cm、1.0cm，术后按压穿刺点15分钟，局部沙袋压迫6小时，平卧24小时。病理检查结果：光镜下可见10个肾小球，肾小球形态基本正常，系膜细胞及系膜基质轻度增生，基底膜未见明显增厚或钉突形成；免疫荧光：IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q均为阴性；电镜下可见肾小球基底膜弥漫性变薄，厚度约250~300nm（正常成人肾小球基底膜厚度约350~450nm），符合薄基底膜肾病（家族性良性血尿）诊断。（六）术后病情评估肾活检术后即刻，患者诉右腰轻微胀痛，无肉眼血尿，生命体征平稳：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压122/78mmHg。术后2小时，患者排尿约200ml，尿液呈淡红色，无血凝块，腰胀痛无加重。术后4小时，尿液颜色较前加深，呈洗肉水样，复查尿常规：红细胞（++++），蛋白（+），患者仍诉右腰胀痛，VAS疼痛评分3分，生命体征：体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。术后6小时，沙袋压迫解除，观察穿刺点无渗血、渗液，尿液颜色仍为洗肉水样，无血凝块，腰胀痛稍缓解，VAS疼痛评分2分。二、护理问题与诊断（一）血尿：与肾活检术后肾穿刺部位损伤有关依据：患者肾活检术后2小时出现淡红色尿，术后4小时尿液呈洗肉水样，尿常规检查红细胞（++++），蛋白（+），无血凝块。肾活检作为有创检查，穿刺针会损伤肾组织及肾内血管，导致局部出血，血液混入尿液中形成血尿，这是肾活检术后最常见的并发症。（二）焦虑：与担心疾病预后、术后血尿及检查结果有关依据：患者反复血尿10年，此次出现肉眼血尿后对病情产生担忧，入院后多次向护士询问“我的病是不是很严重”“术后血尿会不会一直不好”“会不会影响以后生活”等问题，夜间入睡困难，情绪略显烦躁。患者对家族性良性血尿的疾病知识了解不足，担心疾病进展影响肾功能，同时术后血尿的出现加重了其心理负担，导致焦虑情绪产生。（三）疼痛：与肾活检术后穿刺部位组织损伤、局部炎症反应有关依据：患者肾活检术后即刻出现右腰轻微胀痛，术后4小时VAS疼痛评分3分，术后6小时VAS疼痛评分2分。肾穿刺过程中会对肾周组织造成机械性损伤，术后局部组织出现炎症反应，刺激神经末梢，引起腰部疼痛。（四）知识缺乏：与对家族性良性血尿疾病知识及肾活检术后护理要点不了解有关依据：患者入院时对家族性良性血尿的病因、临床表现、治疗及预后不清楚，询问“这个病是怎么得的”“需要吃什么药”；术后对卧床休息的时间、饮食要求、活动禁忌等护理要点不了解，曾试图自行坐起喝水。患者既往未接受过系统的疾病知识宣教，导致对疾病及术后护理知识缺乏。（五）潜在并发症：感染、肾周血肿、大出血依据：肾活检为有创操作，穿刺部位存在感染风险；穿刺损伤肾周血管可能导致肾周血肿形成；若穿刺部位血管损伤较大或患者凝血功能异常，可能出现大出血。患者目前体温正常，穿刺点无渗血渗液，但仍需警惕上述潜在并发症的发生。三、护理计划与目标（一）针对血尿的护理计划与目标1.护理计划：密切观察尿液颜色、性质、量的变化，每1~2小时监测一次尿常规；监测生命体征，尤其是血压和脉搏，每30分钟~1小时一次，直至病情稳定；嘱患者绝对卧床休息24小时，避免剧烈活动；遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸）；鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000~2500ml，以增加尿量，冲洗尿路，防止血凝块形成堵塞尿路。2.护理目标：术后24小时内血尿颜色逐渐减轻至镜下血尿，48小时内肉眼血尿消失，尿常规红细胞计数逐渐下降，无血凝块形成；生命体征平稳，无休克等出血性并发症表现。（二）针对焦虑的护理计划与目标1.护理计划：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解焦虑的原因；向患者详细讲解家族性良性血尿的疾病知识，包括病因、病理特点、临床表现、治疗及预后，强调该病为良性疾病，肾功能多长期保持正常，减轻其对疾病预后的担忧；向患者解释肾活检术后血尿的常见性及暂时性，告知目前的护理措施和效果，增强其信心；指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解焦虑情绪；夜间加强巡视，观察患者睡眠情况，必要时遵医嘱给予助眠药物。2.护理目标：患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，了解疾病及术后相关知识，夜间睡眠良好，无入睡困难及烦躁表现。（三）针对疼痛的护理计划与目标1.护理计划：评估患者疼痛的部位、性质、程度，每2小时采用VAS评分法评估一次疼痛程度；指导患者采取舒适的卧位，避免压迫穿刺部位；告知患者疼痛的原因及持续时间，减轻其对疼痛的恐惧；若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛；避免剧烈翻身、咳嗽等增加腹压的动作，防止加重疼痛。2.护理目标：患者疼痛程度逐渐减轻，术后24小时内VAS疼痛评分降至1分以下，无明显腰部胀痛感。（四）针对知识缺乏的护理计划与目标1.护理计划：采用口头讲解、发放健康宣教手册、图文演示等方式向患者进行健康宣教；讲解家族性良性血尿的疾病知识，包括遗传方式、诊断依据、治疗原则（一般无需特殊治疗，定期随访即可）；讲解肾活检术后护理要点，包括卧床休息时间、饮食要求（低盐、低脂、优质蛋白饮食，多饮水）、活动禁忌（术后24小时内绝对卧床，避免弯腰、负重、剧烈运动，1个月内避免重体力劳动）、复查时间（术后1周、1个月复查尿常规、肾功能，每半年至1年复查肾脏超声）；解答患者提出的疑问，确保患者理解并掌握相关知识。2.护理目标：患者能正确说出家族性良性血尿的病因、预后及术后护理要点，能自觉遵守术后饮食及活动要求。（五）针对潜在并发症的护理计划与目标1.护理计划：密切观察穿刺点有无渗血、渗液，每日更换穿刺点敷料，保持局部清洁干燥；监测体温变化，每4小时测量一次体温，若体温≥38.5℃，及时通知医生，遵医嘱进行血常规、血培养等检查，并给予抗感染治疗；观察患者有无腰痛加重、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，监测血常规、血红蛋白变化，必要时复查肾脏超声，警惕肾周血肿形成；若患者出现尿液颜色明显加深、血压下降、脉搏增快、面色苍白、头晕等大出血表现，立即通知医生，遵医嘱建立静脉通路，给予止血、输血、补液等治疗，必要时做好手术准备。2.护理目标：患者术后无感染、肾周血肿、大出血等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）血尿的护理干预肾活检术后，将患者安置于单人病房，便于密切观察病情。遵医嘱给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压，每30分钟记录一次，术后2小时病情稳定后改为每1小时记录一次。术后即刻给予患者留置导尿，便于观察尿液颜色、性质及量，每1小时观察并记录尿量及尿色变化，同时留取尿常规标本送检。术后2小时，患者尿液呈淡红色，尿量200ml，尿常规示红细胞（++++），蛋白（+），立即告知医生，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+氨甲环酸注射液1.0g静脉滴注，每日一次。鼓励患者多饮水，告知患者多饮水可增加尿量，冲洗尿路，防止血凝块形成，患者表示理解并积极配合，术后24小时内饮水量达2200ml，尿量约1800ml。术后4小时，患者尿液颜色加深为洗肉水样，无血凝块，血压125/80mmHg，脉搏85次/分，血红蛋白130g/L，无头晕、心慌等不适，继续密切观察。术后6小时，尿液颜色略变淡，仍为洗肉水样，复查尿常规红细胞（+++），蛋白（±）。术后12小时，尿液颜色明显减轻，呈淡粉色，尿常规红细胞（++），蛋白（-）。术后24小时，患者可在床上轻微活动，尿液颜色恢复正常，呈淡黄色，尿常规红细胞（+），蛋白（-），生命体征平稳，遵医嘱拔除导尿管。术后48小时，复查尿常规红细胞（±），无肉眼血尿。（二）焦虑的护理干预术后患者因担心血尿情况及疾病预后，情绪略显焦虑，护士主动坐到患者床边，轻声询问其感受，患者表示“看到尿是红色的，心里很害怕，担心自己是不是肾出血很严重，以后会不会发展成尿毒症”。护士耐心倾听后，向患者详细解释：“肾活检术后出现少量血尿是很常见的情况，大多数患者在24~48小时内就会好转，你目前的生命体征很平稳，没有大出血的迹象，医生已经给你用了止血药物，血尿正在逐渐减轻，不用太担心。”同时，向患者讲解家族性良性血尿的疾病知识：“你这次肾活检的结果是薄基底膜肾病，也就是家族性良性血尿，这是一种遗传性疾病，但它是良性的，大多数患者肾功能可以长期保持正常，不会发展成尿毒症，一般也不需要特殊的药物治疗，只要定期复查就可以了。你的父亲和妹妹也有类似的情况，他们的肾功能不是也一直很好吗？”患者听后若有所思，接着问：“那我以后需要注意什么呢？”护士继续解答：“以后要注意避免劳累，不要做重体力活，避免使用肾毒性药物，比如一些感冒药、止痛药要在医生指导下使用，定期复查尿常规和肾功能，只要做好这些，对你的生活不会有太大影响。”为了帮助患者放松，护士给患者播放了她喜欢的轻音乐，并指导她进行深呼吸放松训练：“你闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复几次，你会感觉放松很多。”夜间巡视时，发现患者已经入睡，睡眠质量良好。术后第二天，患者情绪明显好转，主动与护士交流，询问出院后的复查时间。（三）疼痛的护理干预术后即刻评估患者疼痛情况，患者诉右腰胀痛，VAS疼痛评分3分，护士指导患者采取平卧位，避免压迫右肾区，告知患者：“这种胀痛是由于穿刺部位组织损伤引起的，一般会慢慢减轻，你不要太紧张。”每2小时评估一次疼痛程度，术后4小时，患者VAS疼痛评分仍为3分，无加重趋势，未给予止痛药物，继续观察。术后6小时，患者VAS疼痛评分降至2分，胀痛感有所缓解。术后12小时，VAS疼痛评分降至1分，患者诉仅有轻微不适感。术后24小时，患者可在床上轻微翻身，VAS疼痛评分0分，无腰部胀痛感。在护理过程中，避免患者剧烈翻身、咳嗽，指导患者咳嗽时用手按压穿刺部位，以减轻腹压对穿刺部位的刺激，防止疼痛加重。（四）知识缺乏的护理干预患者入院后，护士向其发放了家族性良性血尿及肾活检术后护理的健康宣教手册，手册内容图文并茂，通俗易懂。术后第一天，利用患者卧床休息的时间，护士对患者进行了系统的健康宣教。首先讲解家族性良性血尿的遗传方式：“这种疾病是常染色体显性遗传，也就是说你的子女有50%的概率会遗传到这个疾病，但即使遗传了，也不一定会有明显的症状，很多人只是镜下血尿，肾功能正常。”然后讲解诊断依据：“诊断主要依靠肾活检病理检查，电镜下看到肾小球基底膜弥漫性变薄就可以确诊了，你的病理结果就是这样的。”关于治疗原则，护士告知患者：“目前对于家族性良性血尿没有特殊的治疗方法，主要是定期随访观察，监测尿常规和肾功能的变化，不需要长期服用药物。如果出现蛋白尿增多或肾功能异常，再及时就医治疗。”在术后护理要点方面，护士详细讲解：“术后24小时内要绝对卧床休息，不能坐起来，也不能下床活动，24小时后可以在床上轻微活动，比如翻身、四肢活动，3天后可以下床缓慢行走，但1个月内不能弯腰、负重，不能做剧烈运动，比如跑步、跳绳等，也不能做重体力劳动。饮食方面要清淡，吃低盐、低脂的食物，多吃新鲜的蔬菜水果，优质蛋白比如鸡蛋、牛奶、瘦肉可以适量吃，但不要吃太多，每天的饮水量要保持在2000ml左右，以帮助冲洗尿路。”宣教结束后，护士通过提问的方式了解患者的掌握情况：“术后多久可以下床活动？”患者回答：“3天后可以下床缓慢行走。”“家族性良性血尿的遗传方式是什么？”患者回答：“常染色体显性遗传。”患者均能正确回答，表明已基本掌握相关知识。（五）潜在并发症的护理干预1.感染预防：术后每日更换穿刺点敷料，更换前严格洗手，戴无菌手套，观察穿刺点有无渗血、渗液、红肿等情况。患者术后体温一直保持在36.5~36.8℃之间，穿刺点无渗血、渗液，局部皮肤无红肿、疼痛。指导患者保持外阴清洁，留置导尿期间每日进行尿道口护理2次，使用0.05%聚维酮碘溶液擦拭尿道口及导尿管近端，防止尿路感染。术后24小时拔除导尿后，鼓励患者多饮水，增加排尿次数，冲洗尿路。2.肾周血肿预防：密切观察患者有无腰痛加重、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，术后24小时复查血常规，血红蛋白128g/L，与术前相比无明显下降。术后48小时复查肾脏超声，提示双肾大小正常，肾周未见明显血肿形成。指导患者避免剧烈活动，防止肾周血管再次损伤。3.大出血预防：密切监测患者生命体征及尿液颜色变化，若出现尿液颜色突然加深呈鲜红色、血压下降、脉搏增快、面色苍白、头晕、心慌等大出血表现，立即通知医生。术后患者未出现上述症状，生命体征平稳，血红蛋白稳定，无大出血发生。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.血尿观察细致：术后采用留置导尿的方式，便于准确观察尿液颜色、性质及量的变化，每1小时记录一次，并及时留取尿常规标本送检，能早期发现血尿的变化情况，为医生调整治疗方案提供了及时的依据。同时，鼓励患者多饮水，增加尿量，有效防止了血凝块形成堵塞尿路。2.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，护士没有简单地进行安慰，而是深入了解其焦虑的原因，结合患者的家族史和病理检查结果，进行有针对性的解释和沟通，让患者充分了解疾病的良性预后和术后血尿的暂时性，同时指导患者采用放松技巧，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的配合度。3.健康宣教多样化：采用口头讲解、发放健康宣教手册、图文演示等多种方式进行健康宣教，内容通俗易懂，符合患者的认知水平。宣教后通过提问的方式进行效果评价，确保患者真正掌握相关知识，为患者出院后的自我护理奠定了良好的基础。（二）护理不足1.护理评估不够全面：在术后护理过程中，主要关注了患者的血尿、疼