甲型肝炎个案护理

甲型肝炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，个体商户，因“乏力、食欲减退伴皮肤巩膜黄染5天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无慢性肝病、传染病史，无药物过敏史，否认长期饮酒史，近期无外出旅行史，入院前1周曾在路边摊贩处食用凉拌黄瓜、卤味（同行3人中有1人出现类似症状）。（二）临床表现评估症状与体征入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述近5天逐渐出现全身乏力，活动后明显加重，日常步行500米即需休息；食欲显著减退，每日进食量较平时减少约2/3，厌恶油腻食物，偶有恶心，无呕吐；皮肤、巩膜黄染明显，尿色加深至浓茶色，粪便颜色略变浅（呈淡黄色），无腹痛、腹胀及腹泻。生命体征：体温38.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；身高175cm，体重68kg，近5天体重下降2kg。专科检查：皮肤弹性尚可，无皮疹及出血点；巩膜中度黄染，结膜无充血；肝区叩痛阳性（+），肝肋下2cm可触及，质地柔软，边缘锐利，脾未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。辅助检查结果（1）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比58%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比35%（参考值20%-40%），血小板计数185×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），无明显异常。（2）肝功能：谷丙转氨酶（ALT）1850U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）1200U/L（参考值8-40U/L），总胆红素（TBIL）135μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）85μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）50μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-30g/L），白球比1.5（参考值1.2-2.5），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）280U/L（参考值11-50U/L），碱性磷酸酶（ALP）180U/L（参考值40-150U/L）。（3）凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），无明显异常。（4）病原学检查：甲型肝炎病毒IgM抗体（HAV-IgM）阳性（+），甲型肝炎病毒IgG抗体（HAV-IgG）阴性（-），乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（抗-HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（抗-HBe）、乙肝核心抗体（抗-HBc）均阴性，丙肝抗体（抗-HCV）、戊肝抗体（抗-HEV）均阴性。（5）腹部超声：肝脏体积增大（右叶最大斜径14.5cm，参考值≤14cm），肝实质回声增强、欠均匀，肝内管道结构显示欠清晰；胆囊壁毛糙，胆囊腔内未见异常回声；脾脏大小正常（厚度3.5cm，长度10cm）；胰腺、双肾未见明显异常；腹腔内无积液。（6）其他：电解质（钾、钠、氯、钙）、血糖、肾功能（肌酐、尿素氮）均在正常范围。（三）病情严重程度评估根据患者临床表现及检查结果，结合《病毒性肝炎防治指南（2022年版）》，患者符合急性黄疸型甲型肝炎诊断，肝功能损伤明显（ALT、AST显著升高，胆红素升高以直接胆红素为主），但无肝衰竭倾向（凝血功能正常、白蛋白正常、无肝性脑病及腹水），病情分级为中度。二、护理问题与诊断（一）体温过高与甲型肝炎病毒感染引起的肝细胞炎症反应有关，表现为入院时体温38.5℃，伴全身乏力。（二）营养失调：低于机体需要量与肝细胞损伤导致食欲减退、厌恶油腻、消化吸收功能下降有关，表现为每日进食量减少2/3，近5天体重下降2kg，乏力明显。（三）皮肤完整性受损风险与胆红素升高导致皮肤瘙痒、患者搔抓有关，患者目前皮肤无破损，但自述皮肤偶有瘙痒感。（四）体液过多风险与肝功能损伤导致胶体渗透压降低、钠水潴留潜在可能有关，目前患者无腹水及水肿，但需警惕病情进展引发的体液失衡。（五）焦虑与对疾病认知不足（担心传染家人、病情恢复时间）、住院环境陌生有关，患者入院时反复询问“会不会传染给孩子”“多久能好”，情绪略显烦躁。（六）知识缺乏与缺乏甲型肝炎疾病知识、传播途径、自我护理及预防复发相关知识有关，患者自述发病前不知“吃路边摊会得肝炎”，不清楚住院期间需注意的隔离事项。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间体温恢复正常，营养状况改善，皮肤保持完整无破损，无体液过多并发症发生，焦虑情绪缓解，掌握甲型肝炎相关知识及自我护理方法，顺利康复出院。（二）具体目标体温过高：入院72小时内体温降至37.3℃以下，且维持稳定，无发热反复。营养失调：住院期间每日进食量逐渐恢复至发病前80%以上，每周体重增长0.5kg，出院时体重恢复至发病前水平（70kg）。皮肤完整性受损风险：住院期间皮肤瘙痒症状缓解，无搔抓导致的皮肤破损、感染。体液过多风险：住院期间每日出入量平衡，体重无异常增加（每日波动≤0.5kg），腹部超声复查无腹水，下肢无水肿。焦虑：入院3天内患者能主动与医护人员沟通病情，情绪稳定，无烦躁、担忧表现，出院前能正确看待疾病预后。知识缺乏：入院5天内患者能准确说出甲型肝炎传播途径、饮食禁忌、休息要求；出院前能复述复查时间及项目、家庭隔离注意事项。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理体温监测：每4小时测量一次体温（口腔温度），记录体温变化趋势，若体温≥38.5℃时，增加测量频率至每2小时一次，同时观察患者伴随症状（如乏力、头痛）是否加重。降温干预：（1）物理降温：体温38.5-39℃时，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次擦拭15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温；鼓励患者多饮水，每日饮水量保持1500-2000ml（以温开水、淡茶水为主），促进散热及毒素排出。（2）药物降温：若物理降温效果不佳，体温持续≥39℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服（每日最大剂量不超过2g），用药后30分钟、1小时分别复测体温，观察降温效果及有无恶心、呕吐等胃肠道不良反应（因患者肝功能受损，避免使用阿司匹林等可能损伤肝脏的解热药物）。环境调节：保持病室通风良好，每日开窗通风2次，每次30分钟；室温控制在22-24℃，湿度50%-60%；减少患者衣物覆盖，避免过厚棉被导致散热不良。效果评价：入院第2天上午患者体温降至37.2℃，下午复测37.0℃，此后直至出院未再出现发热，达成体温控制目标。（二）营养失调的护理饮食指导：与营养师共同制定个性化饮食计划，遵循“高热量、高蛋白、低脂、易消化”原则：（1）热量供给：每日按25-30kcal/kg计算，患者体重68kg，每日需热量1700-2040kcal，以碳水化合物为主（如米粥、软面条、馒头、面包），占总热量60%-70%，避免空腹（防止低血糖加重乏力）。（2）蛋白质摄入：每日1.0-1.2g/kg，选择优质蛋白（如鸡蛋羹、清蒸鱼、瘦肉末、豆腐、低脂牛奶），初始每日蛋白质总量控制在70g左右（如早餐1个鸡蛋羹+1碗小米粥，午餐清蒸鲈鱼100g+米饭1小碗，晚餐瘦肉末豆腐汤+软面条），随肝功能改善逐渐增加至80g/d（避免过量蛋白质增加肝脏负担）。（3）脂肪限制：每日脂肪摄入量≤50g，避免油炸、油煎食物（如油条、炸鸡）及动物内脏、肥肉，烹饪方式以蒸、煮、炖为主。（4）维生素补充：鼓励患者食用新鲜蔬菜水果（如苹果、香蕉、橙子、菠菜、冬瓜），若患者食欲差，可将水果制成泥状（如苹果泥），蔬菜切碎煮入粥中，保证每日维生素摄入。（5）少食多餐：每日分5-6餐（三餐正餐+上午10点、下午3点、晚上8点加餐），加餐选择易消化食物（如酸奶、饼干、水果），避免一次进食过多导致腹胀。进食观察：每次进食后询问患者有无恶心、腹胀，记录进食量（如米饭半碗、鱼50g），若患者进食量不足，及时与医生沟通，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂（如短肽型肠内营养粉）补充热量。体重监测：每周固定时间（每周一早晨空腹、穿同衣物）测量体重，记录体重变化，根据体重调整饮食计划（如体重增长缓慢，适当增加主食及蛋白质摄入量）。效果评价：入院第3天患者每日进食量恢复至发病前60%，乏力症状减轻；第7天进食量达发病前85%，体重增长0.3kg；出院前（住院14天）体重恢复至70kg，达成营养改善目标。（三）皮肤完整性受损风险的护理瘙痒评估：每日询问患者皮肤瘙痒程度（采用0-10分评分法，0分为无瘙痒，10分为剧烈瘙痒），观察皮肤有无抓痕、红肿。止痒干预：（1）皮肤清洁：每日用温水擦浴1次（水温37-38℃，避免过热刺激皮肤），使用温和无刺激的沐浴露（如婴儿专用沐浴露），擦浴后涂抹润肤露（如凡士林）保持皮肤湿润，减少干燥引起的瘙痒。（2）衣物选择：指导患者穿宽松、柔软的纯棉衣物，避免化纤、羊毛材质摩擦皮肤；衣物勤换洗，保持清洁干燥。（3）避免搔抓：若患者瘙痒明显，协助患者修剪指甲（指甲长度≤1mm），必要时戴棉质手套；遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂（每日3-4次），若瘙痒严重影响休息，遵医嘱给予氯雷他定片10mg口服（每晚1次），观察用药后瘙痒缓解情况及有无嗜睡等不良反应。（4）环境调节：保持病室湿度50%-60%，避免干燥加重皮肤瘙痒；减少环境中刺激性因素（如强光、粉尘）。效果评价：入院第5天患者皮肤瘙痒评分从6分降至2分，无皮肤抓痕；住院期间皮肤始终保持完整，无破损、感染，达成皮肤保护目标。（四）体液过多风险的护理出入量监测：每日准确记录患者饮水量、进食量（固体食物按含水量折算）、尿量、粪便量，计算24小时出入量，若出入量差额＞500ml（入量＞出量），及时报告医生。体重监测：每日早晨空腹测量体重，若体重较前一日增加＞0.5kg，警惕钠水潴留，及时观察患者有无下肢水肿、腹胀。体征观察：每日观察患者下肢有无水肿（按压胫骨前皮肤，观察有无凹陷），腹部有无膨隆，听诊肠鸣音；每周复查腹部超声，监测肝脏大小及有无腹水。饮食与用药护理：指导患者低盐饮食（每日食盐摄入量≤3g），避免腌制食品（如咸菜、腊肉）；若患者出现尿量减少（＜1000ml/d），遵医嘱给予螺内酯片20mg口服（每日1次），观察用药后尿量变化及有无高钾血症（定期复查电解质）。效果评价：住院期间患者每日出入量基本平衡（差额＜300ml），体重每日波动≤0.3kg，无下肢水肿，复查腹部超声示肝脏体积较入院时缩小（右叶最大斜径13.8cm），无腹水，达成体液平衡目标。（五）焦虑的护理心理沟通：每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），主动倾听患者的担忧（如“担心传染给家人”“担心影响生意”），用通俗易懂的语言解释病情（如“甲型肝炎是急性病，治愈后不会留后遗症，也不会传染给家人”），介绍治疗成功的案例，增强患者康复信心。家庭支持：协助患者与家人视频通话（每日1次），指导家属给予患者情感支持（如鼓励、安慰），告知家属患者目前病情及护理需求，让患者感受到家庭关爱。环境适应：入院时详细介绍病室环境（如卫生间位置、呼叫器使用方法）、同室病友（若有）及医护人员，减少患者陌生感；根据患者需求调整病室环境（如拉上窗帘、调节灯光），为患者创造舒适的休息环境。放松指导：指导患者采用深呼吸放松法（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，每次10分钟，每日2次），缓解焦虑情绪；若患者夜间因焦虑难以入睡，遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服（每晚1次），观察睡眠改善情况。效果评价：入院第3天患者能主动向护士询问病情，情绪明显稳定；第7天患者与同室病友交流增多，无烦躁表现；出院前患者表示“知道病能治好，也知道怎么预防传染，不担心了”，达成焦虑缓解目标。（六）知识缺乏的护理疾病知识宣教：采用“一对一讲解+手册发放”的方式，向患者普及甲型肝炎知识：（1）传播途径：告知患者甲型肝炎主要通过粪-口传播（如食用被病毒污染的食物、水），发病前2周至发病后1周传染性最强，住院期间需进行消化道隔离（如专用餐具、便器，排泄物消毒），出院后需在家隔离至肝功能正常、粪便病毒检测阴性（一般隔离3-4周）。（2）病情恢复：讲解肝功能指标意义（如“ALT下降说明肝细胞损伤在修复”），告知患者急性甲型肝炎预后良好，无慢性化，治愈后可获得终身免疫力，消除患者对“肝炎”的恐惧。自我护理指导：（1）饮食：强调出院后仍需坚持低脂饮食1-2个月，避免饮酒（酒精会加重肝脏损伤），避免服用肝损伤药物（如布洛芬、某些中药），若需用药需咨询医生。（2）休息：指导患者出院后1个月内避免重体力劳动及剧烈运动（如搬运重物、跑步），保证每日睡眠8-10小时，逐渐增加活动量（如从散步10分钟开始，逐渐增加至30分钟）。（3）复查：告知患者出院后2周、1个月、3个月需复查肝功能及甲型肝炎病毒指标，若出现乏力、黄疸加重、尿色加深等症状，需及时就医。家庭预防指导：指导患者告知家属及密切接触者（如共同进食者）及时到医院检查甲型肝炎抗体，必要时接种甲型肝炎疫苗；家庭中患者餐具需单独清洗、煮沸消毒（煮沸30分钟），便器用含氯消毒剂（如84消毒液，浓度500mg/L）浸泡30分钟后清洗，患者饭前便后需洗手，避免传染家人。效果评价：入院第5天采用提问方式考核患者，患者能准确说出“甲型肝炎通过吃的东西传播，要隔离到肝功能正常”“不能吃油腻、不能喝酒”；出院前患者能复述“2周后复查肝功能，家人要打疫苗，餐具要煮30分钟消毒”，达成知识掌握目标。（七）病情观察与出院指导病情监测：每日观察患者黄疸变化（皮肤、巩膜黄染是否减轻）、尿色及粪便颜色，定期复查肝功能（入院第3天、第7天、第14天各复查1次），记录指标变化（如入院第7天ALT降至850U/L，TBIL降至80μmol/L；第14天ALT降至120U/L，TBIL降至25μmol/L），评估病情恢复情况。出院指导：（1）饮食：继续低脂、高蛋白饮食1个月，避免辛辣刺激食物，逐步恢复正常饮食。（2）休息与活动：1个月内以休息为主，避免劳累，可进行轻度活动（如散步、家务），2个月后可恢复正常工作（避免熬夜、高强度工作）。（3）隔离：出院后在家隔离2周，避免与家人共用餐具、便器，粪便及时消毒，直至复查肝功能正常、粪便无病毒排出。（4）复查：严格按时间复查（出院后2周、1个月、3个月），携带出院小结及历次检查报告，便于医生评估病情。（5）就医指征：告知患者若出现以下情况需及时就医：黄疸加重、尿色呈酱油色、腹痛腹胀明显、持续恶心呕吐、发热反复。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者张某住院14天，出院时体温维持正常（36.8-37.2℃），每日进食量恢复至发病前90%，体重恢复至70kg，皮肤完整无瘙痒，无体液过多并发症，焦虑情绪完全缓解，能准确复述甲型肝炎相关知识及自我护理方法。复查肝功能示ALT120U/L，TBIL25μmol/L，较入院时明显改善，达到出院标准，护理目标全部达成。（二）护理过程中的优点个性化护理：针对患者个体情况（如个体商户、担心影响生意）制定心理护理及饮食计划，提高患者依从性（如患者因担心生意焦虑，通过视频通话让家属告知店铺经营情况，缓解患者顾虑）。多维度监测：不仅关注体温、营养等直接护理问题，还通过肝功能复查、腹部超声等客观指标评估病情，确保护理措施有效性（如根据ALT下降情况调整蛋白质摄入量，避免过早增加肝脏负担）。全程健康宣教：从入院到出院分阶段进行宣教（初期普及疾病知识，后期强调出院后护理），采