甲营养不良合并湿疹个案护理

甲营养不良合并湿疹个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，女性，52岁，退休工人，于202X年X月X日因“双手指甲变形、变脆3年，加重伴双手背红斑、瘙痒2周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，家族中无类似疾病患者。患者日常生活规律，退休后主要负责家务劳动，近期无精神创伤及过度劳累情况。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双手指甲变脆，甲板表面出现细小纵纹，无明显瘙痒、疼痛及甲板变色，未引起重视，未到医院就诊，仅自行涂抹护手霜，症状无明显改善。2周前患者双手背出现淡红色斑片，伴米粒大小红色丘疹，瘙痒明显，夜间瘙痒加重，影响睡眠，搔抓后局部出现淡黄色渗出，随后双手指甲症状加重，甲板变薄、失去光泽，出现明显横沟，部分甲板远端出现小片状剥离，甲周皮肤发红，遂来我院皮肤科就诊，门诊以“甲营养不良、湿疹”收入院。入院时患者诉双手背瘙痒剧烈，VAS（视觉模拟评分法）评分为8分，夜间因瘙痒难以入睡；指甲变形影响日常活动，如系纽扣、拿筷子等，存在焦虑情绪，担心疾病难以治愈。（三）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，各项指标均在正常范围。皮肤评估：双手背可见境界不清的淡红色斑片，对称分布，其上散在针尖至米粒大小红色丘疹，部分区域有淡黄色渗出液，表面结薄痂，痂皮周围皮肤轻度红肿；搔抓后部分丘疹破溃，形成浅表糜烂面，无明显感染迹象。甲周皮肤轻度发红，无肿胀、压痛，无异常分泌物。指甲评估：双手10指指甲均存在异常，甲板普遍变薄，厚度约0.3mm（正常成人指甲厚度约0.5-0.7mm），甲板失去正常光泽，呈灰白色半透明状；甲板表面可见多条纵嵴，纵嵴高度约0.1-0.2mm，部分甲板可见横向凹陷（横沟），横沟间距约2-3mm；拇指、食指甲板远端约1/5区域出现小片状剥离，剥离处甲板与甲床分离，无渗液；甲下皮肤颜色正常，无出血、瘀斑及异物。（四）辅助检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），嗜酸性粒细胞比例10%（正常参考值0.5%-5%，升高），血红蛋白128g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示存在轻度过敏反应。生化检查：血清白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），血清钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L，稍低），血清锌7.2μmol/L（正常参考值7.6-22.9μmol/L，降低），血清铁、维生素A、维生素B族水平均在正常范围，提示存在锌、钙营养缺乏。真菌学检查：取双手指甲远端鳞屑及甲下碎屑进行真菌镜检，结果为阴性；真菌培养72小时后无真菌生长，排除甲真菌病（灰指甲）。过敏原检测：采用皮肤点刺试验检测常见过敏原，结果显示尘螨（++），花粉、动物皮毛、海鲜等过敏原均为阴性，明确尘螨为主要致敏原。皮肤镜检查：双手背湿疹皮损区皮肤镜下可见点状血管、白色鳞屑及少量黄色渗出，指甲皮肤镜下可见甲板纵嵴、横沟，甲板透明度增加，甲床毛细血管正常，无异常血管扩张。二、护理问题与诊断依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）皮肤完整性受损与湿疹导致皮肤屏障功能破坏，出现红斑、丘疹、渗出及糜烂有关。患者双手背存在明确皮损，渗出液及搔抓行为易进一步破坏皮肤完整性，增加感染风险。（二）营养失调（低于机体需要量）与锌、钙摄入不足或吸收障碍，导致甲营养不良有关。患者血清锌、钙水平低于正常范围，指甲变薄、变形等表现符合营养缺乏相关的甲损害特征，且饮食评估显示患者日常锌、钙摄入不足。（三）舒适受损：瘙痒与湿疹引起的皮肤炎症反应及神经末梢刺激有关。患者VAS瘙痒评分达8分，夜间瘙痒明显，影响睡眠质量，导致日间精神状态不佳。（四）焦虑与疾病病程长、症状反复发作，担心指甲外观恢复及湿疹复发，影响日常生活质量有关。患者入院时表现为情绪紧张，频繁询问病情预后，SAS（焦虑自评量表）评分为58分，属于轻度焦虑。（五）知识缺乏与缺乏甲营养不良合并湿疹的疾病知识、护理方法、用药注意事项及饮食调理知识有关。患者发病3年未规范诊治，入院时无法说出疾病诱因及正确护理方法，存在自行调整用药的潜在风险。（六）有感染的风险与皮肤破损、渗出液积聚，以及患者日常家务劳动中易接触污染物有关。破损皮肤为病原体入侵提供通道，若护理不当，可能引发细菌感染（如脓疱疮）或真菌感染。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情特点及治疗方案，制定个性化护理计划，明确短期（入院1-2周）及长期（入院3-12周）护理目标：（一）皮肤完整性受损护理计划与目标短期目标（1周内）：双手背湿疹皮损渗出量减少50%，丘疹数量减少，糜烂面缩小，无新发皮肤破损；甲周皮肤发红症状缓解。长期目标（4周内）：双手背湿疹皮损完全愈合，红斑、渗出、结痂消失，皮肤恢复正常纹理及弹性；甲周皮肤无红肿，皮肤屏障功能恢复。护理计划：实施皮肤清洁、湿敷、外用药物护理，避免刺激因素，观察皮损变化，预防感染。（二）营养失调护理计划与目标短期目标（2周内）：患者血清锌水平升至7.6μmol/L以上，血清钙水平恢复至2.2-2.7mmol/L正常范围；患者能掌握富含锌、钙食物的种类及摄入量。长期目标（12周内）：患者血清锌、钙水平持续稳定在正常范围；指甲厚度增加至0.4mm以上，纵嵴、横沟数量减少，甲板光泽度改善，无新发剥离。护理计划：制定个性化饮食方案，指导患者补充锌、钙营养剂，定期监测营养指标，调整饮食及营养补充方案。（三）舒适受损（瘙痒）护理计划与目标短期目标（3天内）：患者瘙痒VAS评分降至4分以下，夜间瘙痒缓解，可连续睡眠6小时以上；患者能掌握2-3种缓解瘙痒的方法（如冷敷、深呼吸）。长期目标（2周内）：患者瘙痒VAS评分≤2分，无明显搔抓行为，睡眠质量恢复正常，日间精神状态良好。护理计划：遵医嘱给予抗组胺药物及外用止痒药物，指导患者避免搔抓，采用物理方法缓解瘙痒，调整睡眠环境。（四）焦虑护理计划与目标短期目标（3天内）：患者能主动向护士倾诉焦虑情绪，了解疾病治疗流程及预期疗程；SAS评分降至55分以下。长期目标（2周内）：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至50分以下（正常范围），对疾病预后有信心，能积极配合治疗及护理。护理计划：加强与患者的沟通交流，提供疾病相关知识宣教，介绍成功案例，指导放松训练，争取家属支持。（五）知识缺乏护理计划与目标短期目标（1周内）：患者能正确说出甲营养不良合并湿疹的常见诱因（如营养缺乏、过敏）、主要治疗药物及用药注意事项；能正确演示外用药物的涂抹方法。长期目标（2周内）：患者能独立制定每日饮食计划，掌握皮肤及指甲日常护理方法，能识别病情复发的早期迹象（如指甲变脆、皮肤发红），并知道应对措施。护理计划：采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式进行健康宣教，定期评估患者知识掌握情况，针对薄弱环节强化指导。（六）有感染风险护理计划与目标短期目标（住院期间）：患者皮肤破损处无红肿加重、渗液增多、脓性分泌物等感染迹象；血常规白细胞及中性粒细胞比例维持正常。长期目标（出院后1个月内）：患者无皮肤感染发生，能正确识别感染早期症状，知道及时就医的指征。护理计划：加强皮肤清洁护理，指导患者避免接触污染物，观察感染征象，必要时遵医嘱使用抗感染药物。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预皮肤清洁护理：指导患者使用32-38℃温水清洁双手背皮肤，避免使用肥皂、沐浴露等碱性清洁用品，防止进一步破坏皮肤屏障。清洁时动作轻柔，用柔软毛巾轻轻蘸干皮肤，避免摩擦皮损处。每日清洁2次，渗出明显时增加至3次，清洁后立即涂抹医用保湿霜（含神经酰胺、透明质酸），锁住皮肤水分，增强屏障功能。湿敷护理：针对双手背有渗出的皮损区域，采用3%硼酸溶液进行冷湿敷。取无菌纱布4-6层，浸湿硼酸溶液后拧至不滴水（以提起纱布不滴水、按压无多余液体渗出为宜），敷于皮损处，每次15-20分钟，每日3次。湿敷过程中密切观察皮肤颜色变化，若出现皮肤苍白、麻木，立即停止湿敷，防止硼酸吸收过量。湿敷后待皮肤稍干，外涂地奈德乳膏（弱效糖皮质激素），取黄豆大小药膏涂于5cm×5cm皮损区域，用指腹轻轻揉擦至药物完全吸收，每日2次，连续使用10天后改为每日1次，逐渐减量，避免长期使用引起皮肤萎缩。皮损保护：为患者提供棉质手套，指导其在做家务（如洗碗、洗衣）或接触刺激性物质（如洗洁精、洗衣粉）时佩戴，内层为棉质、外层为橡胶，每次佩戴时间不超过30分钟，避免手部出汗过多刺激皮肤。告知患者避免搔抓皮损处，瘙痒时采用冷敷缓解（用干净毛巾包裹冰袋，每次10-15分钟，间隔1-2小时1次），防止搔抓导致皮损加重或感染。感染监测：每日观察皮损处皮肤颜色、渗出量、有无脓性分泌物及异味，监测体温变化（每日2次），定期复查血常规。入院第3天，患者右手背一处糜烂面出现少量淡黄色渗液，无异味，体温正常，考虑为渗出液积聚，而非感染，立即增加湿敷次数至每日4次，加强局部清洁，2天后渗液明显减少，未发展为感染。（二）营养失调的护理干预饮食评估与计划制定：通过饮食日记（记录入院前3天饮食）及访谈，了解患者日常饮食结构：每日主食以米饭、面条为主，动物性蛋白（瘦肉、鱼类）摄入不足（每日约50g），奶制品（牛奶、酸奶）每周仅食用1-2次，坚果、豆制品摄入极少，蔬菜水果每日约100g，存在锌、钙摄入不足问题。结合患者口味喜好，制定个性化饮食计划：早餐：牛奶200ml、水煮蛋1个、燕麦粥1小碗（约200g），燕麦富含膳食纤维，可促进锌、钙吸收；午餐：米饭1小碗（约100g）、清蒸鲈鱼100g（富含锌）、清炒菠菜200g（富含钙）、豆腐100g（富含钙及植物蛋白）；晚餐：杂粮饭半碗（约80g，含糙米、小米）、瘦牛肉80g（富含锌、铁）、蒜蓉西兰花150g（富含钙）；加餐：每日上午10点食用核桃10g（约2-3颗），下午3点食用苹果1个（富含维生素，促进营养吸收）。营养补充剂护理：遵医嘱给予葡萄糖酸锌口服液（每支10ml，含锌5mg），每日3次，餐后30分钟服用，避免与牛奶同服（牛奶中的蛋白质会影响锌吸收）；碳酸钙D3片（每片含碳酸钙1.25g、维生素D3200IU），每日1次，早餐后服用，维生素D3可促进钙吸收。向患者讲解补充剂的作用、用法用量及可能的不良反应（如葡萄糖酸锌可能引起轻微腹胀），告知患者若出现不适及时告知护士。入院第10天，患者诉腹胀，调整葡萄糖酸锌服用时间为两餐之间，腹胀症状缓解。营养指标监测：入院时及入院后每2周复查血清锌、钙、白蛋白、总蛋白水平，每周监测体重（患者入院时体重56kg，BMI21.5kg/m²，在正常范围）。入院第2周复查：血清锌7.8μmol/L（正常），血清钙2.2mmol/L（正常），白蛋白39g/L，总蛋白67g/L，营养指标明显改善，继续维持原饮食及补充剂方案；入院第4周复查：血清锌8.2μmol/L，血清钙2.3mmol/L，指标稳定，遵医嘱将葡萄糖酸锌口服液减至每日2次，碳酸钙D3片维持原剂量。（三）舒适受损（瘙痒）的护理干预药物护理：遵医嘱给予口服氯雷他定片（10mg/片），每日1次，睡前服用，告知患者药物可能引起轻微嗜睡，服药后避免驾驶或操作精密仪器。外用药物除地奈德乳膏外，在瘙痒明显时加用炉甘石洗剂（不含薄荷脑，避免刺激），每日2次，摇匀后用棉签蘸取涂抹于瘙痒区域，缓解瘙痒症状。入院第2天，患者诉服药后嗜睡明显，调整服药时间为晚餐后1小时，嗜睡症状减轻，不影响夜间睡眠。物理止痒措施：指导患者进行冷敷止痒，方法为将无菌纱布浸湿生理盐水，拧至半干，放入冰箱冷藏10分钟后取出，敷于瘙痒部位，每次15分钟，每日3-4次，避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。同时指导患者进行深呼吸放松训练：取仰卧位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复10-15次，每日2次（晨起、睡前），通过放松身心减轻瘙痒感知。睡眠环境调整：保持病房安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免环境干燥加重皮肤瘙痒；夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造舒适的睡眠环境。指导患者睡前用温水泡脚（38-40℃，15分钟），促进睡眠，减少夜间瘙痒发作。入院第4天，患者诉夜间可连续睡眠7小时，瘙痒VAS评分降至3分。（四）焦虑的护理干预沟通与心理支持：每日与患者进行15-20分钟的单独沟通，采用倾听、共情的沟通技巧，如“我理解你因为指甲变形和皮肤瘙痒感到困扰，很多患者刚开始都有这样的担心”，鼓励患者表达内心感受，耐心解答患者关于病情的疑问（如“湿疹会不会一直复发”“指甲能不能恢复正常”），避免使用“没关系”“别担心”等敷衍性语言。疾病知识宣教：通过图文手册（包含疾病病因、治疗流程、成功案例图片）向患者讲解：甲营养不良在补充营养后，指甲会逐渐更新（指甲生长周期约3-6个月），只要坚持护理，外观会明显改善；湿疹通过避免过敏原、加强皮肤护理，可有效减少复发。介绍1例类似病例：“之前有一位55岁的阿姨，和你情况相似，经过3个月的治疗和护理，指甲就有明显改善，湿疹也没有再复发”，增强患者治疗信心。放松训练与家庭支持：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚趾开始，依次收缩肌肉5秒、放松10秒，逐渐向上至头部，每日1次，每次20分钟，帮助缓解焦虑情绪。与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多关心、陪伴患者，参与患者的饮食准备（如协助制作富含锌、钙的食物），让患者感受到家庭支持，减轻心理负担。入院第2周，患者SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流治疗感受。（五）知识缺乏的护理干预疾病与用药知识宣教：采用“一对一”讲解结合视频演示的方式，向患者讲解：病因：甲营养不良与锌、钙缺乏有关，湿疹与尘螨过敏、皮肤屏障功能差有关，日常需避免接触尘螨（如定期清洗床单、使用防螨枕套）、减少手部刺激；用药：地奈德乳膏连续使用不超过2周，避免涂于皮肤破损处，防止皮肤萎缩；氯雷他定可能引起嗜睡，服药后避免危险作业；葡萄糖酸锌需餐后服用，不可与牛奶同服。演示外用药物涂抹方法：清洁皮肤后，取适量药膏于指腹，沿皮损边缘向中心轻柔涂抹，轻轻按摩1-2分钟，促进药物吸收，确保患者能独立完成操作。饮食与护理知识宣教：制作饮食指导卡片，列出富含锌（牡蛎、瘦肉、鱼类、坚果）、钙（牛奶、豆制品、绿叶蔬菜）的食物及每日推荐摄入量，指导患者根据卡片制定每日饮食计划。讲解指甲护理要点：避免用指甲抠、抓硬物，修剪指甲时用钝头指甲剪，长度适中（甲板远端超出甲床1-2mm），避免修剪过短；接触水后及时擦干指甲，外涂护手霜保护甲周皮肤。知识掌握评估：每日通过提问（如“哪些食物富含锌”“外用药物涂多了会有什么问题”）及操作演示（如涂抹药膏）评估患者知识掌握情况，针对薄弱环节（如患者初期对“尘螨防护措施”掌握不佳），通过现场示范（如如何清洗床单、使用防螨喷雾）强化指导。入院第1周，患者能正确说出80%以上的知识点，能规范涂抹外用药物；入院第2周，能独立制定饮食计划，掌握尘螨防护及指甲护理方法。（六）有感染风险的护理干预感染预防护理：指导患者保持双手清洁干燥，避免接触污水、泥土等污染物；做家务时必须佩戴双层手套，手套破损后及时更换；皮肤破损处禁止接触他人皮肤或共用毛巾、手套等物品。每日用无菌棉签蘸生理盐水清洁糜烂面，去除渗出液及结痂，保持创面清洁。感染监测：密切观察皮损处有无红肿加重、渗液颜色改变（如变为黄绿色）、脓性分泌物、疼痛等感染迹象，每日监测体温（上午8点、下午4点各1次），定期复查血常规。入院第5天，患者左手背一处结痂下出现少量淡黄色渗液，无异味，体温36.7℃，血常规正常，考虑为结痂下渗出，而非感染，立即用无菌生理盐水软化痂皮，轻轻去除后加强湿敷，2天后渗液消失，创面逐渐愈合。感染知识宣教：向患者讲解皮肤感染的早期症状（如红肿、疼痛、脓性分泌物），告知患者若出现上述症状，需及时告知医护人员，不可自行涂抹药物，防止延误治疗。出院时，为患者发放感染症状识别卡片，便于出院后自我监测。五、护理反思与改进（一）护理效果评价经过4周的系统护理干预，患者各项护理目标均达到预期：皮肤完整性：双手背湿疹皮损完全愈合，红斑、渗出、结痂消失，皮肤恢复正常；甲周皮肤无红肿，皮肤屏障功能良好，无感染发生。营养状况：血清锌8.2μmol/L，血清钙2.3mmol/L，均维持在正常范围；双手指甲厚度增至0.45mm，纵嵴、横沟数量减少50%，甲板光泽度明显改善，无新发剥离。舒适状况：瘙痒VAS评分降至1分，无搔抓行为，夜间可连续睡眠7-8小时，日间精神状态良好。心理状态：SAS评分降至45分，焦虑情绪完全缓解，能积极配合治疗及护理，对疾病预后充满信心。知识掌握：能独立制定饮食计划，正确掌握用药方法、皮肤及指甲护理技巧，能识别病情复发早期迹象，知识掌握率达90%以上。（二）护理优点个性化护理方案：针对患者锌、钙缺乏的营养问题，结合其饮食喜好制定饮食计划，提高患者依从性；根据患者焦虑程度，采用“沟通+放松训练+家庭支持”的综合心理干预，效果显著。多学科协作：与医生、临床营养师密切沟通，共同制定治疗及营养方案（如营养师协助调整饮食计划，医生根据病情调整药物剂量），确保护理措施的科学性和有效性。全程动态监测：通过定期复查营养指标、皮肤及指甲评估、心理量表评分，动态调整护理方案，如根据患者腹胀情况调整锌剂服用时间，根据瘙痒缓解情况减少药物用量，体现了护理的灵活性和针对性。（三）护理不足饮食干预初期依从性问题：入院前3天，患者因不习惯富含锌、钙的食物（如牡蛎、菠菜），未能严格按照饮食计划执行，导致第1周血清锌、钙改善不明显。分析原因：未充分考虑患者既往饮食偏好，对食物烹饪方法指导不足，导致患者对推荐食物接受度低。长期护理指导不够细致：出院时虽给予健康指导，但未针对指甲长期护理（如指甲生长周期内的阶段性护理重点）制定详细计划，也未为患者建立出院后长期随访档案，可能影响出院