甲状旁腺功能亢进骨病个案护理

甲状旁腺功能亢进骨病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李XX，女性，58岁，退休职工，已婚，育有1子1女，均体健。住院号：202X0512XXX，入院时间：202X年5月12日，入院科室：内分泌科。患者文化程度为初中，经济状况良好，医疗费用以职工医保报销为主，对疾病认知程度较低，沟通配合度尚可。（二）主诉与现病史患者因“反复腰背部疼痛3年，加重伴双下肢乏力1个月”入院。3年前无明显诱因出现腰背部酸胀疼痛，活动后疼痛加剧，休息后可部分缓解，无下肢麻木、抽搐，未前往医院系统诊治，自行购买“布洛芬缓释胶囊”口服，疼痛可暂时缓解。1个月前患者腰背部疼痛明显加重，呈持续性钝痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）达6分，伴双下肢乏力，行走时症状显著，上下楼梯需他人搀扶，偶有夜间下肢抽搐，无发热、恶心呕吐，无尿量异常。为进一步诊治，于当地医院就诊，查血钙3.1mmol/L（正常范围2.2-2.7mmol/L），血磷0.78mmol/L（正常范围0.96-1.62mmol/L），建议转上级医院，遂来我院就诊，门诊以“高钙血症原因待查”收入院。（三）既往史与个人史既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，血压控制在130-140/80-85mmHg。无糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无青霉素、头孢类等药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，每日饮牛奶250mL（入院前未控制）。月经史：14岁初潮，50岁绝经，绝经后未行激素替代治疗。家族史：父母已故（死因分别为“脑梗死”“肺癌”），无甲状旁腺疾病、骨质疏松症等家族遗传病史。（四）体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m²（超重）。一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，甲状旁腺区无明显压痛，未触及结节，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。专科检查：腰背部广泛压痛（+），L1-L4椎体叩击痛（+），双下肢肌力4级，肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出。双下肢无水肿，无畸形，关节活动度正常。其他系统：神经系统、泌尿生殖系统检查未见异常。（五）辅助检查实验室检查（入院第1天）：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L，均正常。生化指标：血钙3.2mmol/L（↑），血磷0.8mmol/L（↓），血甲状旁腺激素（PTH）850pg/mL（正常范围15-65pg/mL，↑），血肌酐86μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），碱性磷酸酶（ALP）180U/L（正常范围40-150U/L，↑），血白蛋白38g/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶均正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，均正常。尿钙：24小时尿钙定量12.5mmol（正常范围2.5-7.5mmol，↑），尿磷18mmol（正常范围16-42mmol）。影像学检查：腰椎正侧位X线片（202X年5月13日）：示L1-L4椎体骨小梁稀疏、变细，椎体边缘轻度骨质增生，L3椎体前缘可见轻微压缩性改变，未见明显骨折线。左手正位X线片（202X年5月13日）：示掌骨皮质变薄，骨密度降低，指骨远端可见轻度骨吸收表现。骨密度检测（202X年5月14日）：采用双能X线吸收法（DXA）检测，腰椎L2-L4骨密度T值-2.8（重度骨质疏松），股骨颈T值-2.5（中度骨质疏松）。甲状腺及甲状旁腺超声（202X年5月15日）：甲状腺双侧叶大小、形态正常，实质回声均匀，未见明显结节；右侧甲状旁腺区探及一大小约1.5cm×1.2cm×1.0cm的低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示结节内可见少量血流信号。颈部增强CT（202X年5月16日）：进一步明确右侧甲状旁腺区结节，增强扫描呈均匀强化，与周围组织分界清晰，未见侵犯甲状腺及周围血管。其他检查：心电图（202X年5月12日）：窦性心律，大致正常心电图，无高钙血症相关心律失常（如QT间期缩短）。腹部超声（202X年5月14日）：双肾大小正常，实质回声均匀，未见结石及积水，肝胆胰脾未见明显异常。（六）病情评估总结结合患者症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.原发性甲状旁腺功能亢进症（右侧甲状旁腺腺瘤）；2.甲状旁腺功能亢进骨病；3.重度骨质疏松症（腰椎）、中度骨质疏松症（股骨颈）；4.高血压2级（中危）。患者当前核心问题：一是骨痛明显，影响日常活动；二是高钙血症未纠正，存在电解质紊乱风险；三是骨密度显著降低，跌倒、骨折风险高；四是对疾病认知不足，存在焦虑情绪；五是后续需行甲状旁腺腺瘤切除术，术前准备及术后护理需重点关注。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：腰背部及双下肢疼痛与甲状旁腺激素过度分泌导致骨钙流失、骨微结构破坏、骨膜牵拉及椎体轻微压缩性改变有关。依据：患者主诉腰背部疼痛3年，加重1个月，VAS评分6分，活动后疼痛加剧，休息后缓解，体格检查示腰背部压痛（+）、L1-L4椎体叩击痛（+），X线片提示椎体骨小梁稀疏、L3椎体轻度压缩。（二）高钙血症与甲状旁腺腺瘤分泌过多甲状旁腺激素，促进骨钙释放、增加肾小管对钙的重吸收有关。依据：实验室检查示血钙3.2mmol/L（高于正常上限），24小时尿钙定量12.5mmol（↑），血PTH850pg/mL（显著升高），患者偶有下肢抽搐症状，符合高钙血症临床表现。（三）有受伤的风险：跌倒、骨折与骨密度降低（腰椎T值-2.8、股骨颈T值-2.5）、双下肢乏力（肌力4级）及椎体压缩性改变有关。依据：患者双下肢乏力1个月，行走需他人协助，骨密度提示重度骨质疏松，甲状旁腺功能亢进骨病导致骨脆性增加，且存在椎体轻微压缩，易因外力作用发生跌倒或骨折。（四）焦虑与对疾病预后不确定、担心手术风险（甲状旁腺腺瘤切除术）及治疗周期过长有关。依据：患者入院后频繁向医护人员询问“手术会不会有后遗症”“骨痛能不能彻底好”，夜间睡眠时长不足5小时，偶有失眠，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（五）知识缺乏：缺乏甲状旁腺功能亢进骨病的疾病知识、治疗配合要点及出院后自我护理知识与患者文化程度较低（初中）、未接受过相关疾病宣教及信息获取渠道有限有关。依据：入院时患者不知晓“甲状旁腺的作用”，仍每日饮用高钙牛奶，不了解术前需禁食禁水的具体时间，对术后伤口护理、复查项目及饮食禁忌均不清楚，无法准确回答医护人员关于疾病的基础问题。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者腰背部及双下肢疼痛缓解，VAS评分降至4分以下，能独立完成床上翻身、坐起等简单活动，无需依赖强效止痛药物。长期目标（出院前）：疼痛VAS评分维持在2分以下，可自主完成站立、行走（50米以上）等日常活动，停药后疼痛无明显反弹，掌握自我缓解疼痛的方法（如体位调整、放松训练）。（二）高钙血症纠正计划与目标短期目标（入院7天内）：患者血钙水平降至2.7mmol/L以下，下肢抽搐症状消失，24小时尿钙定量降至10mmol以下，血PTH水平较入院时下降20%以上。长期目标（出院时）：血钙稳定在2.2-2.7mmol/L正常范围，血PTH降至300pg/mL以下，电解质（钾、钠、氯）维持正常，无高钙血症相关并发症（如肾结石、心律失常）。（三）受伤风险防范计划与目标短期目标（入院期间）：患者未发生跌倒、骨折等意外事件，掌握3项以上防跌倒技巧（如缓慢起身、借助扶手），家属能正确协助患者进行安全活动。长期目标（出院后1个月内）：患者及家属完成居家环境安全改造（如安装扶手、放置防滑垫），无受伤事件发生，能独立判断并规避日常活动中的安全风险（如避免提重物、快速弯腰）。（四）焦虑缓解计划与目标短期目标（入院5天内）：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至55分以下，能主动与医护人员、家属沟通病情，夜间睡眠时长达到6小时以上，无需依赖助眠药物。长期目标（出院时）：SAS评分降至50分以下（正常范围），对疾病治疗及手术预后有合理认知，能以积极心态配合后续治疗，无明显焦虑相关症状（如失眠、烦躁）。（五）知识宣教计划与目标短期目标（入院期间）：患者能准确说出甲状旁腺功能亢进骨病的主要病因（甲状旁腺激素过多）、3种高钙食物（如牛奶、奶酪、芝麻酱）及术前准备要点（禁食8小时、禁水4小时），家属能复述术后伤口护理的2个关键要点（保持干燥、避免抓挠）。长期目标（出院时）：患者及家属能独立演示术后伤口换药方法，准确列出出院后饮食禁忌（高钙、高盐）、活动限制（避免剧烈运动）、用药清单（如降压药、钙剂）及复查时间（术后1周、1个月、3个月），知识问卷测试得分≥85分（满分100分）。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预药物止痛护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药塞来昔布胶囊0.2g口服，每日2次，用药前评估患者胃肠道情况（无胃溃疡、胃出血病史），告知患者需饭后30分钟服用，以减少胃肠道刺激；用药后每4小时评估VAS评分，观察药物疗效及不良反应（如恶心、胃痛）。入院第2天，患者VAS评分降至4分，无胃肠道不适；入院第3天，调整剂量为0.2g口服，每日1次，VAS评分稳定在3分。同时避免使用可能加重骨痛的药物（如含咖啡因的药物），防止骨代谢紊乱加剧。非药物止痛干预：体位护理：指导患者采取“仰卧位腰背部垫软枕”（软枕高度5cm，宽度与腰背部贴合），减轻腰椎压力；侧卧位时在两膝之间夹软枕，维持脊柱生理曲度，避免长时间弯腰（单次不超过10分钟）、久坐（单次不超过30分钟），每30分钟协助患者调整体位1次。物理治疗：每日上午10点、下午4点为患者进行腰背部热敷，使用恒温热敷袋，温度控制在40-45℃，每次20分钟，热敷时护士全程守护，防止烫伤（患者皮肤感觉正常，无麻木）；入院第4天起，联合低频脉冲电疗（频率50Hz，强度以患者耐受为宜），每日1次，每次25分钟，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。活动指导：根据患者疼痛耐受度制定渐进式活动计划，入院第1-2天协助进行床上直腿抬高训练（每次10次，每日3组，抬高角度30°）、腰背肌等长收缩训练（每次收缩5秒，放松3秒，重复10次，每日3组）；入院第3-5天，指导患者在床边坐起、站立（每次5分钟，每日3组），逐渐过渡到行走（从10米开始，每日增加10米，直至50米），活动时避免突然用力、快速转身。放松疗法：每晚睡前30分钟，指导患者进行“深呼吸放松训练”（缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复10次），同时播放舒缓轻音乐（如古典钢琴曲），帮助缓解疼痛相关焦虑，改善睡眠质量。（二）高钙血症护理干预体液管理：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500mL静脉滴注，每日2次，滴速控制在40滴/分钟（患者无心力衰竭史，补液后血压稳定在130-140/80-85mmHg），通过增加血容量、促进肾小球滤过，加速钙排泄。用药期间每8小时监测生命体征（重点关注血压、心率），记录24小时出入量（入院第5天，患者24小时尿量达2200mL，较入院时增加800mL）；每日晨空腹抽血复查血钙、血磷，根据结果调整补液量（血钙降至2.8mmol/L时，补液量减至每日1000mL）。药物干预护理：入院第3天，遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉推注，每日1次（与补液同时进行），推注时间不少于5分钟，防止药物对血管刺激。用药后每4小时观察患者有无电解质紊乱（如低钾血症），每日复查血钾（维持在3.5-5.0mmol/L），入院第6天患者血钾3.6mmol/L，无低钾症状（如乏力、心律失常）。同时严格管控含钙药物（如碳酸钙、维生素D制剂）及噻嗪类利尿剂，告知患者及家属不可自行服用保健品（如钙片），避免加重高钙血症。饮食指导：为患者制定个性化低钙高磷饮食方案，每日钙摄入量控制在800mg以下，明确列出禁忌食物（牛奶、酸奶、奶酪、豆制品、芝麻酱、虾皮）及推荐食物（瘦肉、鸡蛋、坚果、全谷物、新鲜蔬菜）；指导患者每日饮水2000-3000mL，分多次饮用（每次200-300mL），以稀释尿液，减少钙盐沉积，预防肾结石；每周为患者进行饮食回顾，纠正不当饮食行为（如入院第4天发现患者偷偷饮用牛奶，及时再次强调饮食禁忌，家属表示会监督）。（三）受伤风险防范护理环境安全管理：入院当天对病房环境进行安全评估，移除床旁杂物（如纸箱、电线），将呼叫器、水杯、手机放在患者伸手可及的位置（距离床沿30cm内）；病床调至最低位置（床面距地面50cm），夜间及患者独自卧床时拉起两侧床栏；卫生间安装扶手（高度80cm）、放置防滑垫（厚度2cm），地面铺设防滑地砖，每日用干拖把清洁，避免积水；在病房门口、床旁张贴“防跌倒”红色警示标识，提醒医护人员、家属及保洁人员注意。活动协助与监护：患者下床活动时必须有家属或护士陪同，协助穿防滑鞋（鞋底纹路深度≥3mm），根据下肢肌力情况提供助行器（四脚助行器，高度调节至患者站立时肘关节弯曲30°）；避免患者独自如厕、洗澡，必要时提供床边便器；每2小时巡视患者1次，观察活动状态，及时纠正不安全行为（如快速起身、弯腰捡物时未支撑腰部），入院期间共干预不安全行为3次（如患者试图独自提热水瓶，护士及时制止并协助）。骨健康监测与保护：每周复查简化版骨密度（重点监测腰椎），观察骨密度变化（入院第7天，腰椎T值-2.7，较入院时略有改善）；指导患者避免剧烈活动（如跑步、跳跃）、负重运动（如提重物＞5kg、爬楼梯＞3层），捡拾物品时采用“屈膝下蹲、腰背挺直”的姿势，避免弯腰用力；若出现突发剧烈骨痛、肢体活动受限，立即协助制动（平卧、避免移动患肢），通知医生排查骨折，入院期间未发生骨痛突然加重情况。（四）焦虑护理干预心理评估与沟通：入院当天完成SAS评分（65分），建立心理护理档案；每日与患者沟通30分钟，采用“倾听-共情-解释”模式，倾听患者担忧（如担心手术影响声音、术后骨痛不缓解），用通俗语言解释疾病机制（“甲状旁腺腺瘤是良性肿瘤，切除后PTH会下降，骨痛会慢慢好转”），展示同类手术康复案例（隐去隐私信息的术前术后对比资料），增强治疗信心。针对患者关注的手术风险，邀请主治医生共同讲解手术流程（全麻、微创手术，切口长度1.5cm）、并发症发生率（＜5%）及应对措施（如声音嘶哑多为暂时性，术后可通过营养神经药物恢复），缓解手术焦虑。情绪疏导与放松训练：指导患者学习“渐进式肌肉放松法”，从脚部开始，依次收缩（5秒）、放松（10秒）各部位肌肉（脚部→小腿→大腿→腹部→胸部→上肢→头部），每次15分钟，每日2次，护士示范后让患者回示教，确保动作规范；鼓励患者参与病房集体活动（如每日下午的病友交流会），与其他骨质疏松患者分享感受，减少孤独感；夜间为患者创造安静睡眠环境（拉窗帘、调暗灯光、关闭病房电视），入院第4天患者睡眠时长达到6.5小时，无需助眠药物。家庭支持引导：与患者家属（女儿）沟通，告知焦虑情绪对疾病恢复的影响，指导家属多给予情感支持（如陪伴聊天、鼓励患者表达感受），避免在患者面前谈论“手术费用高”“预后差”等负面话题；邀请家属参与护理计划制定（如饮食安排、活动时间），让患者感受到家庭关怀，入院第5天，患者SAS评分降至52分（轻度焦虑）。（五）知识宣教干预分阶段宣教内容：入院初期（1-2天）：采用“一对一讲解+图文手册”形式，讲解甲状旁腺功能亢进骨病的病因（甲状旁腺腺瘤导致PTH过多，骨钙流失）、临床表现（骨痛、乏力、高钙血症），发放彩色宣教手册（含图片、简单文字，字体大小14号），重点标注“高钙食物禁忌”；每日提问3个基础问题（如“PTH过高会导致什么问题”），强化记忆。术前阶段（3-5天）：针对甲状旁腺腺瘤切除术，讲解术前准备（术前1天晚8点后禁食、凌晨2点后禁水，术前备皮范围为颈部及上胸部）、手术流程（手术时间约1小时，术后需监测生命体征6小时）、术后并发症（低钙血症、声音嘶哑）及应对措施（低钙时手足抽搐需及时补钙，声音嘶哑需避免大声说话）；通过“情景模拟”让患者演练术前禁食禁水配合，确保掌握。术后阶段（6-8天）：指导术后伤口护理（保持伤口敷料干燥，避免抓挠，若出现渗血、红肿及时告知护士）、活动要点（术后第1天可床上活动，第2天可下床站立，逐渐增加活动量）、饮食过渡（术后6小时可进流质饮食，逐渐过渡到半流质、普通饮食，仍需低钙）；让患者及家属共同观看伤口换药视频，护士示范后让家属回示教，确保出院后能独立护理。出院前阶段（9-10天）：总结出院后注意事项，包括用药（继续口服硝苯地平缓释片，不可自行停药；若出现手足麻木，遵医嘱口服碳酸钙D3片）、饮食（低钙高磷饮食维持至血PTH正常，避免高盐饮食）、活动（避免剧烈运动，坚持腰背肌训练，每日3组，每组10次）、随访（术后1周复查血钙、PTH，术后1个月复查骨密度，术后3个月全面复查）；发放“出院护理指导卡”，包含复查时间、联系电话、紧急情况处理方法。宣教效果评价：每日通过提问、回示教等方式评价宣教效果，对掌握不佳的内容（如随访时间）反复强化；出院前采用知识问卷测试（含10道选择题、5道简答题），患者得分92分，家属得分88分，均达到目标要求。（六）术后专项护理（患者于入院第6天在全麻下行“右侧甲状旁腺腺瘤切除术”）病情监测：术后返回病房，立即给予心电监护（监测心率、血压、血氧饱和度）6小时，每30分钟记录1次，患者生命体征稳定（心率75-85次/分，血压125-135/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%）；观察患者意识状态（术后1小时清醒，无头晕、恶心），伤口渗血情况（伤口敷料干燥，无渗血）；每4小时监测血钙（术后6小时血钙2.1mmol/L，患者出现轻微手足麻木，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液10mL静脉推注，10分钟后症状缓解；术后12小时血钙2.3mmol/L）。并发症护理：低钙血症护理：术后24小时内密切观察患者有无手足抽搐、口周麻木等低钙症状，每8小时复查血钙，根据结果调整补钙剂量（术后1天血钙2.2mmol/L，遵医嘱口服碳酸钙D3片0.5g，每日2次；术后3天血钙2.4mmol/L，维持剂量）；告知患者低钙症状多为暂时性，缓解其担忧。声音嘶哑护理：术后每日评估患者声音情况（说话音量、清晰度），告知患者术后避免大声说话、咳嗽，减少声带刺激；若出现声音嘶哑，遵医嘱给予维生素B12注射液0.5mg肌肉注射，每日1次；术后第3天患者出现轻微声音嘶哑，第5天恢复正常。伤口护理：术后第3天换药，观察伤口有无红肿、渗液（无异常），术后7天拆线，伤口愈合良好（甲级愈合），无感染迹象。康复指导：术后第1天协助患者床上翻身、四肢活动，第2天指导患者下床站立（每次5分钟，每日3次），第3天可缓慢行走（每次10分钟，每日3次），逐渐增加活动时间；指导患者术后继续进行腰背肌训练，强度较术前降低（直腿抬高训练每次8次，每日3组），避免过度劳累；告知患者术后骨痛症状会在1-3个月内逐渐缓解，鼓励坚持康复训练，术后第7天患者VAS评分降至2分。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者共住院12天，出院时各项指标及症状均达到预期目标：疼痛：VAS评分从入院时6分降至1分，可自主行走100米以上，无需服用止痛药物，掌握体位调整、放松训练等自我缓解疼痛方法。高钙血症：血钙稳定在2.4mmol/L（正常范围），血PTH降至280pg/mL（较入院时下降67%），24小时尿钙定量8.5mmol，下肢抽搐症状未再出现。受伤风险：住院期间未发生跌倒、骨折等意外，患者及家属掌握防跌倒技巧，能正确使用助行器，居家环境改造计划已制定。焦虑：SAS评分从65分降至42分（正常范围），夜间睡眠时长达到7小时，对手术预后及疾病恢复有信心，能积极配合后续治疗。知识掌握：患者及家属能准确说出疾病知识、术后护理要点及出院随访要求，知识问卷得分达标，家属能独立完成伤口护理操作。（二）护理亮点与经验多学科协作提升护理质量：联合内分泌科（制定高钙血症治疗方案）、骨科（指导骨密度监测与腰背肌训练）、营养科（个性化低钙高磷饮食方案）、心理科（焦虑评估与疏导）及外科（术前术后护理指导），形成“评估-计划-干预-评价”的多学科护理链条，针对患者骨痛、高钙血症等核心问题制定精准措施，如营养科根据患者饮食偏好调整食谱，提高饮食依从性。个性化护理满足患者需求：结合患者年龄（58岁）、文化程度（初中）、病情特点（重度骨质疏松、高血压），采用“图文+演示+回示教”的宣教方式，避免专业术语，确保患者理解；针对患者焦虑情绪，邀请家属参与护理，增强情感支持，同时通过康复案例增强信心，体现“以患者为中心”的护理理念。全程化护理保障连续性：从入院评估到出院随访，建立完整护理档案，术前重点关注疼痛与高钙血症控制，术后聚焦并发症预防与康复训练，出院前制定延续性护理计划，确保护理措施连贯，如术后低钙血症的预防，提前制定“监测-补钙-评估”流程，及时缓解症状，避免并发症加重。（三）护理不足与原因分析不足：一是患者出院后随访依从性存在不确定