甲状旁腺功能亢进症合并高钙血症个案护理

甲状旁腺功能亢进症合并高钙血症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，农民，因“反复腰背部疼痛3年，加重伴乏力、恶心1周”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现腰背部持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予系统诊治。1周前上述疼痛加重，呈刺痛感，伴全身乏力、食欲减退、恶心，偶有呕吐胃内容物，无呕血及黑便，无腹泻，自觉尿量较前减少，约800ml/24h。为求进一步治疗来我院就诊，门诊查血钙3.85mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），甲状旁腺激素（PTH）1280pg/ml（正常参考值15-65pg/ml），门诊以“高钙血症原因待查：甲状旁腺功能亢进症？”收入内分泌科。患者自发病以来，精神状态差，睡眠欠佳，食欲差，体重近1个月下降约3kg。既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：父母已故，否认家族中有类似疾病及遗传性疾病史。（二）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音，甲状旁腺区域未触及肿块。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，腰背部压痛（+），叩击痛（+），活动受限。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿钙（+++），尿磷（+），尿比重1.010。血生化：血钙3.85mmol/L，血磷0.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，白蛋白38g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L。甲状旁腺激素（PTH）1280pg/ml。维生素D：25-羟维生素D15ng/ml。2.影像学检查：颈部超声：甲状腺双侧叶未见明显异常，右侧甲状旁腺区探及一大小约1.5cm×1.2cm×1.0cm的低回声结节，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI示其内可见血流信号。甲状旁腺核素扫描（⁹⁹ᵐTc-MIBI）：右侧甲状旁腺区可见异常放射性浓聚灶，考虑甲状旁腺腺瘤。腰椎MRI：L3-L5椎体骨质密度减低，L4椎体压缩性骨折（轻度），未见明显脊髓受压。腹部超声：双肾大小形态正常，皮髓质分界清，双肾内可见数个直径0.3-0.5cm的强光点，后伴弱声影，考虑肾结晶。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与腰背部椎体压缩性骨折及骨膜受刺激有关患者主诉腰背部刺痛感，活动后加重，查体腰背部压痛（+）、叩击痛（+），腰椎MRI提示L4椎体轻度压缩性骨折。疼痛评分（NRS）为6分，影响患者休息及日常活动，符合急性疼痛的护理诊断依据。（二）有受伤的风险：与高钙血症导致肌肉无力、骨质疏松易骨折有关患者血钙3.85mmol/L，处于高钙血症状态，可引起肌肉乏力，四肢肌力4级；同时存在骨质疏松，腰椎已出现压缩性骨折，在活动或体位改变时易发生跌倒或进一步骨折，故存在受伤的风险。（三）电解质紊乱：高钙血症、低磷血症，与甲状旁腺激素过多导致骨钙释放、肾排钙增加、磷重吸收减少有关实验室检查示血钙3.85mmol/L（高于正常范围），血磷0.8mmol/L（低于正常范围），甲状旁腺激素1280pg/ml（显著升高），甲状旁腺激素过多促进破骨细胞活性，使骨钙释放入血，同时抑制肾小管对磷的重吸收，导致高钙血症和低磷血症，符合电解质紊乱的诊断。（四）营养失调：低于机体需要量，与恶心、食欲减退导致进食量减少有关患者近1周出现恶心、食欲减退，偶有呕吐，近1个月体重下降约3kg，BMI20.8kg/m²，接近体重过低界限，存在营养摄入不足的情况，故诊断为营养失调：低于机体需要量。（五）焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关患者因反复腰背部疼痛加重，且对甲状旁腺功能亢进症合并高钙血症的疾病性质、治疗方案及预后不了解，表现为精神紧张、睡眠欠佳，主动向医护人员询问病情及治疗相关问题，存在明显的焦虑情绪。（六）知识缺乏：与缺乏甲状旁腺功能亢进症合并高钙血症的疾病知识、治疗及自我护理知识有关患者为农民，文化程度较低，入院时对自身疾病的病因、发展、治疗措施及如何预防并发症等知识不了解，如不知道高钙血症需要限制钙的摄入，对药物的作用及不良反应也不清楚，故存在知识缺乏的护理问题。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标患者入院3天内腰背部疼痛评分（NRS）降至4分以下，1周内降至2分以下，患者能舒适休息，进行轻微活动时疼痛无明显加重。（二）安全防护目标住院期间患者无跌倒、坠床及再次骨折等意外伤害发生，患者及家属掌握预防受伤的相关知识和技能。（三）电解质纠正目标入院1周内血钙水平降至2.8mmol/L以下，2周内降至正常范围（2.11-2.52mmol/L），血磷水平逐渐恢复至正常范围（0.96-1.62mmol/L）。（四）营养改善目标住院期间患者恶心症状缓解，食欲逐渐恢复，每日进食量达到机体需要量的80%以上，体重在2周内不再下降，逐渐恢复至入院前水平。（五）情绪调节目标患者入院1周内焦虑情绪明显缓解，精神状态改善，睡眠质量提高，能积极配合治疗和护理工作。（六）知识掌握目标出院前患者及家属能正确说出甲状旁腺功能亢进症合并高钙血症的病因、主要症状、治疗方法，掌握饮食、用药、活动及复查等自我护理知识。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：建立疼痛评估表，每4小时评估患者疼痛程度（NRS评分）、性质、部位及诱发因素，并记录于护理单上。密切观察患者疼痛变化情况，及时调整护理措施。2.体位护理：指导患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰背部垫软枕，侧卧位时在两膝之间夹软枕，以减轻腰背部肌肉紧张和椎体压力。协助患者翻身时动作轻柔，避免用力过猛，采用轴线翻身法，防止加重骨折和疼痛。限制患者弯腰、负重等活动，必要时使用腰围固定腰部，减轻腰部负担。3.物理止痛：给予腰背部局部热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。热敷过程中密切观察皮肤情况，防止烫伤。4.药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药前向患者说明药物的作用、用法及可能的不良反应，如胃肠道不适等。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应发生，若疼痛评分未降至目标值，及时报告医生调整用药方案。患者用药2天后疼痛评分降至4分，继续用药3天后降至2分，疼痛得到有效控制。（二）安全护理1.环境安全：保持病房环境整洁、宽敞，物品摆放有序，通道无障碍物。地面保持干燥，防止水渍导致滑倒。病房光线充足，尤其是夜间，开启床头灯，方便患者起身活动。2.体位与活动指导：告知患者避免快速改变体位，如起床时先平卧片刻，再缓慢坐起，然后在床边坐一会儿，最后缓慢站立，防止体位性低血压导致跌倒。指导患者进行适当的床上活动，如四肢关节的屈伸运动，避免长时间卧床导致肌肉萎缩，但要避免剧烈活动和腰部过度用力。协助患者进行日常活动，如洗漱、进食等，必要时提供助行器，确保患者活动安全。3.家属宣教：向患者及家属强调预防受伤的重要性，指导家属加强对患者的看护，尤其是在患者活动时要陪伴在旁。告知家属如发现患者出现头晕、乏力等不适时，应立即协助患者坐下或躺下休息，避免跌倒。4.跌倒风险评估：入院时及住院期间定期对患者进行跌倒风险评估，根据评估结果采取相应的防护措施。患者跌倒风险评估为中度风险，除上述措施外，在床头悬挂“防跌倒”标识，提醒医护人员及家属注意。住院期间患者未发生跌倒、坠床及再次骨折等意外伤害。（三）电解质紊乱纠正护理1.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是心率、心律变化，因为高钙血症可引起心律失常。每日监测血钙、血磷水平，根据检查结果调整治疗方案。观察患者有无高钙血症的症状，如恶心、呕吐、便秘、口渴、多尿、精神改变等，及时发现病情变化。2.补液护理：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，每6小时1次，以促进肾脏排钙。补液过程中严格控制输液速度，一般为40-60滴/分，避免过快导致心力衰竭。记录24小时出入量，确保液体入量充足，尿量维持在2000ml/24h以上。观察患者有无补液反应，如心慌、胸闷等，及时调整输液速度。3.药物护理：遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉推注，每日1次，促进钙的排泄。推注呋塞米后密切观察患者尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症）的发生，定期监测血钾水平。同时给予鲑鱼降钙素注射液50IU肌肉注射，每日1次，抑制破骨细胞活性，减少骨钙释放。注射前询问患者过敏史，注射后观察患者有无皮疹、恶心等不良反应。患者用药3天后复查血钙降至3.2mmol/L，7天后降至2.7mmol/L，14天后降至2.4mmol/L，恢复至正常范围；血磷水平逐渐升高，14天后升至1.0mmol/L，接近正常范围。4.饮食护理：指导患者进食低钙饮食，避免食用牛奶、豆制品、虾皮、芝麻酱等高钙食物。增加饮水量，每日饮水量保持在2000-3000ml，以促进钙的排出。告知患者避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，以免影响钙的代谢。（四）营养支持护理1.饮食评估：每日评估患者的食欲情况、进食量及饮食结构，了解患者的饮食喜好，制定个性化的饮食计划。2.恶心呕吐护理：遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，每日1次，缓解恶心呕吐症状。指导患者进食时采取少量多餐的方式，避免一次性进食过多。食物选择清淡、易消化、营养丰富的食物，如米粥、面条、蒸蛋、鱼肉等，避免油腻、辛辣刺激性食物。进食后协助患者漱口，保持口腔清洁，增进食欲。患者用药2天后恶心症状缓解，能正常进食。3.营养监测：定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养改善情况。鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，以补充机体所需营养。患者住院2周后体重较入院时增加1kg，白蛋白升至40g/L，营养状况得到改善。（五）心理护理1.沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，让患者了解疾病是可以治疗的，减轻其焦虑情绪。2.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的负面情绪给予理解和接纳，引导患者采取积极的应对方式，如听音乐、与家属聊天等，转移注意力，缓解焦虑。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持，增强其战胜疾病的信心。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可温水泡脚促进睡眠。患者焦虑情绪逐渐缓解，睡眠质量明显提高，能每晚连续睡眠6-7小时。（六）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属发放甲状旁腺功能亢进症合并高钙血症的健康教育手册，讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药指导：详细告知患者出院后需服用的药物名称、剂量、用法、作用及不良反应。如患者需继续服用硝苯地平缓释片控制血压，告知其按时服药，不可自行增减剂量，定期监测血压。告知患者如出现药物不良反应，应及时就医。3.饮食指导：指导患者出院后继续坚持低钙饮食，合理搭配膳食，保证营养均衡。告知患者增加饮水量，每日保持在2000ml左右。避免食用高钙食物及影响钙代谢的食物。4.活动指导：指导患者出院后根据自身情况逐渐增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动，防止骨折。鼓励患者进行适当的户外活动，如散步、太极拳等，增强体质，但要注意安全，避免跌倒。5.复查指导：告知患者出院后定期复查血钙、血磷、甲状旁腺激素、肾功能等指标，出院后1周、1个月、3个月各复查1次，以后每3-6个月复查1次。如出现腰背部疼痛加重、恶心、呕吐、乏力等不适症状，应及时就医。6.手术相关指导：告知患者及家属甲状旁腺腺瘤是导致甲状旁腺功能亢进症的主要原因，手术切除腺瘤是根本的治疗方法。待患者电解质稳定后，将转至外科行甲状旁腺腺瘤切除术，向患者及家属介绍手术的目的、方法、术前准备及术后注意事项，让患者及家属做好充分的心理准备，积极配合手术治疗。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：针对患者腰背部疼痛的特点，采用体位护理、物理止痛与药物止痛相结合的方法，有效控制了患者的疼痛。通过建立疼痛评估表，动态监测疼痛变化，及时调整护理措施，确保疼痛得到持续缓解。2.安全防护措施到位：对患者进行跌倒风险评估，采取环境安全整治、体位与活动指导、家属宣教等多种防护措施，住院期间患者未发生意外伤害，保障了患者的安全。3.电解质监测与干预及时：密切监测患者血钙、血磷水平，遵医嘱给予补液、利尿、降钙素等治疗，通过严格控制输液速度、记录出入量等护理措施，促进了电解质的纠正，患者血钙、血磷水平在短期内恢复至正常范围。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。如对患者术后的具体护理措施、长期自我管理的细节等讲解不