甲状旁腺功能亢进症合并肾结石个案护理

甲状旁腺功能亢进症合并肾结石个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，因“反复腰腹部疼痛3年，加重伴尿频、尿急2天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病病史，无手术外伤史，无药物过敏史。个人史：无吸烟饮酒史，平素饮食偏咸，每日饮水量约1000ml。家族史：母亲患有“肾结石”，父亲体健。（二）病史采集1.主诉：反复腰腹部疼痛3年，加重伴尿频、尿急2天。2.现病史：患者3年前无明显诱因出现左侧腰腹部隐痛，呈间歇性，无放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，未予重视。此后疼痛反复发作，每年约发作2-3次，自行服用“布洛芬”后可缓解。2天前患者劳累后再次出现左侧腰腹部疼痛，较前明显加重，呈绞痛样，向会阴部放射，伴尿频、尿急，无尿痛及肉眼血尿，无恶心、呕吐，无发热。于当地医院就诊，查泌尿系超声提示“左肾中盏结石，大小约0.8cm×0.6cm，左肾轻度积水”，血常规、尿常规未见明显异常，给予“山莨菪碱”肌注后疼痛稍缓解，为求进一步诊治来我院，门诊以“左肾结石”收入我科。3.既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地。4.个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史，平素饮食口味偏咸，每日饮水量约1000ml，睡眠尚可，二便正常，近期体重无明显变化。5.家族史：母亲患有“肾结石”，父亲及兄弟姐妹体健，否认遗传性疾病史。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160cm，体重65kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。左侧肾区叩击痛（+），右侧肾区叩击痛（-），双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（±），白细胞（-），红细胞（+），镜检红细胞3-5/HP。血生化：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.85mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L，碱性磷酸酶150U/L（正常参考值40-150U/L）。甲状旁腺功能：甲状旁腺激素（PTH）85pg/ml（正常参考值15-65pg/ml）。2.影像学检查：泌尿系超声：左肾大小约10.5cm×5.0cm，实质回声均匀，左肾中盏探及一强回声光团，大小约0.8cm×0.6cm，后方伴声影，左肾集合系统分离约1.2cm；右肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离，未见明显结石及占位性病变；双侧输尿管无扩张。甲状腺及甲状旁腺超声：甲状腺双侧叶大小形态正常，实质回声均匀，未见明显结节；右侧甲状旁腺区探及一低回声结节，大小约1.2cm×0.8cm，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：（1）左侧肾结石；（2）原发性甲状旁腺功能亢进症（右侧甲状旁腺结节所致）；（3）高钙血症；（4）低磷血症。2.鉴别诊断：（1）继发性甲状旁腺功能亢进症：多由慢性肾功能不全、维生素D缺乏等引起，患者血肌酐正常，无慢性肾病病史，故可排除。（2）三发性甲状旁腺功能亢进症：系在继发性甲状旁腺功能亢进症基础上发展而来，患者无慢性肾病史，不符合该病特点。（3）其他原因所致高钙血症：如恶性肿瘤、维生素D中毒等，患者无肿瘤病史，无长期服用维生素D史，故暂不考虑。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肾结石刺激输尿管黏膜引起痉挛有关依据：患者左侧腰腹部绞痛样疼痛，向会阴部放射，左侧肾区叩击痛（+），疼痛视觉模拟评分（VAS）7分。（二）有体液不足的风险：与疼痛引起的恶心呕吐、出汗增多及限制饮水（结石急性发作期部分患者需短暂限制）有关依据：患者疼痛发作时出汗较多，虽目前无恶心呕吐，但疼痛可能诱发胃肠道反应，且需关注患者液体摄入与排出情况。（三）知识缺乏：与对甲状旁腺功能亢进症及肾结石的疾病知识、治疗方法、饮食及自我护理要点不了解有关依据：患者既往未明确诊断甲状旁腺功能亢进症，对疾病的病因、发展及与肾结石的关系不清楚，饮食中存在偏咸、饮水量不足等问题。（四）焦虑：与疾病反复发作、疼痛剧烈、担心治疗效果及预后有关依据：患者因腰腹部疼痛反复出现，此次加重后表现出情绪紧张，频繁询问病情及治疗方案，担心疾病对生活造成影响。（五）潜在并发症：高钙危象、肾积水加重、肾功能损害、尿路感染、甲状旁腺术后出血、低钙血症等依据：患者存在高钙血症（血钙2.85mmol/L），若血钙进一步升高可能诱发高钙危象；左肾已有轻度积水，结石若未及时处理可能导致积水加重，进而损害肾功能；结石作为异物易引发尿路感染；患者拟行甲状旁腺结节切除术，术后可能出现出血、低钙血症等并发症。三、护理计划与目标（一）缓解疼痛目标：患者入院48小时内疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下。措施：密切观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间；遵医嘱给予解痉止痛药物；指导患者采取舒适体位，局部热敷或按摩缓解疼痛；分散患者注意力，减轻疼痛感受。（二）维持体液平衡目标：患者住院期间保持体液平衡，尿量维持在1500-2000ml/d，无脱水征象（皮肤弹性良好、黏膜湿润、血压稳定）。措施：监测患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜弹性及尿量；评估患者液体摄入与排出情况；鼓励患者多饮水（非结石急性梗阻期），必要时遵医嘱静脉补液。（三）提高患者疾病认知水平目标：患者出院前能够说出甲状旁腺功能亢进症与肾结石的关系、疾病的主要症状及诱因、饮食及自我护理要点。措施：采用通俗易懂的语言向患者讲解疾病知识；发放健康宣教资料；定期与患者沟通，评估其知识掌握情况并及时补充讲解。（四）减轻焦虑情绪目标：患者住院期间焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗与护理。措施：主动与患者沟通，倾听其诉求，给予心理支持；向患者介绍治疗成功的案例，增强其信心；为患者创造安静舒适的住院环境，保证充足的休息。（五）预防并发症目标：患者住院期间无高钙危象、肾积水加重、尿路感染等并发症发生；若行手术治疗，术后无出血、低钙血症等并发症发生。措施：密切监测血钙、血磷、血肌酐等生化指标；观察患者有无高钙危象的早期表现（如恶心、呕吐、意识改变等）；监测尿常规、尿培养，及时发现尿路感染；术后密切观察伤口敷料情况及患者生命体征，监测血钙变化，及时补充钙剂。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理患者入院时左侧腰腹部绞痛，VAS评分7分，立即协助患者取屈膝侧卧位，该体位可使腹部肌肉放松，减轻疼痛。遵医嘱给予盐酸山莨菪碱注射液10mg肌注，30分钟后评估患者疼痛情况，VAS评分降至5分。1小时后患者疼痛再次加重，VAS评分6分，遵医嘱给予哌替啶注射液50mg肌注，同时给予腹部热敷（温度40-45℃），避免烫伤。热敷过程中密切观察患者皮肤情况，20分钟后患者疼痛明显缓解，VAS评分降至2分。此后每2小时评估患者疼痛情况，记录疼痛的变化。向患者解释疼痛的原因，告知其疼痛发作时可通过深呼吸、听轻音乐等方式分散注意力，减轻疼痛感受。住院期间患者未再出现剧烈疼痛，VAS评分维持在0-2分。（二）病情观察与生命体征监测入院后给予患者心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，平稳后改为每日2次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况。每日监测尿量，记录24小时出入量。关注实验室检查结果，尤其是血钙、血磷、血肌酐及尿常规。入院第2天复查血钙2.78mmol/L，较入院时略有下降；血磷0.82mmol/L，无明显变化；尿常规：尿潜血（-），红细胞1-2/HP。第3天复查泌尿系超声：左肾中盏结石大小同前，左肾集合系统分离约1.0cm，较前有所减轻。通过密切观察，及时掌握患者病情变化，为治疗方案的调整提供依据。（三）饮食与饮水指导针对患者高钙血症及肾结石，给予个性化饮食指导。告知患者限制高钙食物的摄入，如牛奶、奶酪、豆制品、虾皮等，但避免过度限制，以免影响机体正常钙代谢。限制高草酸食物，如菠菜、苋菜、浓茶等，因草酸易与钙结合形成草酸钙结石。减少钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在5g以下，因高盐饮食会增加尿钙排泄，增加结石形成风险。增加膳食纤维摄入，如新鲜蔬菜、水果等，促进肠道蠕动，减少钙的吸收。在饮水方面，告知患者非结石急性梗阻期应保证充足饮水，每日饮水量不少于2000-2500ml，以增加尿量，稀释尿液，减少晶体形成，促进小结石排出。指导患者将饮水量均匀分配到全天，避免一次性大量饮水，夜间睡前可饮用200-300ml水，以保证夜间尿量，防止尿液浓缩。告知患者观察尿液颜色，以尿液呈淡黄色为宜，若尿液颜色深黄则提示饮水量不足。患者能够积极配合饮食与饮水指导，每日饮水量可达2200-2400ml，尿量维持在1800-2000ml/d。（四）用药护理1.解痉止痛药：遵医嘱给予盐酸山莨菪碱和哌替啶时，密切观察药物不良反应。盐酸山莨菪碱可能引起口干、面红、视物模糊等，告知患者出现这些情况无需紧张，药物代谢后症状会自行缓解。哌替啶为麻醉镇痛药，需注意观察患者有无呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐等不良反应，严格掌握用药剂量和时间，避免成瘾。2.降钙药物：因患者血钙偏高，遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注，促进钙的排泄，滴注速度控制在50-60滴/分，避免速度过快引起心慌、头晕等不适。同时遵医嘱给予呋塞米20mg口服，每日1次，促进尿钙排出，用药期间监测血钾变化，防止低钾血症。3.其他药物：患者无感染迹象，未使用抗生素。告知患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药，如有不适及时告知医护人员。（五）心理护理患者入院时因疼痛剧烈及对疾病的担忧表现出明显焦虑，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其感受，给予安慰和鼓励。向患者详细介绍疾病的诊断、治疗方案及预后，告知其甲状旁腺结节切除后高钙血症可得到纠正，肾结石也可通过相应治疗排出，增强患者治疗信心。向患者介绍科室的医疗技术水平和护理团队，让患者感受到被重视和关心。在护理过程中，及时满足患者的需求，为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。通过一系列心理护理措施，患者焦虑情绪逐渐减轻，能够积极配合治疗与护理，主动与医护人员沟通病情。（六）术前护理（患者于入院第5天拟行右侧甲状旁腺结节切除术）1.术前评估：完善术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，评估患者手术耐受性。检查患者颈部皮肤情况，有无感染、瘢痕等。2.术前宣教：向患者及家属介绍手术的目的、方法、手术时间、麻醉方式及术后注意事项。告知患者术前需禁食8小时、禁饮4小时，以防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。指导患者进行颈部过伸位训练，每日3次，每次15-20分钟，以适应手术体位，减少术后颈部不适。3.术前准备：备皮（颈部及上胸部皮肤），更换手术衣，遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌注）。术前测量患者生命体征，核对患者信息，确保手术安全。（七）术后护理1.病情观察：患者术后返回病房，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压每30分钟1次，平稳后改为每1小时1次，24小时后改为每2小时1次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况。观察伤口敷料有无渗血、渗液，若渗血较多及时通知医生处理。患者术后伤口敷料干燥，无明显渗血渗液。2.体位护理：术后6小时内给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者取半坐卧位，有利于呼吸和伤口引流，减轻颈部张力，缓解疼痛。指导患者避免颈部剧烈活动，咳嗽时用手按压伤口，防止伤口裂开。3.饮食护理：术后6小时无恶心呕吐者，可给予温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），再到软食，最后恢复普通饮食。避免食用过热、过硬及辛辣刺激性食物，以免刺激伤口，引起疼痛或出血。4.并发症观察与护理：（1）出血：术后密切观察伤口敷料渗血情况及颈部有无肿胀，若患者出现颈部肿胀、呼吸困难、烦躁不安等症状，提示可能有伤口内出血，需立即通知医生进行处理。（2）低钙血症：甲状旁腺切除后可能出现甲状旁腺功能减退，导致低钙血症。术后每日监测血钙水平，观察患者有无手足抽搐、麻木、口周刺痛等低钙症状。患者术后第1天复查血钙2.1mmol/L，无明显低钙症状，遵医嘱给予钙剂口服预防低钙血症。术后第3天复查血钙2.0mmol/L，患者出现轻微手足麻木，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓慢推注，症状缓解。继续给予钙剂口服，定期监测血钙，根据血钙水平调整钙剂用量。（八）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属详细讲解甲状旁腺功能亢进症合并肾结石的疾病知识，告知患者甲状旁腺激素过高会导致血钙升高，促进肾结石形成，手术切除病变甲状旁腺组织后，血钙水平可逐渐恢复正常，肾结石复发风险降低。2.饮食指导：强调坚持低钙、低草酸、低盐饮食，避免食用高钙、高草酸食物。继续保持充足饮水，每日饮水量不少于2000ml，以预防肾结石复发。告知患者饮食宜清淡、易消化，营养均衡，多吃新鲜蔬菜、水果。3.用药指导：告知患者术后需遵医嘱服用钙剂，不可自行停药或增减剂量，定期复查血钙，根据血钙水平调整用药。指导患者正确服用药物，了解药物的不良反应及注意事项。4.活动与休息指导：术后1个月内避免颈部剧烈活动，避免重体力劳动，逐渐增加活动量。保证充足的睡眠，避免过度劳累，养成良好的生活习惯。5.复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月、6个月复查血钙、血磷、甲状旁腺激素及泌尿系超声，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。若出现腰腹部疼痛、尿频尿急、手足抽搐等症状，应及时就医。五、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者入院后疼痛得到及时缓解，未出现体液不足情况，疾病认知水平明显提高，焦虑情绪减轻，积极配合治疗与护理。患者顺利完成甲状旁腺结节切除术，术后未发生严重并发症，仅出现轻微低钙血症，经及时补钙后症状缓解。出院时患者血钙2.2mmol/L，血磷0.9mmol/L，甲状旁腺激素55pg/ml，均趋于正常范围。患者及家属对护理工作表示满意。（二）存在问题1.健康指导的深度和广度有待加强：在对患者进行健康指导时，虽然涵盖了疾病知识、饮食、用药、复查等方面，但对于一些细节问题讲解不够深入，如不同食物中钙和草酸的具体含量、钙剂服用的最佳时间等。同时，对患者家属的健康指导不够全面