甲状腺超声引导穿刺个案护理

甲状腺超声引导穿刺个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李芳，女，48岁，退休教师，于2024年7月10日因“发现甲状腺结节4月余，复查结节增大1月”入院，拟行甲状腺超声引导下细针穿刺活检术。患者身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m²，无吸烟、饮酒史，日常作息规律，家庭关系和睦，家属对患者病情高度关注，愿意配合护理工作。（二）病史采集患者2024年3月常规体检行甲状腺超声提示“甲状腺右侧叶结节，大小约1.5cm×1.2cm，TI-RADS3类”，无吞咽困难、声音嘶哑、颈部疼痛等不适症状，未予特殊治疗，仅遵医嘱每3个月复查一次。2024年6月28日复查甲状腺超声时，提示“甲状腺右侧叶结节增大至2.3cm×1.8cm，边界不清，纵横比>1，内见点状强回声，TI-RADS4B类”，医生建议行穿刺活检明确病理性质，患者为进一步诊治入院。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无甲状腺疾病家族史；无手术、外伤史，无输血史；无青霉素、头孢类等药物过敏史；月经周期规律，末次月经为2024年6月25日，经量及经期无异常。患者自述入院前1周因担心结节性质，出现夜间入睡困难，平均每晚睡眠时间仅4-5小时，偶有头晕、心慌症状。（三）身体评估入院时（2024年7月10日10:00）生命体征：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸18次/分，血压138/86mmHg，均在正常范围上限（脉搏正常范围60-100次/分，血压正常范围90-139/60-89mmHg）。神志清楚，精神尚可，呈焦虑面容，主动体位，查体合作。颈部检查：颈部对称，无畸形，无颈静脉怒张，气管居中，无偏移。右侧甲状腺叶可触及一大小约2.0cm×1.8cm结节，质地偏硬，边界欠清，活动度尚可，无压痛；左侧甲状腺叶未触及明显结节，双侧颈部未触及肿大淋巴结。心肺腹查体未见异常，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查甲状腺功能（2024年6月28日，外院）：促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15IU/mL（参考值0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）10IU/mL（参考值0-115IU/mL），各项指标均在正常范围，排除甲状腺功能异常。凝血功能（2024年7月10日，本院）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L），各项指标正常，无出血倾向。血常规（2024年7月10日，本院）：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），无感染及贫血征象。心电图（2024年7月10日，本院）：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图，无心律失常及心肌缺血表现。甲状腺超声（2024年7月10日，本院）：甲状腺右侧叶下极可见一低回声结节，大小2.3cm×1.8cm×1.5cm，边界不清，形态不规则，纵横比>1，内见多个点状强回声（考虑微钙化），CDFI示结节内部可见少量血流信号，左侧甲状腺叶未见明显异常，双侧颈部未见肿大淋巴结，TI-RADS4B类，符合穿刺活检指征。（五）风险评估出血风险：患者凝血功能正常，无服用抗凝药物史，穿刺部位无血管畸形，出血风险较低（风险等级：低），但需警惕术后按压不当或活动过度导致的穿刺点渗血。感染风险：患者血常规正常，无皮肤感染，穿刺部位皮肤完整，术中严格无菌操作后，感染风险低（风险等级：低）。疼痛风险：患者对疼痛耐受度一般，术前存在焦虑情绪，可能加重疼痛感受，疼痛风险中等（风险等级：中）。心理风险：患者因担心结节恶性及穿刺安全性，存在中度焦虑（焦虑自评量表SAS评分65分），心理风险中等（风险等级：中）。操作相关风险：超声引导下穿刺可精准定位结节，避开大血管及喉返神经，喉返神经损伤、气胸等严重并发症风险极低（风险等级：极低）。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心甲状腺结节病理性质及穿刺操作安全性、疼痛有关依据：患者自述“知道结节分类升到4B类后，每天都想会不会是癌症，晚上睡不着”，入院时脉搏102次/分，SAS评分65分（中度焦虑）；主动询问护士“穿刺会不会疼死？万一穿到血管怎么办？”，表现出对穿刺操作的恐惧。（二）知识缺乏：与缺乏甲状腺超声引导穿刺活检术的操作流程、术前准备及术后护理要点知识有关依据：患者多次询问“穿刺前要不要洗澡？能不能吃饭？”“穿刺后多久能回家？能不能抱孙子？”，表示“之前从没听说过这个检查，不知道要注意什么”；对穿刺标本的用途、病理结果出具时间均不了解，需反复解释。（三）有出血的风险：与穿刺针损伤甲状腺周围毛细血管、术后按压时间不足或活动过度有关依据：穿刺为有创操作，需穿透皮肤及甲状腺组织，可能损伤局部毛细血管；患者术后若未按要求按压穿刺点（需15-20分钟），或过早低头、提重物，可能导致穿刺点渗血或血肿形成；虽凝血功能正常，但仍存在潜在出血风险。（四）有感染的风险：与穿刺操作破坏皮肤屏障、术后穿刺部位敷料污染或未遵循无菌原则有关依据：皮肤是人体重要的防御屏障，穿刺针穿透皮肤后，屏障完整性被破坏；若术中无菌消毒不彻底、术后敷料潮湿或患者用手触摸穿刺部位，易导致细菌侵入，引发局部红肿、疼痛甚至化脓性感染。（五）急性疼痛：与穿刺针刺激甲状腺组织及周围神经末梢有关依据：穿刺过程中，穿刺针需多次进入甲状腺组织取样，会刺激局部神经末梢；术前评估患者对疼痛耐受度一般，且焦虑情绪可能放大疼痛感受，临床同类患者穿刺时多反馈“轻微胀痛”，NRS评分多在2-4分。三、护理计划与目标（一）针对“焦虑”的护理计划与目标1.护理目标患者穿刺术前SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或无焦虑），能主动表达对穿刺的认知，愿意配合操作，夜间睡眠时间恢复至6-7小时。2.护理计划（1）心理疏导：穿刺前1-2天，每日与患者进行15-20分钟一对一沟通，倾听其担忧，用通俗语言解释甲状腺结节的良恶性比例（4B类结节恶性概率10%-50%，良性仍占多数），及甲状腺癌的预后（早期乳头状癌5年生存率>95%），减轻疾病恐惧。（2）案例分享：分享科室近3个月2例4B类结节患者的穿刺经历（隐去隐私信息），如“张阿姨和您情况类似，穿刺后是良性，现在已经正常生活了”，增强患者信心。（3）放松训练：指导患者练习深呼吸法（缓慢吸气4秒→屏息2秒→缓慢呼气6秒，重复5-8次）和渐进式肌肉放松法（从脚部开始，依次紧绷-放松各部位肌肉，每次10分钟），每日2次，缓解紧张情绪。（4）家属参与：鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，避免家属传递焦虑情绪，共同帮助患者建立积极心态。（二）针对“知识缺乏”的护理计划与目标1.护理目标患者穿刺术前能准确复述穿刺流程、术前准备（禁食禁水时间、体位要求）及术后护理要点（按压时间、饮食禁忌、活动限制），准确率≥90%。2.护理计划（1）健康宣教：采用图文宣传册（含穿刺流程示意图、术前术后注意事项列表）进行讲解，避免专业术语，如将“细针穿刺活检”解释为“用细针取一点结节组织去化验，和打针差不多”。（2）示范指导：演示穿刺时的正确体位（仰卧位、肩下垫枕、头后仰），让患者现场模拟，确保其掌握体位配合要点；演示术后按压方法（食指+中指按压穿刺点，力度以不渗血且无明显不适为宜）。（3）效果反馈：宣教后通过提问评估掌握情况，如“穿刺前要禁食多久？”“术后多久能吃东西？”，对回答错误的内容重复讲解，直至理解。（4）疑问解答：建立“即时答疑”机制，患者有疑问时随时解答，避免问题积累；发放科室联系卡，告知患者出院后有疑问可电话咨询。（三）针对“有出血的风险”的护理计划与目标1.护理目标患者穿刺术后24小时内穿刺点无持续渗血、血肿形成，生命体征平稳（血压90-139/60-89mmHg，脉搏60-100次/分）。2.护理计划（1）术前评估：确认患者无抗凝药物服用史（如阿司匹林、华法林），凝血功能正常，若异常及时与医生沟通调整。（2）术后按压：穿刺结束后，协助医生用无菌纱布按压穿刺点15-20分钟，期间每5分钟查看一次有无渗血，调整按压力度。（3）活动限制：告知患者术后24小时内避免剧烈活动，如低头>30分钟、转头过快、提重物>5kg、剧烈咳嗽，减少穿刺点出血风险。（4）观察监测：术后每1小时观察穿刺点情况（有无渗血、血肿），每30分钟测量一次血压、脉搏，共2次，之后每1小时测量一次，共2次，异常时及时报告医生。（四）针对“有感染的风险”的护理计划与目标1.护理目标患者穿刺术后72小时内穿刺部位无红肿、热痛、脓性分泌物，体温<38.0℃，无感染征象。2.护理计划（1）术前准备：穿刺前协助患者清洁颈部皮肤（用温水擦拭，避免刺激性肥皂），剔除穿刺点周围5cm范围内毛发（若毛发旺盛），去除颈部首饰。（2）术中无菌：协助医生进行穿刺部位消毒（碘伏消毒3遍，直径≥10cm），铺无菌洞巾；传递穿刺针、标本瓶等无菌物品时，严格遵守无菌操作原则，避免污染。（3）术后护理：用无菌透明敷料覆盖穿刺点，告知患者24小时内避免敷料潮湿、污染，若不慎沾水及时更换无菌敷料；禁止用手触摸穿刺部位。（4）感染监测：术后每日测量4次体温（6:00、10:00、14:00、18:00），共3天；观察穿刺部位有无红肿、疼痛加剧、脓性分泌物，异常时遵医嘱给予抗感染治疗。（五）针对“急性疼痛”的护理计划与目标1.护理目标患者穿刺过程中及术后2小时内疼痛NRS评分≤3分，能耐受疼痛，无因疼痛导致的操作中断或术后不适。2.护理计划（1）疼痛告知：术前告知患者穿刺时的疼痛性质（轻微胀痛，类似打针）及持续时间（约1-2分钟），避免因未知放大疼痛感受。（2）局部麻醉：若患者对疼痛过度担忧，遵医嘱在穿刺前给予2%利多卡因0.5mL局部浸润麻醉，推注药物时动作轻柔，缓慢推注，减少刺激。（3）分散注意力：穿刺过程中与患者聊天（如询问兴趣爱好、家庭生活），转移其对疼痛的关注；指导患者深呼吸，放松肌肉，减轻疼痛。（4）术后镇痛：术后若疼痛NRS评分>3分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片（0.5g口服）；可给予局部冷敷（冰袋包裹毛巾敷于穿刺部位，每次15-20分钟，间隔1-2小时），缓解疼痛及肿胀。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理实施2024年7月11日（穿刺前1天）上午10:00，责任护士与患者沟通时，患者首先表达“我查了网上说4B类结节可能是癌，万一真是，我以后怎么办？”，护士回应：“您的担心我特别理解，但甲状腺结节良性的很多，即使是恶性，现在医疗技术很成熟，早期治疗后基本不影响生活，我们科室去年有位患者术后1个月就正常上班了”。随后护士指导患者练习深呼吸法，患者跟着练习5次后说“感觉胸口不闷了，轻松一点”。当日下午16:00，护士再次查看患者，患者表示“中午睡了1个小时，比之前好”，SAS评分降至55分（轻度焦虑）。护士进一步分享案例：“上周有位50岁的阿姨，结节2.5cm，TI-RADS4B类，穿刺后是良性滤泡结节，现在已经回家了”，患者听后说“原来这么多人都是良性，我没那么怕了”。7月12日（穿刺当天）7:00，患者SAS评分降至48分，对护士说“我今天状态挺好，相信医生能做好”，夜间睡眠时间恢复至6.5小时。2.健康宣教实施7月11日上午，护士用宣传册向患者讲解穿刺流程：“明天上午9点，我们会送您去超声科，先消毒颈部，医生用超声找结节位置，然后打一点麻药，再用细针取一点组织，整个过程10-15分钟，很快就结束”。术前准备方面，护士告知：“今天晚上10点以后不要吃东西、喝水，明天穿刺前4小时禁食禁水，避免穿刺时呕吐；穿宽松的低领衣服，不要穿套头衫，方便操作；取下项链、耳环，放在病房抽屉里保管”。患者现场模拟穿刺体位，护士调整软枕高度：“肩下垫这个10cm的软枕，头再后仰一点，下巴抬起来，这样医生能清楚看到结节，您保持这个姿势15分钟试试”，患者保持后表示“有点累，但能坚持”。术后护理讲解时，护士强调：“穿刺后会按压15分钟，之后用纱布盖住，24小时内不要沾水；术后2小时可以吃温凉的粥、面条，不要吃太热、太硬的东西，比如火锅、坚果；今天和明天不要低头看手机太久，也不要抱孙子（患者孙子3岁，约15kg），避免穿刺点出血”。宣教后提问3个问题：“穿刺前禁食多久？”“术后按压多久？”“术后能吃火锅吗？”，患者均回答正确，准确率100%。3.术前准备落实7月11日下午，协助患者完成心电图、血常规、凝血功能复查，结果均正常；指导患者洗澡，更换宽松低领病号服；提醒患者晚上10点后禁食禁水，睡前协助患者整理物品，确保穿刺当天物品齐全。7月12日8:30，测量患者生命体征：体温36.6℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压132/82mmHg，较入院时平稳；再次确认患者禁食禁水情况，患者表示“从昨晚10点到现在没吃没喝”；协助患者取下项链、耳环，妥善存放；护送患者前往超声科，途中再次安抚：“别紧张，我们会一直在外面等您”。（二）术中护理干预1.体位与环境护理到达超声科操作室后，协助患者进入无菌区域，指导患者躺于操作床，肩下垫10cm软枕，头后仰，下颌抬起，暴露颈部，告知“保持这个姿势，不要动，医生会精准定位，动的话可能要重新找位置，会延长时间”，患者点头表示配合。护士在患者头部两侧放置软枕固定，减少头部不自觉移动；调节操作室温度至24℃，避免患者受凉；拉上窗帘，保护患者隐私。2.生命体征与情绪监测术中每15分钟测量一次血压、脉搏，第一次（9:15，穿刺开始后15分钟）：血压135/85mmHg，脉搏95次/分，患者自述“有点紧张，脖子有点胀”，护士握住患者的手：“这是正常的，麻药已经起效了，很快就好”，同时指导患者深呼吸，重复3次后，患者脉搏降至90次/分，情绪逐渐平稳。3.疼痛与操作配合穿刺前，医生准备局部麻醉时，患者询问“麻药疼不疼？”，护士回答“推麻药时会有点胀，就像平时打针，几秒钟就过了”。医生用2%利多卡因0.5mL在穿刺点局部浸润麻醉，推注时护士轻拍患者手臂给予鼓励，患者自述“有点胀，不疼”。穿刺过程中，护士站在患者身边，与患者聊天：“您平时喜欢养花，家里都养了什么花呀？”患者回答“月季、绿萝”，护士接着说“绿萝特别好养，我家也有一盆，长得特别茂盛”，通过话题转移分散患者对疼痛的关注。患者反馈“有轻微胀痛，能忍受”，NRS评分2分，无明显不适。穿刺结束后，协助医生用无菌纱布按压穿刺点，告知患者“现在按压15分钟，力度不要太轻，也不要太重，有不舒服随时说”，期间每5分钟查看一次穿刺点，无渗血；按压至15分钟时，再次查看，穿刺点干燥，无渗血，用无菌透明敷料覆盖。（三）术后护理干预1.穿刺部位与生命体征监测术后护送患者返回病房，安置患者卧床休息，每1小时观察穿刺点情况：9:45（术后30分钟），穿刺点敷料干燥，无渗血，周围无红肿；10:45（术后1.5小时），穿刺点周围出现轻微红晕（直径约1cm），无肿胀、渗血，患者自述“颈部有点紧绷感，不疼”，护士解释“红晕是正常的，组织有点反应，过几个小时就消了”；11:45（术后2.5小时），红晕明显减轻；15:45（术后6.5小时），红晕完全消退。生命体征监测：9:45，体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg；10:15，体温36.6℃，脉搏86次/分，血压128/78mmHg；10:45，生命体征平稳，患者无头晕、心慌等不适。2.饮食与活动指导术后2小时（11:30），患者表示“有点饿”，护士告知“可以吃温凉的流质或半流质食物，我帮您看看家属带来的小米粥温度”，用手触摸粥碗外壁，感觉温热（约38℃），协助患者进食，患者进食后表示“没有不舒服，粥的温度刚好”。护士进一步指导：“下午可以吃点鸡蛋羹、烂面条，明天可以吃米饭、蔬菜，但还是要避免辛辣、过硬的食物，比如辣椒、坚果”。活动方面，告知患者“今天可以在病房缓慢走动，不要走太远，避免低头看手机超过10分钟，也不要提重东西”。术后4小时（13:30），患者下床缓慢走动10分钟，自述“颈部没有不舒服，走路没问题”；术后6小时（15:30），患者坐在床边看报纸，头部保持直立，无不适。3.并发症观察与处理术后密切观察患者有无出血、感染、声音嘶哑等并发症：术后4小时，患者自述“颈部有点轻微肿胀，摸起来有点硬”，查看穿刺点无渗血，肿胀范围约2cm×2cm，护士告知“这是局部组织轻微出血引起的，会慢慢吸收，不要用手揉，揉的话会加重肿胀”，并指导患者继续避免剧烈活动；术后6小时，肿胀无明显增大；术后12小时（7月13日00:30），肿胀明显减轻，患者自述“肿胀好多了，没什么感觉”。观察患者声音情况，术后多次与患者沟通，患者说话清晰，无声音嘶哑、喝水呛咳，告知“如果出现声音变哑、喝水呛咳，一定要及时告诉我们，可能是喉返神经受到轻微刺激，及时处理很快会恢复”。术后72小时内，患者体温均在36.2-36.8℃之间，穿刺部位无红肿、疼痛加剧、脓性分泌物，无感染征象。五、护理反思与改进（一）护理效果评价焦虑缓解效果：患者术前SAS评分从入院时65分降至穿刺当天48分，术后SAS评分28分，无焦虑情绪；夜间睡眠时间从入院前4-5小时恢复至6-7小时，能主动与护士交流穿刺感受，表示“早知道这么顺利，之前就不用瞎担心了”。知识掌握效果：术后通过提问，患者能准确复述穿刺流程（“先消毒，打麻药，再用细针取组织，很快”）、术前准备（“禁食4小时，穿宽松衣服，取首饰”）及术后护理（“按压15分钟，24小时不沾水，吃温凉的，不低头、不提重物”），准确率100%，无知识遗漏。并发症预防效果：患者术后24小时内无出血、感染，仅出现2cm×2cm轻微肿胀，12小时后消退；疼痛NRS评分最高2分，术后2小时降至0分，无声音嘶哑等严重并发症；生命体征全程平稳，无异常波动。患者满意度：术后发放《护理服务满意度调查问卷》，患者对心理护理、健康宣教、术后护理等方面均给予满分（10分），表示“护士很有耐心，不管是问问题还是做护理，都很细致，让我特别放心”。（二）护理亮点心理护理个性化：未采用单一的“安慰式”护理，而是针对患者“担心恶性预后”的核心焦虑点，结合疾病预后数据（甲状腺癌生存率）和真实案例，让患者有具体认知支撑，同时配合可操作的放松训练，焦虑缓解效果显著，避免了心理护理的表面化。健康宣教直观化：通过“图文宣传册+体位示范+即时提问”的组合方式，解决了口头宣教“抽象、易遗忘”的问题，尤其是让患者现场模拟穿刺体位，确保其术前已掌握配合要点，术中体位配合良好，无操作中断，提高了穿刺效率。并发症观察细致化：制定了明确的观察时间节点（术后每1小时查穿刺点、每30分钟测生命体征），并重点关注“轻微肿胀”“声音变化”等易被忽视的细节，及时解释肿胀原因，避免患者恐慌，体现了护理的预见性和细致性。（三）护理不足术中疼痛预期告知不够具体：术前虽告知患者穿刺时可能有“轻微胀痛”，但未详细描述胀痛