甲状腺功能减退合并心包填塞个案护理

甲状腺功能减退合并心包填塞个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“胸闷、气促1周，加重伴下肢水肿3天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有甲状腺功能减退症（甲减）病史8年，长期口服左甲状腺素钠片50μgqd，但近半年自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）入院病情评估1.生命体征：体温36.2℃，脉搏58次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤干燥、粗糙，毛发稀疏，眼睑水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，呼吸浅促，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动减弱，位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界向两侧扩大，心率58次/分，律齐，心音遥远。腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质软，轻压痛，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞35%，血红蛋白115g/L，血小板210×10⁹/L。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）28.5mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）5.8pmol/L（正常参考值12-22pmol/L）。血生化：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，白蛋白32g/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）280U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）250U/L（正常参考值120-250U/L）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，纤维蛋白原2.5g/L。2.影像学检查：胸部X线片：心影呈烧瓶样扩大，双肺纹理增多、模糊，肋膈角变钝。心脏超声：心包腔内可见大量液性暗区，左室后壁后方液性暗区宽约2.5cm，右室前壁前方液性暗区宽约2.0cm，心脏摆动征阳性，左室射血分数（LVEF）52%。甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，回声减低、不均匀。3.心电图：窦性心动过缓，心率56次/分，低电压，T波低平或倒置，可见电交替现象。（四）入院诊断1.甲状腺功能减退症（重度）；2.心包填塞；3.心包积液（大量）；4.心功能不全（NYHAⅢ级）。二、护理问题与诊断（一）循环系统相关问题1.组织灌注不足：与心包填塞导致心输出量减少有关。患者入院时血压95/60mmHg，脉搏细弱，面色苍白，精神萎靡，均提示组织灌注不足。心包腔内大量积液压迫心脏，使心室舒张受限，心室充盈量减少，心输出量降低，进而导致全身组织器官血液灌注不足。2.心输出量减少：与心包填塞、甲减导致心肌收缩力减弱有关。心脏超声提示大量心包积液，心脏摆动征阳性，左室射血分数虽在正常范围下限，但结合患者心动过缓、心音遥远等表现，心输出量实际已明显减少。甲减状态下，甲状腺激素分泌不足，心肌代谢率降低，心肌收缩力减弱，进一步加重心输出量减少。（二）呼吸系统相关问题气体交换受损：与心包填塞导致肺淤血、呼吸浅促有关。患者呼吸24次/分，血氧饱和度92%，双肺可闻及少量湿啰音，胸部X线片示双肺纹理增多、模糊。心包填塞时，心脏舒张受限，静脉回流受阻，肺静脉压力升高，导致肺淤血，影响气体交换，出现呼吸急促、血氧饱和度下降等症状。（三）内分泌系统相关问题甲状腺功能紊乱：与患者自行停用左甲状腺素钠片有关。患者甲减病史8年，近半年自行停药，入院检查TSH显著升高，FT3、FT4明显降低，提示甲状腺功能严重减退。甲状腺激素对机体代谢、心血管功能等具有重要调节作用，激素水平紊乱是导致心包积液、心包填塞的根本原因之一。（四）体液平衡相关问题体液过多：与甲减导致水钠潴留、心功能不全有关。患者双下肢中度凹陷性水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下3cm。甲减时，肾脏对水钠的排泄功能下降，导致水钠潴留；同时心功能不全使静脉回流受阻，毛细血管静水压升高，液体渗出到组织间隙，引起水肿。（五）营养相关问题营养失调：低于机体需要量，与甲减导致代谢率降低、食欲减退有关。患者白蛋白32g/L，低于正常参考值（35-50g/L），提示存在低蛋白血症。甲减患者由于甲状腺激素分泌不足，机体代谢率下降，胃肠蠕动减慢，食欲减退，摄入营养物质减少，同时蛋白质合成代谢减弱，导致营养失调。（六）心理相关问题焦虑：与对疾病认识不足、担心病情预后有关。患者因胸闷、气促等症状明显，且对自身所患疾病（甲减合并心包填塞）了解较少，担心治疗效果及疾病对生命的威胁，表现为情绪紧张、烦躁不安，夜间睡眠差。（七）知识缺乏知识缺乏：与对甲减疾病的长期管理、药物治疗的重要性认识不足有关。患者近半年自行停用左甲状腺素钠片，说明其对甲减需要长期规范药物治疗的认识不够，不了解自行停药可能导致的严重后果，如心包积液、心包填塞等并发症。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）1.患者组织灌注得到改善，血压维持在100-130/60-80mmHg，脉搏维持在60-80次/分，面色转红润，精神状态好转。2.心包填塞症状得到缓解，行心包穿刺引流术后，心包积液量明显减少，患者胸闷、气促症状减轻，呼吸频率降至18-22次/分，血氧饱和度维持在95%以上。3.甲状腺功能开始改善，遵医嘱规范服用左甲状腺素钠片，无药物不良反应发生。4.水肿症状有所减轻，双下肢水肿降至轻度凹陷性水肿。5.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠质量改善。（二）长期护理目标（入院4-14天）1.患者循环功能稳定，心输出量正常，生命体征平稳，无组织灌注不足表现。2.心包积液基本消失，心脏超声检查示心包腔内液性暗区小于0.5cm，心功能恢复至NYHAⅡ级或以上。3.甲状腺功能逐渐恢复正常，TSH、FT3、FT4水平接近正常参考值范围。4.体液平衡恢复正常，双下肢水肿完全消退，无颈静脉怒张及肝肿大。5.患者营养状况改善，白蛋白水平恢复至35g/L以上，食欲良好。6.患者掌握甲减疾病的相关知识及药物治疗的重要性，能自觉遵医嘱服药，定期复查甲状腺功能。四、护理过程与干预措施（一）心包填塞的紧急护理与干预1.紧急抢救准备：患者入院后立即置于抢救室，予心电监护、血氧饱和度监测、无创血压监测，建立两条静脉通路，遵医嘱备血、备心包穿刺包及抢救药品（如肾上腺素、阿托品等）。密切观察患者意识、生命体征、心率、心律变化，每15-30分钟记录一次。2.心包穿刺引流术的护理：患者入院后经心内科医生评估，符合心包穿刺引流指征，于入院当天16：00在超声引导下行心包穿刺引流术。术前向患者及家属详细解释手术目的、过程、注意事项及可能的风险，签署手术知情同意书。协助患者取半坐卧位，暴露心前区，常规消毒、铺巾，配合医生进行局部麻醉。术中密切观察患者生命体征及有无头晕、胸痛、呼吸困难加重等不适，及时向医生报告。穿刺成功后，连接引流袋，缓慢引流心包积液，首次引流液量约300ml，观察引流液颜色、性质（呈淡黄色清亮液体），做好记录。术后协助患者卧床休息，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，观察引流液量、颜色变化，每小时记录一次。术后24小时引流液量约500ml，复查心脏超声示心包腔内液性暗区明显减少，左室后壁后方液性暗区宽约0.8cm，右室前壁前方液性暗区宽约0.5cm。术后第3天，引流液量少于50ml/天，遵医嘱拔除心包引流管，拔除后按压穿刺点5-10分钟，无菌纱布覆盖，观察穿刺点有无渗血、渗液。（二）循环系统护理1.生命体征监测：持续心电监护，密切观察血压、脉搏、心率、心律变化。心包填塞缓解后，血压逐渐回升至110-120/70-80mmHg，脉搏升至65-75次/分，心率维持在窦性心律，无心律失常发生。若出现血压下降、脉搏细速、心率加快等情况，及时报告医生，警惕心包积液再次增多导致心包填塞。2.体位护理：嘱患者卧床休息，取半坐卧位或高枕卧位，以减轻心脏负担，改善呼吸。避免剧烈活动、情绪激动，减少心肌耗氧量。3.输液管理：严格控制输液速度和输液量，避免快速大量输液加重心脏负担。遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米20mgivqd），观察利尿剂的疗效及不良反应，如尿量、电解质变化。患者使用利尿剂后，每日尿量维持在1500-2000ml，双下肢水肿逐渐减轻。定期复查血钾、血钠等电解质，防止电解质紊乱。（三）呼吸系统护理1.氧疗护理：患者入院时血氧饱和度92%，予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，根据血氧饱和度调整氧流量。待患者胸闷、气促症状缓解，血氧饱和度稳定在96%以上后，逐渐减少氧流量，直至停止吸氧。2.呼吸道管理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。保持呼吸道通畅，若痰液黏稠，遵医嘱予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mgbid），稀释痰液。患者经雾化吸入后，痰液易于咳出，双肺湿啰音逐渐消失。（四）内分泌系统护理（甲减护理）1.药物治疗护理：遵医嘱给予左甲状腺素钠片口服，初始剂量为25μgqd，根据甲状腺功能检查结果逐渐调整剂量。向患者讲解药物的作用、用法、用量及注意事项，告知患者需长期服用，不可自行停药或调整剂量。左甲状腺素钠片应于早餐前30分钟空腹服用，以保证药物的吸收效果。观察患者服药后的不良反应，如心悸、手抖、失眠等甲亢症状，若出现上述症状及时报告医生调整药物剂量。患者服药后无明显不良反应，入院1周后复查甲状腺功能：TSH15.2mIU/L，FT32.5pmol/L，FT48.6pmol/L，遵医嘱将左甲状腺素钠片剂量调整为50μgqd。2.体温护理：甲减患者常伴有低体温，注意保暖，避免患者受凉。保持病室温度在22-24℃，湿度50-60%。监测患者体温变化，每日测量4次体温，若体温低于36℃，及时采取保暖措施，如加盖棉被、使用热水袋（水温不超过50℃，防止烫伤）等。患者体温维持在36.0-36.5℃。（五）体液平衡护理1.水肿护理：观察患者双下肢水肿的程度、范围变化，每日测量下肢周径（髌骨上缘15cm、髌骨下缘10cm处）并记录。指导患者抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。避免穿过紧的袜子和裤子，防止影响血液循环。患者经利尿剂治疗及体位护理后，双下肢水肿逐渐减轻，入院1周后降至轻度凹陷性水肿，入院2周后水肿完全消退。2.液体出入量管理：准确记录患者24小时液体出入量，包括饮水量、进食量、输液量、尿量、粪便量等。若患者尿量明显减少或出现呼吸困难加重，及时报告医生。患者24小时液体出入量基本平衡，无体液潴留表现。（六）营养支持护理1.饮食指导：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，以补充机体所需营养，改善低蛋白血症。避免食用生冷、油腻、辛辣刺激性食物，以免加重胃肠道负担。甲减患者胃肠蠕动减慢，应指导患者少食多餐，细嚼慢咽。2.营养状况监测：定期复查血常规、血生化，观察血红蛋白、白蛋白等指标的变化。患者入院1周后复查白蛋白33g/L，入院2周后复查白蛋白36g/L，营养状况明显改善。（七）心理护理1.沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉，了解患者的心理状态。向患者讲解疾病的病因、发展过程、治疗方法及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻其焦虑、恐惧情绪。2.心理支持：鼓励患者家属给予患者情感支持，多陪伴患者，关心患者的生活起居。为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠。患者情绪逐渐稳定，能积极配合治疗和护理，夜间睡眠质量良好。（八）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解甲减的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及并发症的预防。告知患者甲减需长期规范治疗，自行停药或调整剂量可能导致严重后果，如心包积液、心包填塞、黏液性水肿昏迷等。2.药物知识教育：详细讲解左甲状腺素钠片的作用机制、用法用量、服药时间（早餐前30分钟空腹）、不良反应及注意事项。告知患者定期复查甲状腺功能的重要性，以便医生根据检查结果调整药物剂量。3.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免过度劳累。注意保暖，避免受凉。适当进行运动，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力，但应避免剧烈运动。保持心情舒畅，避免情绪激动。4.定期复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月复查甲状腺功能，以后每6-12个月复查一次。若出现胸闷、气促、乏力、水肿等症状，应及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.心包填塞的紧急处理及时有效：患者入院后，医护人员迅速采取抢救措施，建立静脉通路、心电监护、备齐抢救物品，为心包穿刺引流术争取了时间。心包穿刺引流术过程顺利，术后密切观察引流情况及患者病情变化，及时发现并处理可能出现的并发症，患者心包填塞症状得到快速缓解。2.多系统护理协同到位：针对患者甲减合并心包填塞的复杂病情，护理团队从循环、呼吸、内分泌、体液平衡、营养、心理等多个系统进行全面护理，制定了个性化的护理计划，各项护理措施落实到位，患者病情逐渐好转，未出现严重并发症。3.健康教育通俗易懂：根据患者的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的语言进行健康教育，避免使用专业术语过多，让患者及家属能够轻松理解疾病知识和药物治疗的重要性。同时，通过反复强调和提问的方式，加深患者对知识的记忆，提高患者的依从性。（二）护理不足1.对甲减患者长期管理的重视程度不够：在患者入院初期，护理人员更多关注心包填塞的紧急处理，对患者自行停用左甲状腺素钠片的原因了解不够深入，未能及时对患者进行针对性的健康教育，导致患者对甲减长期管理的认识仍存在不足。2.病情观察的细致度有待提高：虽然患者入院后进行了密切的生命体征监测，但在观察患者皮肤、毛发、精神状态等甲减相关体征变化方面不够细致，未能及时发现患者皮肤干燥、粗糙等症状的改善情况，影响了对患者病情恢复的全面评估。