甲状腺功能减退症便秘个案护理

甲状腺功能减退症便秘个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师。因“排便困难伴腹胀2个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者身高162cm，体重68kg，体重指数（BMI）25.9kg/m²，属于超重范围。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现排便间隔延长，从既往每周3-4次降至每5-6次，粪便干结呈“羊粪样”，排便时需用力，偶伴腹部胀痛，无恶心呕吐、便血、黑便等症状。自行服用“复方芦荟胶囊”后排便可暂时缓解，但停药后症状反复。1周前上述症状加重，排便间隔延长至7天，腹胀明显，进食后加重，影响日常生活，遂来我院就诊。就诊时患者诉近1个月来常感乏力、畏寒，双手遇冷后有轻微麻木感，夜间睡眠质量下降，易醒，白天精神萎靡，注意力不集中。近2个月体重增加5kg，无明显口渴、多饮多尿，无关节疼痛、皮肤瘙痒等不适。（三）既往史与个人史既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。10年前曾因“乳腺增生”行保守治疗，目前病情稳定。个人史方面，患者长期饮食不规律，因工作繁忙常错过早餐，午餐以快餐为主，膳食纤维摄入较少（约10-15g/天），每日饮水量约800-1000ml。日常活动量少，除上下班步行（每日约10分钟）外，无额外运动。睡眠习惯为每晚23点后入睡，每日睡眠时间约6小时。家族史中，母亲患有“甲状腺功能减退症”，目前规律服用左甲状腺素钠片治疗。（四）体格检查生命体征：体温36.0℃（腋温），脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型超重，全身皮肤干燥、粗糙，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。毛发稀疏，眉毛外侧1/3轻度脱落，眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈部检查：颈软，无抵抗，甲状腺双侧对称轻度肿大，质地中等，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音。胸部检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，脐周轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肠鸣音减弱，每分钟2次，未闻及血管杂音。四肢与神经系统：双手轻度肿胀，指端皮温偏低，神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。（五）辅助检查甲状腺功能检查（入院第1天）：促甲状腺激素（TSH）18.5mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）9.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）65IU/ml（正常参考值0-34IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）42IU/ml（正常参考值0-115IU/ml）。血常规（入院第1天）：白细胞计数4.8×10⁹/L（正常参考值3.5-9.5×10⁹/L），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白132g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L），各项指标均在正常范围，排除贫血所致乏力。生化检查（入院第1天）：血清总胆固醇6.2mmol/L（正常参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L（正常参考值2.07-3.1mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值1.16-1.55mmol/L），提示血脂异常（高胆固醇血症、高甘油三酯血症）；空腹血糖5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮）均在正常范围。便常规+潜血（入院第1天）：粪便性状为干结成形便，镜下未见红细胞、白细胞、寄生虫卵，潜血试验阴性，排除肠道感染、出血等器质性病变。腹部X线平片（入院第2天）：腹部可见散在气液平面，结肠内可见较多粪便堆积，未见明显肠梗阻征象。肠镜检查（入院第3天）：进镜至回盲部，肠道准备良好，所见结肠黏膜光滑，无充血、水肿、溃疡及息肉，直肠黏膜轻度充血，未见肿瘤及其他器质性病变，排除肠道器质性疾病所致便秘。焦虑自评量表（SAS）评分（入院第1天）：58分（正常参考值＜50分为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），提示患者存在轻度焦虑。（六）诊断与治疗原则诊断：①甲状腺功能减退症（原发性，桥本甲状腺炎可能）；②功能性便秘（甲状腺功能减退症相关）；③血脂异常（高胆固醇血症、高甘油三酯血症）；④轻度焦虑。治疗原则：①补充甲状腺激素，纠正甲状腺功能减退状态；②对症治疗便秘，改善排便功能；③调整血脂，预防心血管并发症；④心理疏导，缓解焦虑情绪；⑤健康教育，指导患者自我管理。二、护理问题与诊断（一）便秘：与甲状腺功能减退导致胃肠蠕动减慢、膳食纤维摄入不足、活动量少有关诊断依据：患者主诉排便间隔7天，粪便干结呈“羊粪样”，排便时需用力；腹部体格检查示肠鸣音减弱（每分钟2次），脐周轻度压痛；腹部X线平片示结肠内较多粪便堆积；肠镜检查排除肠道器质性病变；患者每日膳食纤维摄入约10-15g（低于推荐量25-30g/天），每日饮水量800-1000ml（低于推荐量1500-2000ml/天），每日活动量仅10分钟步行。（二）体温过低：与甲状腺功能减退导致代谢率降低、产热减少有关诊断依据：患者入院时腋温36.0℃（低于正常范围36.5-37.2℃），主诉畏寒，双手遇冷后麻木，指端皮温偏低；甲状腺功能检查示TSH升高、FT3及FT4降低，符合甲状腺功能减退症代谢率降低的病理生理特点。（三）焦虑：与对甲状腺功能减退症及便秘的疾病认知不足、担心病情影响工作和生活有关诊断依据：患者SAS评分58分，存在轻度焦虑；主诉夜间睡眠质量下降、易醒，白天精神萎靡；与护士沟通时提及“担心疾病治不好，会一直便秘，影响上课状态”，表现出对病情的担忧。（四）知识缺乏：与未接受过甲状腺功能减退症及便秘的系统健康教育有关诊断依据：患者入院时不清楚甲状腺功能减退症的病因、治疗方法及长期服药的重要性；不了解便秘与甲状腺功能减退症的关联；日常膳食纤维摄入、饮水量及活动量均未达到健康标准；不清楚左甲状腺素钠片的正确服用方法及注意事项。（五）有皮肤完整性受损的风险：与甲状腺功能减退导致皮肤干燥、粗糙、弹性差有关诊断依据：患者体格检查示全身皮肤干燥、粗糙，弹性稍差；甲状腺功能减退症患者因代谢率降低，皮脂腺分泌减少，皮肤屏障功能下降，易出现皮肤皲裂、瘙痒，增加皮肤完整性受损的风险。（六）血脂异常：与甲状腺功能减退导致脂质代谢紊乱有关诊断依据：患者血清总胆固醇6.2mmol/L、甘油三酯2.1mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，均高于正常参考值；甲状腺功能减退症患者因甲状腺激素不足，脂蛋白代谢相关酶活性降低，导致脂质清除减少，易出现血脂升高。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1周内）便秘改善：患者入院3天内排出成形软便，排便间隔缩短至3-4天，排便时用力程度减轻，腹胀症状缓解；入院7天内排便规律，每周排便3-4次，粪便性状为成形软便，腹胀消失。体温恢复：入院3天内患者腋温维持在36.5-37.2℃，畏寒症状减轻，双手麻木感缓解，指端皮温恢复正常。焦虑缓解：入院5天内患者SAS评分降至50分以下，夜间睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥7小时，不易醒），白天精神状态好转，能主动与护士沟通病情。知识掌握：入院7天内患者能复述甲状腺功能减退症的病因、治疗原则及长期服药的重要性；能正确说出便秘与甲状腺功能减退症的关联；能掌握膳食纤维（25-30g/天）、饮水量（1500-2000ml/天）的推荐量及具体食物来源；能正确复述左甲状腺素钠片的服用方法（晨起空腹、与食物间隔30-60分钟）及注意事项。皮肤保护：入院7天内患者皮肤干燥、粗糙症状减轻，无皮肤皲裂、瘙痒等皮肤完整性受损表现。血脂监测：入院7天内复查血脂，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平较入院时有所下降。（二）长期护理目标（出院1个月内）便秘控制：患者出院1个月内排便规律，每周排便3-5次，粪便性状正常（成形软便），无需依赖泻药，无腹胀、排便困难等症状。甲状腺功能稳定：出院1个月后复查甲状腺功能，TSH、FT3、FT4水平接近正常范围，无乏力、畏寒等甲状腺功能减退症状。焦虑消除：患者SAS评分维持在50分以下，无焦虑情绪，睡眠质量良好，能正常工作和生活。自我管理能力提升：患者能长期坚持膳食纤维摄入、充足饮水及规律运动计划；能独立正确服用左甲状腺素钠片，定期复查甲状腺功能及血脂；能识别甲状腺功能减退症及便秘的复发迹象，及时就医。皮肤健康：患者皮肤保持湿润、有弹性，无皮肤完整性受损情况。血脂正常：出院1个月后复查血脂，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平恢复至正常范围。四、护理过程与干预措施（一）便秘护理干预饮食指导：根据患者饮食喜好及工作节奏，制定个性化膳食纤维摄入计划。每日目标摄入量为25-30g，具体分配如下：早餐加1个带皮苹果（约含4g纤维）、1小碗燕麦粥（约含5g纤维）；午餐增加1份芹菜炒豆干（芹菜100g约含1.6g纤维，豆干50g约含1.5g纤维）、1份糙米饭（100g约含3.5g纤维）；晚餐搭配1份西兰花炒虾仁（西兰花100g约含2.6g纤维）、1份玉米粥（1小碗约含2g纤维）；两餐之间加1小把核桃（约10g，含2g纤维）或1根香蕉（约含2.6g纤维）。同时指导患者增加饮水量至1500-2000ml/天，分多次饮用：晨起空腹喝200ml温开水（促进肠道蠕动），上午10点、下午3点各喝300ml（避免餐前大量饮水影响食欲），晚餐后1小时喝200ml，睡前1小时喝100ml（避免睡前大量饮水影响睡眠）。每日评估患者膳食纤维及水分摄入情况，通过询问饮食内容、查看水杯饮水量记录进行监督，对未达标的情况及时调整饮食方案（如患者初期不喜欢芹菜，改用韭菜（100g含1.4g纤维）、菠菜（100g含1.7g纤维）替代）。活动指导：根据患者体力状况制定循序渐进的活动计划。入院第1-2天，因患者乏力明显，指导其在床上进行踝泵运动（每小时10次，每次10秒，促进下肢血液循环，间接改善胃肠蠕动）、腹式呼吸训练（每天3次，每次5-10分钟，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，增强腹肌力量）；入院第3-5天，患者乏力症状减轻后，指导其每天早餐后30分钟下床散步，每次15-20分钟，速度以“不感到疲劳”为宜，逐渐增加至每天30分钟，分2次进行（上午10点、下午4点）；入院第6-7天，指导患者加入轻度有氧运动，如慢走、简化版太极拳，每周3-5次，每次30分钟，运动强度以心率控制在（220-年龄）×60%-70%（即（220-45）×60%-70%=105-122次/分）为宜。每日记录患者活动时间、类型及感受，若患者运动后出现乏力加重，适当减少活动量（如从30分钟减至20分钟），待体力恢复后再逐渐增加。排便习惯训练：指导患者建立规律排便习惯，每天早餐后30分钟陪同患者入厕（利用餐后胃结肠反射促进排便），营造安静、舒适的排便环境（关闭门窗、放置防滑垫、提供卫生纸及扶手），避免外界干扰（如禁止在厕所内放置手机、书籍）。指导患者排便时采取蹲姿或在坐便器前放置脚凳（使膝盖高于臀部，增加直肠肛管角，利于粪便排出），集中注意力，每次如厕时间控制在10-15分钟内，避免久蹲导致肛门直肠充血。若入厕15分钟未排便，协助患者返回床上，待下次餐后再尝试，不强迫排便。每日记录患者排便时间、次数、性状、量及排便时有无不适（如腹痛、便血），绘制排便日记，动态评估排便情况。药物护理：遵医嘱给予左甲状腺素钠片（50μg/片），晨起空腹口服，每次100μg，服药后30-60分钟再进食，告知患者“甲状腺激素需长期服用，不可自行增减剂量或停药，否则会导致病情反复”，若漏服，次日晨起按原剂量补服，不可加倍。同时给予乳果糖口服溶液（10ml/支），每次15ml，每天2次（早餐后、晚餐后各1次），指导患者观察服药后反应（如腹胀、排气增多属正常现象，若出现腹泻，及时告知护士调整剂量）。入院第3天，患者反馈服药后腹胀轻微，无腹泻，排便1次（粪便呈软便），遵医嘱将乳果糖剂量调整为每次10ml，每天2次，继续观察。每日协助患者服药，确保服药到口，避免漏服、错服；每周监测甲状腺功能（TSH、FT3、FT4），根据结果协助医生调整左甲状腺素钠片剂量（入院第7天复查TSH12.3mIU/L，FT32.5pmol/L，FT410.8pmol/L，遵医嘱将左甲状腺素钠片剂量增至125μg/天）。腹部护理：每日早餐后30分钟、睡前协助患者进行腹部按摩，按摩前告知患者按摩目的（促进胃肠蠕动）及方法，取得配合。患者取平卧位，屈膝，放松腹部，护士站在患者右侧，双手搓热后，以肚脐为中心，顺时针方向环形按摩，力度由轻至重（以患者感到舒适、无疼痛为宜），每次按摩10-15分钟，每分钟按摩10-12圈。按摩过程中观察患者反应，若出现腹痛、腹胀加重，立即停止按摩。（二）体温过低护理干预保暖措施：保持病室温度在22-24℃，湿度50%-60%，避免开窗通风时冷风直吹患者；指导患者穿着宽松、保暖的衣物（如纯棉毛衣、袜子），外出时佩戴帽子、围巾、手套；使用热水袋保暖时，水温控制在50-60℃，用毛巾包裹后放置于患者手脚处，避免直接接触皮肤导致烫伤，每30分钟检查一次热水袋温度及皮肤情况；避免患者食用生冷食物（如冰水果、冷饮），饮食以温热为主（如热粥、热汤）。体温监测：每日定时监测患者体温（早餐后30分钟、午餐后30分钟、睡前），采用腋温测量，测量前擦干腋窝汗液，将体温计水银端置于腋窝深处，夹紧上臂，测量10分钟，准确记录体温变化。若体温低于36.0℃，增加保暖措施（如加穿毛毯、提高病室温度），并每1小时监测一次体温，直至体温恢复至36.5℃以上。入院第3天，患者体温恢复至36.6℃，畏寒症状减轻，双手麻木感缓解，后续每日监测体温均维持在36.5-37.0℃。（三）焦虑护理干预心理疏导：每日与患者进行2次沟通（每次15-20分钟，分别在上午10点、下午4点），采用倾听、共情的方式了解患者焦虑的原因（如担心疾病影响工作、害怕长期服药），针对原因进行解释：①告知患者甲状腺功能减退症是可通过药物控制的慢性疾病，规律服药后甲状腺功能可恢复正常，便秘等症状也会随之改善，不会影响正常工作和生活；②解释左甲状腺素钠片是人体必需的激素，副作用小，长期服用可维持身体正常代谢，如同“补充维生素”一样安全。沟通时避免使用专业术语，用通俗易懂的语言（如“甲状腺就像身体的‘发动机’，激素不足就像‘油不够’，吃药就是‘加油’，加够油了身体就能正常运转”），同时鼓励患者表达内心感受，对其担忧给予理解和支持（如“我能理解你担心病情的心情，很多患者刚开始都有这样的顾虑，但坚持治疗后都恢复得很好”）。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每天1次（睡前30分钟），每次10-15分钟。具体方法：患者取平卧位，闭上眼睛，从脚趾开始，先收缩肌肉5秒，再放松10秒，依次向上至小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、手臂、颈部、面部，重复2-3轮，过程中配合深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒）。训练时护士在旁指导，帮助患者掌握放松技巧，缓解紧张情绪。入院第5天，患者反馈“睡前做放松训练后，入睡更快了，夜间很少醒”，SAS评分降至48分，焦虑症状缓解。社会支持：与患者家属（丈夫、儿子）沟通，告知患者目前的病情及心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持（如电话问候、来院探视时多与患者聊天）；同时与患者单位领导沟通，说明患者需休息调整，避免过度劳累，争取单位理解（如暂时减少授课量）。家属及单位的支持使患者感受到关心，增强了治疗信心。（四）知识缺乏护理干预疾病知识教育：采用“一对一讲解+宣传手册+视频”的方式进行健康教育，入院第2天讲解甲状腺功能减退症的病因（如自身免疫因素、遗传因素）、临床表现（乏力、畏寒、便秘、体重增加等）、治疗原则（长期补充甲状腺激素）；入院第4天讲解便秘与甲状腺功能减退症的关联（甲状腺激素不足导致胃肠蠕动减慢）、功能性便秘的诱因（膳食纤维不足、饮水少、活动少）及预防方法；入院第6天讲解血脂异常的危害（增加心血管疾病风险）及控制措施（饮食、运动、必要时药物治疗）。教育后采用提问的方式评估患者掌握情况（如“甲状腺激素不足为什么会导致便秘？”“左甲状腺素钠片应该怎么吃？”），对未掌握的内容再次讲解，直至患者能正确复述。用药教育：制作“左甲状腺素钠片服用指南”卡片，内容包括服用时间（晨起空腹）、剂量（125μg/天）、注意事项（与食物间隔30-60分钟，避免与铁剂、钙剂、胃黏膜保护剂同服，若需服用需间隔4小时以上）、漏服处理（次日晨起补服原剂量）、复查时间（每月复查甲状腺功能，根据结果调整剂量），交给患者随身携带。同时告知患者药物可能的不良反应（如心悸、失眠、多汗，提示剂量过高，需及时就医），避免患者因误解不良反应而自行停药。生活方式教育：制定“健康生活方式手册”，内容包括膳食纤维食物清单（如燕麦、芹菜、苹果、香蕉等）、每日饮水量计算方法（按体重（kg）×30ml计算，患者68kg，每日需2040ml，约8-10杯）、适合的运动类型（慢走、太极拳、瑜伽等）及时间安排（每周3-5次，每次30分钟）、皮肤护理方法（使用温和的保湿乳液，避免频繁洗澡，水温控制在37-40℃，洗澡时间不超过15分钟）。手册中加入患者喜欢的食物及运动类型，提高依从性，同时指导患者家属共同参与，监督患者执行。（五）皮肤护理干预皮肤清洁与保湿：指导患者每周洗澡2-3次，避免频繁洗澡导致皮肤水分流失；洗澡时水温控制在37-40℃（用手腕内侧测试，不烫为宜），避免使用碱性强的肥皂或沐浴露，选择温和的保湿沐浴露；洗澡时间不超过15分钟，避免用力搓揉皮肤，防止皮肤破损。洗澡后及时用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤（尤其是腋窝、腹股沟等褶皱部位），在皮肤未完全干燥时涂抹温和的保湿乳液（如凡士林、维生素E乳液），每日涂抹2次（晨起、睡前），保持皮肤湿润。皮肤观察：每日观察患者皮肤状况，重点查看皮肤是否有干燥、皲裂、瘙痒、红肿等情况，询问患者有无皮肤不适。入院第5天，患者反馈“皮肤比之前滋润了，没有那么粗糙了”，未出现皮肤皲裂、瘙痒等问题，继续保持皮肤护理措施。（六）血脂护理干预饮食干预：在便秘饮食指导的基础上，增加降脂饮食建议：减少动物脂肪（如肥肉、动物内脏）、油炸食品（如炸鸡、薯条）的摄入；增加富含不饱和脂肪酸的食物（如鱼类（每周2-3次，每次100g，如三文鱼、鳕鱼）、坚果（核桃、杏仁，每日10-15g）、橄榄油（每日烹饪用油不超过25g））；控制胆固醇摄入（每日不超过300mg，避免食用蛋黄（每周不超过3个）、蟹黄等）。每日评估患者降脂饮食执行情况，对违规饮食（如患者曾想吃炸鸡）及时提醒，解释其对血脂的影响，帮助患者建立正确的饮食观念。运动干预：将运动计划与降脂结合，告知患者规律运动（如每周3-5次，每次30分钟的慢走、太极拳）可促进脂质代谢，降低血脂水平。入院第7天复查血脂，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，较入院时有所下降，说明饮食与运动干预有效。药物准备：若患者出院后血脂仍未达标，遵医嘱准备降脂药物（如阿托伐他汀钙片），提前告知患者药物的服用方法（每晚睡前口服，每次10mg）、不良反应（如肌肉疼痛、肝功能异常，出现时及时就医）及复查时间（每3个月复查肝功能、肌酸激酶），为出院后治疗做好准备。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院7天内，各项护理目标基本达成：①便秘改善：入院第3天排出软便，第7天排便规律（每周4次），粪便性状正常，腹胀消失；②体温恢复：入院第3天起体温维持在36.5-37.0℃，畏寒、双手麻木症状缓解；③焦虑缓解：SAS评分从58分降至48分，睡眠质量改善，精神状态好转；④知识掌握：能正确复述甲状腺功能减退症、便秘的相关知识及左甲状腺素钠片的服用方法；⑤皮肤健康：皮肤干燥、粗糙症状减轻，无皮肤完整性受损；⑥血脂改善：复查血脂较入院时下降。出院时患者及家属对护理工作满意度为100%。（二）护理亮点多维度协同干预：针对便秘，整合饮食、活动、排便训练、药物、腹部按摩等多方面措施，同时结合甲状腺功能减退症的病因治疗（补充甲状腺激素），从“对症+对因”双重角度改善便秘，效果显著。个性化护理方案：根据患者饮食喜好调整膳食纤维食物种类（如用韭菜替代芹菜），根据体力状况制定循序渐进的活动计划，提高患者护理依从性；针对患者焦虑原因（担心工作、药物）进行针对性心理疏导，避免“一刀切”式护理。全程化健康教育：采用“讲解+手册+卡片+提问”的方式，将健康教育贯穿于入院至出院的整个护理过程，同时指导家属参与，确保患者出院后能持续