甲状腺功能减退症黏液性水肿个案护理

甲状腺功能减退症黏液性水肿个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，农民，因“乏力、怕冷、颜面及双下肢水肿2月余，加重1周”于2025年3月10日收入我院内分泌科。患者2月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴怕冷、少汗，未引起重视。随后逐渐出现颜面水肿，晨起明显，双下肢对称性凹陷性水肿，按压后恢复缓慢，无明显瘙痒、疼痛。1周前上述症状加重，水肿蔓延至小腿，伴食欲减退、腹胀、便秘，体重较前增加5kg，为求进一步诊治来院就诊。门诊查甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）8.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）65.3mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），门诊以“甲状腺功能减退症”收入院。患者自发病以来，精神萎靡，睡眠增多，小便正常，大便3-4天一次，质硬。（二）既往史与个人史既往史：患者10年前因“甲状腺结节”行甲状腺部分切除术，术后未规律服用甲状腺素片，未定期复查甲状腺功能。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史，否认甲状腺疾病家族史。（三）体格检查体温36.0℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，体重68kg，身高158cm，体重指数（BMI）27.2kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，颜面轻度水肿，眼睑水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。全身皮肤干燥、粗糙，弹性差，无皮疹、出血点，毛发稀疏，眉毛外1/3脱落。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺术后缺如，未触及肿大淋巴结。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，2次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压3秒后恢复，四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.甲状腺功能：FT32.1pmol/L（↓），FT48.2pmol/L（↓），TSH65.3mIU/L（↑），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）120IU/mL（正常参考值0-34IU/mL，↑），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）85IU/mL（正常参考值0-115IU/mL，正常）。2.血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），红细胞计数3.8×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白115g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数180×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。3.生化检查：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白38g/L（正常参考值40-55g/L，↓），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿酸320μmol/L（正常参考值150-416μmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值137-147mmol/L，↓），氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L，↓），总胆固醇6.5mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L，↑），甘油三酯2.1mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L，↑），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（正常参考值2.07-3.1mmol/L，↑），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值1.04-1.55mmol/L，↓）。4.尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-），尿比重1.015（正常参考值1.010-1.030）。5.心电图：窦性心动过缓，心率58次/分，ST-T段无异常改变。6.心脏彩超：各房室大小正常，室壁运动协调，心功能EF值65%（正常参考值50%-70%）。7.腹部彩超：肝胆胰脾双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。8.双下肢血管彩超：双下肢动脉、静脉未见明显血栓形成，血流信号尚可。二、护理问题与诊断（一）体温过低与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低有关患者体温36.0℃，低于正常范围下限，伴怕冷、少汗，符合体温过低的护理诊断。甲状腺功能减退时，甲状腺激素分泌减少，机体代谢活动减弱，产热减少，导致体温调节中枢功能紊乱，出现体温偏低的表现。（二）体液过多与甲状腺激素缺乏导致毛细血管通透性增加、水钠潴留有关患者出现颜面及双下肢凹陷性水肿，按压3秒后恢复，体重较前增加5kg，血钠135mmol/L（↓），氯98mmol/L（↓），提示存在体液过多。甲状腺激素不足会使血管壁通透性增加，液体渗出到组织间隙，同时肾脏对水钠的排泄减少，导致水钠潴留，引发黏液性水肿。（三）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能减弱有关患者食欲减退、腹胀、便秘，白蛋白38g/L（↓），存在营养摄入不足和吸收障碍的问题。甲状腺激素缺乏会减慢胃肠道蠕动，影响消化酶的分泌，导致食物消化吸收不良，长期下来易引起营养失调。（四）活动无耐力与代谢率降低、肌肉组织供氧不足有关患者全身乏力，活动后加重，精神萎靡，符合活动无耐力的护理诊断。由于甲状腺激素分泌不足，机体能量生成减少，肌肉组织得不到充足的能量供应，同时代谢产物堆积，导致患者出现乏力、活动能力下降。（五）焦虑与对疾病知识缺乏、担心疾病预后有关患者因对甲状腺功能减退症的病因、治疗及预后不了解，出现水肿、乏力等症状后担心病情严重，表现出焦虑情绪。焦虑可能会进一步影响患者的睡眠和食欲，不利于疾病的恢复。（六）知识缺乏：缺乏甲状腺功能减退症的疾病知识、用药知识及自我护理知识患者10年前行甲状腺部分切除术后未规律服用甲状腺素片，未定期复查甲状腺功能，对疾病的治疗和管理缺乏正确认识，不知道如何通过饮食、运动等方式进行自我护理，导致病情逐渐加重。（七）便秘与胃肠道蠕动减慢有关患者大便3-4天一次，质硬，肠鸣音减弱（2次/分），与甲状腺激素缺乏导致胃肠道平滑肌收缩力减弱、蠕动减慢有关。长期便秘会影响患者的舒适度，还可能导致肠道内毒素吸收增加。三、护理计划与目标（一）体温过低护理计划与目标1.计划：密切监测体温变化，采取保暖措施，促进机体产热。2.目标：患者住院期间体温维持在36.0-37.2℃正常范围内，怕冷、少汗症状缓解。（二）体液过多护理计划与目标1.计划：监测体重、水肿情况及电解质变化，限制液体和钠盐摄入，遵医嘱使用利尿剂（必要时），促进液体排出。2.目标：患者住院期间颜面及双下肢水肿明显减轻或消退，体重每周下降1-2kg，电解质恢复正常。（三）营养失调护理计划与目标1.计划：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，指导患者少食多餐，促进消化吸收，必要时遵医嘱补充营养制剂。2.目标：患者住院期间食欲改善，腹胀症状缓解，白蛋白水平恢复至正常范围（40-55g/L），体重维持在合理水平。（四）活动无耐力护理计划与目标1.计划：评估患者活动能力，制定循序渐进的活动计划，提供舒适的休息环境，保证充足睡眠，遵医嘱补充甲状腺激素，改善代谢功能。2.目标：患者住院期间乏力症状逐渐缓解，活动耐力提高，能够完成日常生活活动（如洗漱、穿衣、散步等）而无明显不适。（五）焦虑护理计划与目标1.计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及预后，给予心理支持和安慰。2.目标：患者住院期间焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。（六）知识缺乏护理计划与目标1.计划：通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属普及甲状腺功能减退症的疾病知识、用药知识、饮食知识、运动知识及定期复查的重要性。2.目标：患者及家属能够掌握甲状腺功能减退症的相关知识，正确服用甲状腺素片，了解自我护理方法，并能按时复查甲状腺功能。（七）便秘护理计划与目标1.计划：指导患者增加膳食纤维摄入，多饮水，适当活动，养成规律排便习惯，必要时遵医嘱使用缓泻剂。2.目标：患者住院期间便秘症状缓解，大便次数恢复至1-2天一次，质软成形，肠鸣音恢复正常（4-5次/分）。四、护理过程与干预措施（一）体温过低的护理干预1.体温监测：每4小时测量一次体温，记录体温变化情况，观察患者怕冷、少汗症状的改善程度。若体温低于36.0℃，及时采取保暖措施。2.环境调节：保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。避免患者长时间处于低温环境中，开窗通风时注意保暖，防止受凉。3.保暖措施：指导患者穿着宽松、保暖的衣物，必要时加盖毛毯。使用热水袋保暖时，水温控制在50-60℃，外包毛巾，避免直接接触皮肤，防止烫伤。鼓励患者适当饮用温热饮品，促进机体产热。4.用药观察：遵医嘱给予左甲状腺素钠片（起始剂量25μg，每日一次，晨起空腹口服），观察用药后患者体温变化及怕冷症状的改善情况。由于甲状腺激素具有促进代谢、增加产热的作用，用药后患者体温逐渐回升，住院第3天体温恢复至36.5℃，怕冷、少汗症状明显缓解。（二）体液过多的护理干预1.病情监测：每日晨起空腹、穿同一衣物测量体重，记录体重变化。每日观察颜面及双下肢水肿情况，用软尺测量双下肢周径（膝上10cm、膝下10cm），并记录。定期复查电解质（血钠、氯、钾等），观察电解质变化。2.饮食指导：限制液体摄入量，每日饮水量控制在1000-1500mL。限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5g，避免食用咸菜、腌制品、罐头等含钠高的食物。指导患者食用清淡、易消化的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉等。3.体位护理：休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，适当活动下肢，防止静脉血栓形成。4.用药护理：遵医嘱监测甲状腺功能，根据检查结果调整左甲状腺素钠片剂量。由于患者水肿较明显，且血钠偏低，暂未使用利尿剂，通过限制水钠摄入和甲状腺激素替代治疗改善水肿。住院第5天，患者颜面水肿明显减轻，双下肢水肿消退至踝关节以下，体重较入院时下降2kg；住院第7天，双下肢水肿基本消退，体重下降3kg，复查血钠137mmol/L，氯100mmol/L，恢复正常。（三）营养失调的护理干预1.营养评估：每日评估患者食欲情况，记录进食量。定期复查血常规、生化指标（白蛋白、血红蛋白等），评估患者营养状况的改善情况。2.饮食计划：根据患者的营养状况和口味偏好，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、鸡肉、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，减轻胃肠道负担。对于腹胀明显的患者，给予易消化的流质或半流质食物，如小米粥、面条、菜汤等，待腹胀缓解后逐渐过渡到普通饮食。3.消化功能改善：遵医嘱给予多潘立酮片10mg，每日三次，餐前30分钟口服，促进胃肠道蠕动，缓解腹胀、食欲减退症状。指导患者饭后适当活动，如散步15-20分钟，促进消化吸收。4.营养支持：由于患者白蛋白略低，鼓励患者增加优质蛋白的摄入，如牛奶、鸡蛋、鱼肉等。住院第10天，复查白蛋白41g/L，恢复正常，患者食欲明显改善，腹胀症状消失。（四）活动无耐力的护理干预1.活动能力评估：每日评估患者的活动能力，根据患者的乏力程度制定相应的活动计划。初始阶段，鼓励患者在床上进行翻身、四肢活动等轻微活动；随着乏力症状的缓解，逐渐增加活动量，如坐起、床边站立、室内散步等。2.休息与睡眠：保证患者充足的休息和睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。3.用药效果观察：遵医嘱按时给予左甲状腺素钠片，观察用药后患者代谢功能的改善情况。随着甲状腺激素水平的恢复，患者的活动耐力逐渐提高。住院第7天，患者能够独立完成洗漱、穿衣等日常生活活动；住院第10天，能够在室内散步30分钟而无明显乏力感。4.安全护理：由于患者乏力、精神萎靡，在活动过程中需有人陪伴，防止跌倒。病房内保持地面干燥、整洁，无障碍物，保证患者活动安全。（五）焦虑的护理干预1.建立护患关系：主动与患者沟通交流，关心患者的病情和生活需求，建立信任、和谐的护患关系。耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因，给予针对性的心理疏导。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解甲状腺功能减退症的病因、发病机制、临床表现、治疗方案及预后。使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，让患者能够理解疾病的相关知识，减轻对疾病的恐惧和担忧。3.治疗效果反馈：及时向患者反馈治疗效果，如水肿减轻、乏力缓解等，让患者看到病情好转的希望，增强治疗信心。鼓励患者积极配合治疗和护理，争取早日康复。4.心理支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。指导患者通过听音乐、看报纸、与病友交流等方式转移注意力，缓解焦虑情绪。住院第5天，患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通病情。（六）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：通过口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属普及甲状腺功能减退症的疾病知识，包括病因、症状、诊断方法、治疗原则等。告知患者甲状腺功能减退症是一种可治性疾病，通过规律服用甲状腺素片可以控制病情，提高生活质量。2.用药知识指导：详细告知患者左甲状腺素钠片的用法、用量、服药时间（晨起空腹口服，与早餐间隔30-60分钟）及注意事项。强调不可自行增减剂量或停药，否则可能导致病情反复或加重。告知患者服药后可能出现的不良反应，如心悸、手抖、失眠等，若出现上述症状应及时告知医护人员。3.饮食知识指导：指导患者合理饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、低钠的食物，避免食用含碘丰富的食物（如海带、紫菜等），以免影响甲状腺素的合成和分泌。鼓励患者多饮水，多食用富含膳食纤维的食物，预防便秘。4.运动知识指导：根据患者的身体状况，指导患者适当进行运动，如散步、太极拳、瑜伽等，避免剧烈运动。运动强度以患者感到舒适、无疲劳感为宜，运动时间逐渐增加。5.定期复查指导：告知患者定期复查甲状腺功能的重要性，一般初始治疗阶段每4-6周复查一次，病情稳定后每3-6个月复查一次，以便医生根据甲状腺功能结果调整药物剂量。6.出院前评估：出院前通过提问、示范等方式评估患者及家属对知识的掌握情况，确保患者能够正确服药、合理饮食、适当运动，并按时复查。（七）便秘的护理干预1.饮食指导：指导患者增加膳食纤维的摄入，如粗粮（玉米、燕麦等）、蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（苹果、香蕉、猕猴桃等）。每日膳食纤维摄入量不少于25g，多饮水，每日饮水量1500-2000mL，以软化大便，促进排便。2.活动指导：鼓励患者适当进行活动，如散步、腹部按摩等。腹部按摩时，以肚脐为中心，顺时针方向按摩，每次10-15分钟，每日2-3次，促进胃肠道蠕动。3.排便习惯养成：指导患者养成规律排便的习惯，每天固定时间（如晨起或餐后）排便，排便时集中注意力，避免玩手机、看书等分散注意力的行为。4.用药护理：患者入院初期大便3-4天一次，质硬，遵医嘱给予乳果糖口服液15mL，每日一次，口服。用药后第2天患者排出大便，质软成形。住院第5天，患者大便恢复至1-2天一次，停用乳果糖口服液。住院第7天，肠鸣音恢复至4次/分，便秘症状完全缓解。五、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察细致：入院时及时发现患者的黏液性水肿、体温过低、便秘等症状，并进行详细的体格检查和辅助检查评估，为护理诊断和护理计划的制定提供了准确依据。在护理过程中，密切监测患者的体温、体重、水肿、电解质、甲状腺功能等指标变化，及时调整护理措施，确保患者病情得到有效控制。2.护理措施全面有效：针对患者的各项护理问题，制定了全面、具体的护理措施，并严格落实。如通过保暖措施和甲状腺激素替代治疗，患者体温恢复正常；通过限制水钠摄入、抬高下肢等措施，患者水肿逐渐消退；通过饮食指导、促进消化等措施，患者营养状况得到改善；通过心理疏导和知识宣教，患者焦虑情绪缓解，掌握了疾病相关知识。3.护患沟通良好：与患者建立了良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，及时给予心理支持和安慰。在知识宣教过程中，采用通俗易懂的语言，结合患者的实际情况进行讲解，提高了患者的依从性。（二）护理不足之处1.对患者术后未规律服药的原因探究不够深入：患者10年前行甲状腺部分切除术后未规律服用甲状腺素片，未定期复查甲状腺功能，在护理过程中虽然向患者强调了规律服药的重要性，但对患者未规律服药的具体原因（如经济因素、认知不足、用药不便等）探究不够深入，未能针对性地采取更有效的干预措施。2.出院后延续护理计划不够完善：虽然在出院前对患者进行了知识宣教