甲状腺功能亢进合并甲状腺癌个案护理

甲状腺功能亢进合并甲状腺癌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师。因“心悸、多汗、体重下降3月余，发现甲状腺结节1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现心悸，活动后加重，伴多汗、手抖，夜间睡眠差，体重较前下降约5kg，未予重视。1周前在当地医院体检时行甲状腺超声检查提示：甲状腺双侧叶弥漫性病变，右侧叶见一低回声结节，大小约1.8cm×1.5cm，边界不清，形态不规则，内见细小钙化，CDFI示其内血流信号丰富。为求进一步诊治来我院，门诊以“甲状腺功能亢进症？甲状腺结节性质待查”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无甲状腺疾病及肿瘤病史。（二）入院评估1.一般情况：体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高162cm，体重52kg，体重指数20.0kg/m²。患者神志清楚，精神状态尚可，情绪略显焦虑，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤潮湿。2.专科检查：甲状腺双侧叶弥漫性肿大，右侧叶可触及一约2.0cm×1.6cm大小结节，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛。双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。眼球无突出，眼睑无水肿，辐辏反射正常。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双手平举可见细微震颤。3.辅助检查：（1）甲状腺功能检查（2025年3月9日，外院）：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.7pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）25.3pmol/L（正常参考值12.0-22.0pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.20mIU/L），促甲状腺素受体抗体（TRAb）2.8IU/L（正常参考值0-1.75IU/L）。（2）甲状腺超声（2025年3月9日，外院）：甲状腺左侧叶大小约4.5cm×2.0cm×1.8cm，右侧叶大小约4.8cm×2.2cm×2.0cm，双侧叶实质回声增粗、不均匀，呈“网格状”改变。右侧叶下极可见一低回声结节，大小约1.8cm×1.5cm，边界不清，形态不规则，纵横比>1，内见多个细小钙化点，CDFI示结节内部及周边可见丰富血流信号。左侧叶未见明显占位性病变。双侧颈部III、IV区未见明显肿大淋巴结。（3）血常规（2025年3月10日，我院）：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。（4）肝肾功能（2025年3月10日，我院）：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。（5）电解质（2025年3月10日，我院）：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。（6）心电图（2025年3月10日，我院）：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段未见明显异常。（三）诊断与治疗方案入院后完善相关检查，于2025年3月12日行超声引导下甲状腺右侧叶结节细针穿刺细胞学检查，病理结果提示：甲状腺乳头状癌（BethesdaVI类）。结合患者甲状腺功能检查结果，明确诊断为：1.甲状腺功能亢进症（Graves病可能性大）；2.甲状腺右侧叶乳头状癌（cT1bN0M0）。治疗方案：患者目前甲亢未控制，直接手术风险较高，故先予抗甲状腺药物治疗控制甲亢症状，待甲状腺功能基本正常后行甲状腺全切术+双侧颈部中央区淋巴结清扫术。具体用药：甲巯咪唑片10mg口服，每日3次；普萘洛尔片10mg口服，每日3次。同时予补液、营养支持等对症治疗。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素分泌过多导致代谢率增高有关患者3个月内体重下降约5kg，体重指数20.0kg/m²，略低于正常范围。甲亢状态下，甲状腺激素加速机体蛋白质、脂肪、碳水化合物的分解代谢，导致营养物质消耗增加，若摄入不足则易出现营养失调。患者虽无明显食欲减退，但因代谢亢进，仍存在营养摄入无法满足机体需求的情况。（二）活动无耐力与甲亢导致的心悸、乏力、肌肉软弱无力有关患者主诉活动后心悸加重，日常活动如散步10分钟后即感疲劳、乏力。甲状腺激素过多使心肌收缩力增强、心率加快，增加心脏负荷，同时肌肉组织能量代谢异常，导致肌肉收缩功能下降，从而出现活动无耐力的表现。（三）焦虑与担心疾病性质、手术风险及预后有关患者入院后情绪略显焦虑，多次向医护人员询问病情及手术相关事宜，夜间睡眠差。患者被诊断为甲状腺癌，对癌症存在恐惧心理，同时担心手术效果、术后恢复情况及可能出现的并发症，如声音嘶哑、低钙血症等，导致心理压力较大，出现焦虑情绪。（四）知识缺乏与对甲状腺功能亢进症及甲状腺癌的疾病知识、治疗方案、术后护理要点不了解有关患者对甲亢的病因、发展过程及控制方法不清楚，对甲状腺癌的治疗方式及预后认识不足，询问“手术会不会把甲状腺都切掉？术后要不要吃药？”等问题。患者缺乏疾病相关知识，可能导致其无法积极配合治疗及护理，影响治疗效果。（五）有受伤的风险与甲亢所致的手抖、肌无力有关患者双手平举可见细微震颤，肌肉力量较正常减弱。手抖可能导致患者在日常生活中如进食、饮水、穿衣时动作不协调，增加烫伤、跌倒等受伤的风险；肌无力也可能影响患者的肢体活动稳定性。（六）潜在并发症：甲状腺危象、术后出血、喉返神经损伤、低钙血症等1.甲状腺危象：是甲亢的严重并发症，多发生于感染、手术、创伤等应激状态下。患者目前甲亢未控制，手术前后若出现应激因素，可能诱发甲状腺危象，表现为高热、大汗、心动过速、烦躁不安等，严重时危及生命。2.术后出血：甲状腺手术部位血供丰富，术后若止血不彻底或患者凝血功能异常，可能出现伤口出血，严重时可压迫气管导致呼吸困难甚至窒息。3.喉返神经损伤：甲状腺周围神经丰富，手术中可能损伤喉返神经，导致患者出现声音嘶哑、饮水呛咳等症状，严重时可出现呼吸困难。4.低钙血症：甲状腺手术可能损伤甲状旁腺，导致甲状旁腺激素分泌减少，引起血钙降低，出现手足抽搐、麻木等症状。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，无明显体重下降。2.患者心悸症状减轻，心率控制在80-100次/分，活动耐力有所提高，能完成日常轻微活动而无明显疲劳感。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，夜间睡眠时间达6-8小时。4.患者掌握甲状腺功能亢进症及甲状腺癌的基本疾病知识、治疗方案及术前注意事项。5.患者未发生受伤事件，能正确采取预防受伤的措施。6.患者甲亢症状得到控制，甲状腺功能指标逐渐接近正常，未发生甲状腺危象。（二）长期目标（入院8天至出院后1个月）1.患者营养状况恢复正常，体重达到理想范围，各项营养指标正常。2.患者术后恢复良好，活动耐力恢复至术前水平，能正常进行日常活动及工作。3.患者焦虑情绪消失，以积极乐观的心态面对疾病及术后生活。4.患者熟练掌握术后自我护理要点，包括伤口护理、用药护理、饮食护理等。5.患者术后未发生严重并发症，如出血、喉返神经损伤、低钙血症等，或并发症发生后能得到及时有效的处理。6.患者出院后能按时复查，甲状腺功能维持在目标范围，疾病得到有效控制。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测入院后给予患者心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每4小时测量1次并记录。重点观察心率变化，若心率持续超过100次/分，及时报告医生调整普萘洛尔剂量。观察患者有无高热、大汗、烦躁不安等甲状腺危象先兆症状，若出现体温超过38.5℃、心率超过120次/分，立即通知医生进行处理。每日观察患者甲状腺肿大及结节情况，注意结节大小、质地、活动度有无变化。定期复查甲状腺功能、血常规、肝肾功能等指标，根据检查结果调整治疗方案。2025年3月15日复查甲状腺功能：FT36.2pmol/L，FT420.5pmol/L，TSH0.05mIU/L，较入院时有所改善，遵医嘱将甲巯咪唑片剂量调整为10mg口服，每日2次。（二）用药护理1.甲巯咪唑片：向患者讲解药物的作用机制为抑制甲状腺激素的合成，告知患者需遵医嘱按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。观察药物不良反应，如皮疹、瘙痒、白细胞减少、肝功能损害等。每周复查血常规，每2周复查肝功能。患者服药期间未出现皮疹、瘙痒等过敏反应，3月15日复查血常规：白细胞计数4.8×10⁹/L，较入院时略有升高；肝功能：谷丙转氨酶42U/L，恢复正常。2.普萘洛尔片：告知患者药物的作用为减慢心率、缓解心悸症状，指导患者在饭后服用，以减少胃肠道刺激。观察患者用药后心率变化及有无头晕、乏力、低血压等不良反应。患者用药后心率逐渐下降，3月15日测量心率为90次/分，无头晕、乏力等不适。3.其他药物：根据患者情况给予补液、营养支持等药物，确保输液通畅，观察有无输液反应。（三）饮食护理给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以满足机体高代谢的需求。每日热量摄入约12552-14644kJ（3000-3500kcal），蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg体重，多进食瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品等优质蛋白质食物。增加维生素丰富的食物，如新鲜蔬菜、水果等，避免食用辛辣、刺激性食物及含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼、海虾等，以免加重甲亢症状。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，多饮水，每日饮水量约2000-3000ml，以补充出汗丢失的水分。护士每日询问患者饮食情况，记录进食量，观察体重变化。患者入院1周后体重较入院时增加0.5kg，营养状况有所改善。（四）休息与活动护理为患者创造安静、舒适的休息环境，保持室内温度适宜（20-22℃），避免强光、噪音刺激。指导患者保证充足的睡眠，每晚睡眠时间不少于8小时，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。根据患者的心率、体力状况制定合理的活动计划，初期以卧床休息为主，可在床上进行轻微的肢体活动，如翻身、四肢伸展等；随着病情好转，心率控制在90次/分以下后，可逐渐增加活动量，如在病房内散步、缓慢爬楼梯等，每次活动时间不超过30分钟，避免剧烈运动及过度劳累。活动过程中密切观察患者有无心悸、乏力、头晕等不适，若出现不适立即停止活动，卧床休息。患者入院1周后可在病房内散步20分钟而无明显不适。（五）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者详细讲解甲状腺功能亢进症及甲状腺癌的疾病知识，说明目前的治疗方案及手术的必要性、安全性和预期效果，介绍科室的医疗技术水平及成功案例，增强患者对治疗的信心。鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰，指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。与患者家属沟通，争取家属的配合，让家属多关心、陪伴患者，给予情感支持。患者入院3天后焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流病情，夜间睡眠质量改善。（六）术前护理1.术前教育：向患者及家属讲解手术的目的、方法、手术时间、麻醉方式及术前术后的注意事项。指导患者进行手术体位训练，即头颈部过伸位，每日训练3-4次，每次15-30分钟，以适应手术时的体位，减少术后颈部不适。告知患者术前需禁食8小时、禁饮4小时，术前晚清洁肠道。2.术前准备：完善术前各项检查，如凝血功能、传染病筛查、胸片、心脏彩超等，确保手术安全。术前1日为患者进行皮肤准备，剃除颈部毛发，清洁颈部皮肤。术前晚遵医嘱给予镇静催眠药物，保证患者充足睡眠。术晨测量生命体征，更换手术衣，佩戴腕带，准备好病历、影像学资料等带入手术室。3.甲亢控制：密切监测患者甲状腺功能，确保甲亢症状得到良好控制后再进行手术。术前患者FT35.8pmol/L，FT418.2pmol/L，TSH0.1mIU/L，心率85次/分，甲亢症状基本控制，符合手术条件。（七）术后护理1.病情观察：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟测量1次，平稳后改为每1-2小时测量1次。观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，记录引流液的颜色、性质和量，若引流液量突然增多或颜色鲜红，及时报告医生。观察患者有无呼吸困难、窒息等症状，注意颈部有无肿胀，若出现颈部肿胀、呼吸困难，立即通知医生进行处理。2.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。给予氧气吸入，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。若患者痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入治疗。3.伤口及引流管护理：保持伤口敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时更换。妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落，保持引流管通畅。每日更换引流装置，严格执行无菌操作。术后24-48小时，若引流液量少于10ml，遵医嘱拔除引流管。4.饮食护理：术后6小时若无恶心、呕吐等不适，可给予温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。避免食用过热、过硬、辛辣刺激性食物，以免刺激伤口引起疼痛或出血。指导患者少量多餐，细嚼慢咽。5.并发症观察与护理：（1）术后出血：术后24小时内为出血高发期，密切观察伤口敷料渗血情况及引流液变化。患者术后12小时引流液量约20ml，颜色淡红，无明显渗血，生命体征平稳。（2）喉返神经损伤：观察患者声音有无嘶哑、饮水有无呛咳等症状。术后第1天，患者主诉声音轻微嘶哑，告知患者可能为手术牵拉所致，一般可逐渐恢复，指导患者少说话、多休息，避免过度用嗓。术后1周，患者声音嘶哑症状明显改善。（3）低钙血症：术后密切观察患者有无手足抽搐、麻木、针刺感等症状，每日监测血钙水平。术后第2天，患者出现手足轻微麻木感，查血钙2.0mmol/L（正常参考值2.1-2.6mmol/L），遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注，症状缓解。指导患者进食高钙食物，如牛奶、豆制品等，遵医嘱口服碳酸钙D3片600mg，每日1次。术后1周复查血钙2.2mmol/L，无手足抽搐等不适。（八）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解甲状腺功能亢进症及甲状腺癌的病因、发展过程、治疗方法及预后，告知患者术后需长期服用左甲状腺素钠片进行替代治疗，抑制促甲状腺激素分泌，预防肿瘤复发。2.用药指导：详细告知患者左甲状腺素钠片的用法、剂量、服药时间（早餐前30分钟空腹服用）及不良反应，如心悸、失眠、多汗等，指导患者不可自行增减剂量或停药，需定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。3.饮食指导：术后饮食仍需避免含碘丰富的食物，逐渐过渡到正常饮食，保证营养均衡。指导患者多进食富含维生素、蛋白质的食物，增强机体抵抗力。4.伤口护理：告知患者术后伤口愈合后可洗澡，但避免用力揉搓伤口部位。若伤口出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医。5.活动指导：术后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，逐渐增加活动量，可进行散步、慢跑等轻度运动。避免颈部过度伸展或弯曲，防止伤口牵拉。6.复查指导：告知患者术后1周、1个月、3个月、6个月及1年需定期复查甲状腺功能、甲状腺超声等检查，以便医生了解病情变化，调整治疗方案。五、护理反思与改进（一）护理成效本次个案护理中，患者入院后通过积极的抗甲状腺药物治疗，甲亢症状得到有效控制，甲状腺功能指标逐渐接近正常，为手术创造了良好条件。手术过程顺利，术后通过密切的病情观察、精心的护理干预，患者未发生严重并发症，如甲状腺危象、术后大出血等。患者的营养状况得到改善，体重稳定增加；焦虑情绪得到缓解，能以积极的心态配合治疗及护理；掌握了疾病相关知识及术后自我护理要点，术后恢复良好，于2025年3月25日顺利出院。出院时患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压128/80mmHg，伤口愈合良好，无红肿、渗液，声音嘶哑症状基本消失，无手足抽搐等不适。（二）存在的不足1.术前体位训练的指导不够细致：患者在进行头颈部过伸位训练时，出现颈部肌肉酸痛不适，由于护士未能及时调整训练方法和强度，导致患者训练积极性不高。2.术