甲状腺功能亢进合并甲状腺眼病个案护理

甲状腺功能亢进合并甲状腺眼病个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“心慌、手抖、体重下降6个月，双眼突出、畏光2个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中其母亲患有甲状腺功能亢进症，否认其他遗传病病史。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现心慌，活动后加重，伴手抖，以双手细微震颤为主，持物时明显。同时出现食欲亢进，但体重进行性下降，6个月内体重减少约8kg。伴有多汗、怕热，情绪易激动，夜间睡眠差，大便次数增多，每日2-3次，为成形软便。2个月前患者发现双眼逐渐突出，伴双眼畏光、干涩、异物感，视物模糊，偶有复视，尤其在向侧方注视时明显。曾在外院就诊，查甲状腺功能示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）25.3pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），诊断为“甲状腺功能亢进症”，予甲巯咪唑片10mg口服，每日3次治疗。服药1个月后心慌、手抖症状稍有缓解，但双眼突出症状无改善，且出现双眼睑水肿，为求进一步诊治来我院，门诊以“甲状腺功能亢进症合并甲状腺眼病”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。无食物、药物过敏史。生于本地，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年2月25日，经量中等，无痛经。（四）体格检查体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高160cm，体重52kg，体重指数（BMI）20.3kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤潮湿。双眼睑轻度水肿，双眼球突出，眼球活动度尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质地柔软，无压痛，可闻及血管杂音。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动有力，心率112次/分，律齐，第一心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，每分钟4-5次。双下肢无水肿，双手细震颤阳性，腱反射亢进。（五）辅助检查1.甲状腺功能：FT37.8pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），FT423.5pmol/L（参考值12-22pmol/L），TSH0.03mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），促甲状腺激素受体抗体（TRAb）28.5U/L（参考值0-1.75U/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）35U/mL（参考值0-34U/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）20U/mL（参考值0-60U/mL）。2.血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比30%（参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。3.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）5μmol/L（参考值0-6μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐（Cr）78μmol/L（参考值44-97μmol/L）。4.电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）。5.甲状腺超声：甲状腺双侧叶弥漫性肿大，实质回声不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”。6.眼部CT：双眼球突出，眼外肌增粗，以双侧内直肌、下直肌明显，视神经未见明显异常，眼眶内未见占位性病变。7.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段未见明显异常。（六）入院评估患者目前存在心慌、手抖、体重下降等甲亢症状，双眼突出伴畏光、干涩、视物模糊，甲状腺功能提示甲亢未控制，TRAb明显升高，眼部CT示眼外肌增粗，符合甲状腺功能亢进合并甲状腺眼病（活动期）诊断。患者情绪易激动，睡眠差，对疾病及眼部外观变化存在焦虑情绪。作为中学教师，双眼视力问题可能影响其工作能力，进一步加重心理负担。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素分泌过多导致代谢率增高有关患者食欲亢进但体重6个月下降8kg，BMI20.3kg/m²，处于正常范围下限，大便次数增多，每日2-3次，肠鸣音活跃，提示代谢率增高导致营养消耗过多。（二）睡眠形态紊乱与甲亢引起的心悸、情绪易激动及眼部不适有关患者主诉夜间睡眠差，入睡困难，易醒，每日睡眠时间约4-5小时，伴有心慌、双眼干涩不适，情绪易激动，影响睡眠质量。（三）焦虑与疾病认知不足、眼部外观改变及担心疾病预后有关患者双眼突出明显，担心眼部外观影响日常生活及工作，对甲亢及甲状腺眼病的治疗过程和预后不了解，表现为情绪紧张、易烦躁，主动询问病情次数多。（四）有受伤的风险与双眼突出导致角膜暴露、视力模糊及双手震颤有关患者双眼突出伴畏光、干涩、异物感，角膜暴露易发生损伤；视物模糊、复视，尤其向侧方注视时明显，行走及活动时易发生跌倒；双手细震颤阳性，持物时稳定性差，易发生物品掉落导致受伤。（五）自我形象紊乱与双眼突出导致外观改变有关患者为中年女性，中学教师，注重自身形象，双眼突出明显，眼睑水肿，自觉外观不佳，不愿与人近距离交流，外出时佩戴墨镜遮挡。（六）知识缺乏：缺乏甲状腺功能亢进合并甲状腺眼病的疾病知识、治疗及护理相关知识患者入院时对甲亢的病因、发展过程不了解，不清楚甲状腺眼病与甲亢的关系，对服用甲巯咪唑的剂量、疗程、不良反应及注意事项掌握不足，未采取有效的眼部护理措施。（七）潜在并发症：甲状腺危象、肝功能损害、白细胞减少患者目前甲亢未完全控制，存在感染、创伤、精神刺激等诱因时可能诱发甲状腺危象；服用甲巯咪唑可能引起肝功能损害及白细胞减少，入院查ALT、AST轻度升高，需警惕并发症发生。三、护理计划与目标（一）总体目标患者甲亢症状得到控制，甲状腺功能逐渐恢复正常；眼部症状缓解，角膜损伤风险降低；营养状况改善，体重稳定或增加；睡眠质量提高；焦虑情绪减轻；掌握疾病相关知识及自我护理技能；无并发症发生。（二）具体目标1.营养失调：患者住院期间体重每周增加0.5-1kg，出院时体重达到55kg左右；大便次数减少至每日1-2次，肠鸣音恢复正常。2.睡眠形态紊乱：患者住院1周内夜间睡眠时间达到6-8小时，入睡时间缩短至30分钟内，睡眠质量改善，无明显易醒现象。3.焦虑：患者住院期间焦虑评分由入院时的65分（采用焦虑自评量表SAS）降至出院时的40分以下，能主动表达内心感受，情绪稳定。4.有受伤的风险：住院期间患者未发生角膜损伤、跌倒、物品掉落等受伤事件。5.自我形象紊乱：患者出院前能接受眼部外观改变，愿意与人正常交流，外出时无需刻意遮挡眼部。6.知识缺乏：患者出院前能正确说出甲亢及甲状腺眼病的病因、临床表现、治疗原则，掌握甲巯咪唑的用药方法、不良反应及眼部护理措施，准确率达到90%以上。7.潜在并发症：住院期间患者未发生甲状腺危象、肝功能损害加重、白细胞减少等并发症，甲状腺功能、血常规、肝功能指标逐渐改善。四、护理过程与干预措施（一）营养失调的护理干预1.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，每日热量供给约12552-14644kJ（3000-3500kcal）。增加餐次，每日3正餐+2-3次加餐，加餐可选择牛奶、鸡蛋、面包、水果等。避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼、海虾等，食用无碘盐。忌食辛辣、刺激性食物，如辣椒、浓茶、咖啡等，以免加重心慌、手抖等症状。鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000-3000mL，以补充出汗及代谢增加丢失的水分，但心功能不全者除外。2.营养监测：每日监测患者体重变化，每周测量1次体重并记录。观察患者食欲、进食量及大便情况，记录出入量。定期复查血常规、电解质、肝肾功能，评估营养状况及代谢情况。患者入院时体重52kg，住院第1周体重增至52.6kg，第2周增至53.5kg，食欲良好，大便次数减少至每日1-2次，肠鸣音恢复正常。3.用药护理：遵医嘱给予甲巯咪唑片10mg口服，每日3次，抑制甲状腺激素合成。告知患者服药后可能出现的不良反应，如皮疹、瘙痒、白细胞减少、肝功能损害等，如出现发热、咽痛、皮疹等症状及时告知医护人员。定期复查血常规、肝功能，监测药物不良反应。入院后每周复查血常规，每2周复查肝功能，结果显示白细胞计数稳定在4.0-4.5×10⁹/L，ALT、AST逐渐恢复正常。（二）睡眠形态紊乱的护理干预1.创造良好睡眠环境：保持病室安静、整洁，光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，减少外界干扰。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免剧烈运动及情绪激动。2.缓解不适症状：遵医嘱给予普萘洛尔片10mg口服，每日3次，减慢心率，缓解心慌症状。睡前协助患者用温水泡脚，促进血液循环，放松身心。对于眼部干涩不适，睡前给予人工泪液滴眼，缓解眼部干涩，提高睡眠质量。3.睡眠监测与指导：每日评估患者睡眠情况，记录睡眠时间、入睡时间、睡眠质量。指导患者养成规律作息习惯，每日固定时间上床睡觉及起床，即使周末也不打乱作息。鼓励患者白天适当活动，如散步、打太极拳等，有助于改善夜间睡眠。患者住院第3天夜间睡眠时间达到6小时，第1周后睡眠时间稳定在7-8小时，睡眠质量明显改善。（三）焦虑的护理干预1.心理评估与沟通：运用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，了解其焦虑的原因，给予情感支持和安慰。向患者介绍甲亢及甲状腺眼病的疾病知识、治疗方法及预后，让患者了解疾病是可以控制的，减轻其对疾病的恐惧。2.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言，通过口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解甲亢的病因、临床表现、治疗原则、用药注意事项及甲状腺眼病的护理措施。邀请病情好转的患者分享治疗经验，增强患者治疗信心。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松法等。每日早晚各进行1次，每次15-20分钟。深呼吸训练：患者取坐位或卧位，双手放在腹部，缓慢吸气，使腹部隆起，然后缓慢呼气，使腹部凹陷，重复10-15次。渐进式肌肉放松法：从双脚开始，依次收缩、放松各部位肌肉，直至头部，让患者在放松过程中缓解紧张焦虑情绪。患者住院2周后SAS评分为38分，焦虑情绪明显减轻，能主动与医护人员及病友交流。（四）有受伤风险的护理干预1.眼部护理：（1）角膜保护：指导患者避免用手揉眼睛，防止角膜损伤。外出时佩戴墨镜，避免强光、风沙刺激。睡眠时如果眼睑不能完全闭合，可使用无菌纱布或眼罩保护角膜，必要时遵医嘱给予人工泪液滴眼，每2-3小时1次，保持眼球湿润。（2）眼部休息：避免长时间看电视、电脑、手机等电子产品，减少眼部疲劳。指导患者眼睛胀痛时适当闭目休息，避免眼球过度活动。（3）病情观察：观察患者眼部症状变化，如眼痛、畏光、流泪、视力变化等，发现异常及时报告医生。2.防跌倒护理：病室地面保持干燥、清洁，无障碍物。患者床旁设置呼叫器，放置于患者伸手可及的位置。指导患者行走时动作缓慢，避免突然转身或改变体位。穿防滑鞋，衣裤不宜过长，以免绊倒。视物模糊时，如需下床活动，应有家属或护理人员陪同。3.防物品掉落护理：指导患者持物时双手尽量靠近身体，动作缓慢、平稳。必要时协助患者完成进食、饮水等日常生活活动，避免因双手震颤导致物品掉落烫伤或砸伤。住院期间患者未发生角膜损伤、跌倒及物品掉落等受伤事件。（五）自我形象紊乱的护理干预1.心理支持：尊重患者的感受，避免谈论其眼部外观的负面话题。鼓励患者表达对外观改变的看法，给予积极的心理暗示，强调内在美比外在美更重要。帮助患者认识到眼部突出是疾病的表现，经过治疗后症状会逐渐改善，增强其恢复外观的信心。2.外观修饰指导：指导患者通过适当的化妆技巧修饰眼部外观，如使用深色眼影从视觉上减轻眼突效果。选择合适的发型和眼镜款式，转移他人对眼部的注意力。鼓励患者穿着整洁、得体的衣物，提升自我形象感。3.社交支持：鼓励患者与家人、朋友保持联系，参加社交活动。告知家属多给予患者关心和鼓励，避免歧视或过度保护，让患者感受到家庭的支持和温暖。患者住院后期能主动与病友交流，外出时无需刻意遮挡眼部，自我形象认可度明显提高。（六）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：制定详细的健康教育计划，分阶段向患者及家属进行宣教。第一阶段（入院1-3天）：介绍甲亢及甲状腺眼病的基本概念、病因、临床表现。第二阶段（入院4-7天）：讲解治疗方法，包括药物治疗、放射性碘治疗、手术治疗的适应证、禁忌证及优缺点。第三阶段（入院8-14天）：强调用药注意事项、眼部护理措施及出院后的自我管理。2.用药指导：详细告知患者甲巯咪唑的用法用量（10mg口服，每日3次）、服药时间（餐后服用）、疗程（一般需1.5-2年）及不良反应。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者复查甲状腺功能的重要性，根据检查结果医生会调整药物剂量。3.眼部护理指导：演示正确的眼部护理方法，如人工泪液滴眼方法、眼部热敷方法（用温热毛巾敷眼，每次15-20分钟，每日2-3次，促进眼部血液循环，缓解眼部不适）。指导患者避免长时间低头、弯腰动作，以免加重眼部充血、水肿。4.出院指导：告知患者出院后保持规律作息，避免劳累、精神刺激。饮食仍需坚持高热量、高蛋白、高维生素、低碘饮食。定期复查甲状腺功能（出院后1个月、3个月、6个月各复查1次，以后每6-12个月复查1次）、血常规、肝功能。如出现心慌、手抖加重、发热、咽痛、眼部症状加重等情况及时就诊。通过提问、回示教等方式评估患者知识掌握情况，出院前患者对疾病知识及自我护理技能的掌握准确率达到95%。（七）潜在并发症的护理干预1.甲状腺危象的预防与护理：密切观察患者生命体征变化，如体温、脉搏、呼吸、血压。避免感染、创伤、精神紧张、过度劳累等诱发甲状腺危象的因素。保持病室安静，避免患者情绪激动。如患者出现高热（体温超过39℃）、心率超过140次/分、烦躁不安、大汗淋漓、恶心呕吐、腹泻等甲状腺危象先兆症状，立即报告医生，遵医嘱给予降温、吸氧、补液、使用抗甲状腺药物及糖皮质激素等治疗措施。2.肝功能损害的护理：遵医嘱给予保肝药物（如甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日3次）。指导患者避免服用损害肝脏的药物及食物。定期复查肝功能，观察ALT、AST、胆红素等指标变化。患者住院期间ALT、AST逐渐恢复正常，未发生肝功能损害加重。3.白细胞减少的护理：定期复查血常规，观察白细胞计数及中性粒细胞百分比变化。指导患者注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁，避免去人群密集的场所，预防感染。如出现发热、咽痛、咳嗽等感染症状，及时报告医生，遵医嘱给予升白细胞药物治疗。患者住院期间白细胞计数稳定在正常范围。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的职业（中学教师）、年龄、心理特点及病情严重程度，制定了个性化的护理方案。在眼部护理方面，考虑到患者需要长期用眼备课、授课，重点加强了眼部休息及角膜保护的指导；在心理护理方面，针对患者注重外观的特点，给予了外观修饰指导及心理支持，有效缓解了其焦虑情绪及自我形象紊乱问题。2.多学科协作：与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同为患者制定治疗及护理方案。营养师根据患者的营养状况制定了个性化的饮食计划；药师对患者进行了用药教育，指导患者正确服用甲巯咪唑及保肝药物；医生根据患者的病情变化及时调整治疗方案，确保患者得到全面、优质的护理服务。3.健康教育形式多样：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频、回示教等多种形式对患者进行健康教育，提高了患者的学习兴趣及知识掌握程度。出院前通过提问、回示教等方式对患者知识掌握情况进行评估，确保健康教育效果。（二）护理不足1.眼部护理细节有待加强：在患者眼部护理过程中，虽然指导了患者使用人工泪液及眼部热敷，但对于患者夜间眼睑闭合情况的观察不够密切，未及时根据眼睑闭合情况调整角膜保