甲状腺结节合并细针穿刺活检后出血个案护理

甲状腺结节合并细针穿刺活检后出血个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“发现颈部肿物2月余，加重伴吞咽异物感1周”于2025年3月10日收入我院内分泌科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。否认家族性甲状腺疾病史，月经规律，G2P1，子女健康。（二）主诉与现病史患者2月前无意中发现颈前右侧一黄豆大小肿物，无疼痛、发热、声音嘶哑、饮水呛咳等不适，未予重视。1周前自觉肿物较前增大，约核桃大小，伴吞咽时异物感，偶有颈部压迫感，无呼吸困难。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行甲状腺超声检查提示：甲状腺右侧叶可见一大小约2.8cm×1.6cm×1.4cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内可见微钙化，纵横比>1，CDFI示其内可见少许血流信号。门诊以“甲状腺右侧叶结节（TI-RADS4C类）”收入院。入院查体：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO299%（自然空气下）。身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。甲状腺右侧叶可触及一约3.0cm×2.0cm×1.5cm肿物，质硬，边界不清，活动度差，无压痛，左侧叶未触及明显肿物，双侧颈部未触及肿大淋巴结。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s（参考值10-14s），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-37s），凝血酶时间16.8s（参考值14-21s），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。甲状腺功能：促甲状腺激素2.35mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸3.8pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素12.5pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白15.2ng/mL（参考值3-40ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体18.5IU/mL（参考值0-34IU/mL）。2.影像学检查：甲状腺及颈部淋巴结超声（2025年3月10日）：甲状腺右侧叶下段可见一2.8cm×1.6cm×1.4cm低回声结节，边界模糊，形态不规则，呈垂直位生长，内可见多个点状强回声（微钙化），CDFI示结节内部及周边可见少许血流信号；甲状腺左侧叶未见明显异常结节；双侧颈部III、IV区未见明显肿大淋巴结，未见异常血流信号。甲状腺CT平扫+增强（2025年3月11日）：甲状腺右侧叶可见一类圆形低密度灶，大小约2.9cm×1.7cm×1.5cm，边界欠清，增强扫描呈轻度不均匀强化，与周围组织分界尚清，气管无受压移位，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。（四）诊疗过程患者入院后完善相关检查，排除穿刺禁忌证，于2025年3月12日10：00在超声引导下行甲状腺右侧叶结节细针穿刺活检术。术中采用25G细针，穿刺3次，抽取少量组织送病理检查。术后予无菌纱布压迫穿刺点15分钟，观察无明显出血后，用弹力绷带加压包扎颈部，告知患者避免剧烈咳嗽、吞咽动作及颈部剧烈活动。术后1小时（11：00）患者诉颈部胀痛感明显，查体见穿刺点周围皮肤肿胀，范围约3cm×2cm，压痛阳性，无明显渗血。予调整弹力绷带松紧度，继续观察。术后2小时（12：00）患者颈部胀痛加剧，伴轻微呼吸困难，查体：颈部肿胀范围扩大至5cm×4cm，穿刺点处可见少量渗血，皮肤张力增高，气管居中，双肺呼吸音清。立即通知医生，予拆除弹力绷带，重新用无菌纱布压迫穿刺点20分钟，同时建立静脉通路，遵医嘱予止血敏1.0g静脉滴注。压迫后渗血停止，颈部肿胀无明显加重，患者呼吸困难症状缓解。术后4小时（14：00）复查血常规：血红蛋白130g/L，血小板计数215×10⁹/L。术后6小时（16：00）患者颈部肿胀较前略有减轻，胀痛感缓解，无呼吸困难及声音嘶哑。术后24小时（2025年3月13日10：00）拆除颈部包扎，穿刺点干燥，无渗血渗液，颈部肿胀基本消退，患者无特殊不适。3月15日病理检查结果回报：（甲状腺右侧叶结节）少许异型滤泡上皮细胞，建议结合临床进一步观察或手术治疗。患者及家属商议后要求出院，予办理出院手续，嘱定期复查甲状腺超声及甲状腺功能。二、护理问题与诊断（一）有出血加重的风险与细针穿刺活检损伤甲状腺血管、患者可能存在的潜在凝血功能异常（虽本次凝血检查正常，但穿刺后仍有出血倾向）、术后活动不当等因素有关。患者术后1小时即出现穿刺点周围肿胀、压痛，术后2小时出现穿刺点渗血及颈部肿胀范围扩大，提示存在出血加重的风险。（二）急性疼痛与穿刺损伤组织、局部出血肿胀压迫周围神经及组织有关。患者术后1小时诉颈部胀痛感明显，术后2小时胀痛加剧，疼痛评分（NRS）由3分升至6分，影响患者休息及情绪。（三）焦虑与担心穿刺后出血预后、病理检查结果未知、对疾病发展不了解等因素有关。患者术后出现出血及颈部肿胀后，表现为烦躁不安，反复询问病情，担心自身安全及疾病是否为恶性。（四）知识缺乏与患者对甲状腺结节细针穿刺活检术的相关知识、术后注意事项、出血的自我观察及应对方法不了解有关。患者入院时对穿刺过程及术后护理知识掌握不足，术后出现出血时未能及时正确应对。（五）有感染的风险与穿刺操作损伤皮肤黏膜屏障、术后穿刺点护理不当等因素有关。穿刺属于有创操作，若术后穿刺点清洁消毒不及时或患者搔抓穿刺点，可能导致细菌侵入引起感染。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后24小时内）1.患者穿刺点出血得到有效控制，颈部肿胀不再扩大并逐渐减轻，无活动性出血。2.患者颈部疼痛评分（NRS）降至3分以下，疼痛症状明显缓解，不影响休息。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理，情绪稳定。4.患者掌握甲状腺结节细针穿刺活检术后的注意事项、出血的自我观察及应对方法。5.患者穿刺点无红肿、渗液等感染迹象。（二）长期目标（住院期间至出院）1.患者穿刺点完全愈合，无出血、感染等并发症发生。2.患者能正确认识自身疾病，对病理检查结果有合理预期，情绪保持稳定。3.患者掌握出院后的自我护理方法、复查时间及注意事项，能按时复查。四、护理过程与干预措施（一）出血的观察与护理1.密切观察病情变化：术后予心电监护，监测生命体征（T、P、R、BP、SpO2）每30分钟1次，连续2小时，无异常后改为每1小时1次，连续4小时，再改为每2小时1次至术后24小时。重点观察患者有无面色苍白、头晕、心慌、出冷汗等失血性休克早期表现，同时密切观察颈部肿胀情况，记录肿胀范围、皮肤张力、颜色及温度变化，观察穿刺点有无渗血、渗液，渗血渗液的颜色、量及性质。术后1小时发现患者颈部肿胀范围约3cm×2cm，压痛阳性，无渗血，立即报告医生，予调整弹力绷带松紧度，避免过紧影响呼吸或过松导致出血加重。术后2小时患者颈部肿胀范围扩大至5cm×4cm，穿刺点有少量渗血，立即通知医生，协助医生进行处理。2.出血的紧急处理：当发现患者穿刺点渗血及颈部肿胀加剧时，立即让患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免血液或分泌物误吸。拆除原有弹力绷带，用无菌纱布蘸取生理盐水轻轻擦拭穿刺点周围血迹，然后用无菌纱布压迫穿刺点及肿胀部位，力度以能止住出血又不影响患者呼吸为宜，压迫时间20分钟。同时建立静脉通路，遵医嘱予止血敏1.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，速度40滴/分。压迫期间密切观察患者呼吸情况，询问患者有无呼吸困难、头晕等不适，监测生命体征变化。压迫20分钟后缓慢松开纱布，观察穿刺点无渗血，颈部肿胀无进一步扩大，予重新用无菌纱布覆盖穿刺点，用弹力绷带适当加压包扎，松紧度以能伸入一指为宜。3.体位与活动指导：术后嘱患者取半坐卧位，头略偏向穿刺侧对侧，减少颈部活动，避免剧烈转头、低头、仰头及颈部剧烈运动，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、吞咽动作过猛。告知患者术后24小时内避免进食过热、过硬食物，防止局部血管扩张加重出血。患者术后因颈部疼痛及担心出血，不敢活动，耐心向患者解释适当限制活动的目的，鼓励患者在病情允许的情况下缓慢活动头部及四肢，避免长时间保持同一姿势引起不适。4.饮食护理：术后6小时内予温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，避免辛辣、刺激性食物及浓茶、咖啡等兴奋性饮品。6小时后改为半流质饮食，如粥、烂面条等，逐渐过渡至软食。告知患者进食时细嚼慢咽，避免用力吞咽。观察患者进食过程中有无吞咽困难、疼痛加剧等情况，及时调整饮食种类。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后每1小时评估1次，直至疼痛评分降至3分以下。患者术后1小时疼痛评分为3分，术后2小时因出血肿胀加剧，疼痛评分为6分，经止血处理后，术后3小时疼痛评分为4分，术后4小时为3分，术后6小时为2分。2.非药物止痛措施：保持病室安静、舒适，温度适宜，光线柔和，减少外界刺激。指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解疼痛，如用鼻缓慢吸气，使腹部膨胀，然后用口缓慢呼气，重复数次，帮助放松身心。分散患者注意力，如与患者聊天、听轻音乐、看喜欢的电视节目等。适当调整患者体位，找到舒适的卧位，避免压迫颈部疼痛部位。3.药物止痛措施：当患者疼痛评分≥4分时，遵医嘱使用止痛药物。患者术后2小时疼痛评分为6分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物服用方法及可能出现的不良反应，如胃肠道不适等，观察用药后疼痛缓解情况及有无不良反应发生。用药后1小时评估患者疼痛评分降至4分，疼痛症状有所缓解。（三）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予患者充分的理解和支持。用温和、亲切的语言向患者解释病情，告知患者术后出血是细针穿刺活检术常见的并发症之一，经过及时处理后一般预后良好，减轻患者的恐惧心理。2.信息支持：向患者详细介绍甲状腺结节细针穿刺活检术的目的、方法、术后可能出现的并发症及应对措施，让患者对疾病及治疗过程有充分的了解。及时向患者反馈检查结果，如血常规、凝血功能等，让患者了解自身病情变化。对于病理检查结果，向患者说明目前结果的意义，告知患者后续的诊疗方案，如定期复查或进一步治疗，让患者心中有数。3.情绪疏导：当患者出现焦虑、烦躁情绪时，给予心理疏导，引导患者正确面对疾病，鼓励患者表达自己的感受，帮助患者缓解不良情绪。邀请同病种恢复良好的患者与该患者交流经验，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属给予患者更多的关心和陪伴，给予患者情感支持。（四）健康教育1.术后注意事项：告知患者术后24小时内保持颈部敷料清洁干燥，避免沾水，不要自行拆除敷料。术后3天内避免颈部剧烈活动，如洗头、洗澡时避免用力揉搓颈部。术后1周内避免剧烈运动、重体力劳动，避免吸烟、饮酒。2.出血自我观察与应对：指导患者及家属观察穿刺点有无渗血、渗液，颈部有无肿胀、疼痛加剧等情况。如发现穿刺点渗血较多、颈部肿胀明显加重、出现呼吸困难、声音嘶哑等症状，应立即就医。告知患者术后如出现轻微咳嗽，应轻咳，避免剧烈咳嗽。3.饮食指导：告知患者术后饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、刺激性食物，避免过热、过硬食物。4.用药指导：向患者说明术后用药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如止血药物、止痛药物等，嘱患者严格遵医嘱用药，不要自行增减药量或停药。5.复查指导：告知患者病理检查结果回报后，及时复诊，医生会根据病理结果制定后续诊疗方案。嘱患者出院后1个月、3个月、6个月分别复查甲状腺超声，观察结节变化情况，同时定期复查甲状腺功能。告知患者复查的时间、地点及注意事项，提醒患者按时复查。（五）感染预防护理1.穿刺点护理：术后定期观察穿刺点有无红肿、渗液、发热等感染迹象，每日用碘伏消毒穿刺点2次，消毒范围以穿刺点为中心，直径5cm，消毒后用无菌纱布覆盖。更换敷料时严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染。告知患者不要用手搔抓穿刺点，保持穿刺点清洁干燥。2.全身护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，促进新陈代谢。指导患者注意个人卫生，保持口腔清洁，饭后用温水漱口。加强营养支持，增强患者机体抵抗力，预防感染。观察患者体温变化，每日监测体温4次，连续3天，无异常后改为每日2次。患者住院期间体温均正常，穿刺点无感染迹象。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：术后严格按照护理计划密切观察患者生命体征及颈部情况，能够及时发现患者术后出血加重的迹象，并立即报告医生进行处理，避免了病情进一步恶化。在术后1小时发现颈部肿胀后及时调整弹力绷带，术后2小时出现渗血时迅速采取压迫止血等措施，为患者的治疗争取了时间。2.出血处理得当：在患者出现穿刺点渗血及颈部肿胀加剧时，能够迅速采取正确的止血措施，如让患者取合适体位、压迫止血、建立静脉通路、遵医嘱使用止血药物等，操作规范、熟练，止血效果良好，患者出血得到有效控制。3.心理护理到位：针对患者术后出现的焦虑情绪，能够及时给予心理疏导和信息支持，与患者建立了良好的护患关系，帮助患者缓解了不良情绪，使患者能够积极配合治疗及护理。（二）存在不足1.术前健康教育不够全面：虽然术前对患者进行了穿刺相关知识的宣教，但对于术后可能出现的出血等并发症的具体表现及应对方法讲解不够详细，导致患者术后出现出血时未能及时识别并正确应对，增加了患者的焦虑情绪。2.疼痛评估与干预不够及时：术后在患者疼痛评分升高至6分时才给予止痛药物干预，对于疼痛的早期干预不够及时，可能导致患者在一段时